Anda di halaman 1dari 1

SURAT IJIN KELUARGA

Orang Tua / Wali / Suami / Istri

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat Lengkap : .......................................................................................
.......................................................................................

Selaku Orang Tua / Wali / Suami / Istri dari calon TKI (CTKI) yang tersebut di bawah ini :

Nama Calon TKI : .......................................................................................


NIK : .......................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Alamat Lengkap : .......................................................................................
.......................................................................................

Mengijinkan saya untuk bekerja di luar negeri dengan negara tujuan TAIWAN selama .............. tahun/
sesuai dengan kontrak kerja sebagai perawat orang sakit (caregiver) melalui PPTKIS
PT..........................................................

Adapun apabila terjadi musibah atas diri saya (karena kesalahan dari pihak pekerja) dalam bekerja di
Taiwan seperti :
 Meninggal karena bunuh diri
 Kabur dari tempat majikan

Maka kami dari pihak keluarga tidak akan menuntut kepada pihak sponsor PT. di Indonesia, Agency
dan Pihak majikan baik sekarang ataupun kelak dikemudian hari. Apabila saya batal dalam proses
pemberangkatan, maka kami selaku keluarga sanggup untuk mengganti semua kerugian yang telah
dikeluarkan oleh PPTKIS PT. yang tersebut di atas.

Demikianlah Surat ini saya buat dnegan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ................., ............................ 20.....


Kepala Desa / Lurah Yang memberi izin
Orang Tua / Wali / Suami / Istri

Materai
Rp. 10.000,-

( ............................................. ) (...................................................)

Anda mungkin juga menyukai