Selaku Orang Tua / Wali / Suami / Istri dari calon TKI (CTKI) yang tersebut di bawah ini :
Mengijinkan saya untuk bekerja di luar negeri dengan negara tujuan TAIWAN selama .............. tahun/
sesuai dengan kontrak kerja sebagai perawat orang sakit (caregiver) melalui PPTKIS
PT..........................................................
Adapun apabila terjadi musibah atas diri saya (karena kesalahan dari pihak pekerja) dalam bekerja di
Taiwan seperti :
Meninggal karena bunuh diri
Kabur dari tempat majikan
Maka kami dari pihak keluarga tidak akan menuntut kepada pihak sponsor PT. di Indonesia, Agency
dan Pihak majikan baik sekarang ataupun kelak dikemudian hari. Apabila saya batal dalam proses
pemberangkatan, maka kami selaku keluarga sanggup untuk mengganti semua kerugian yang telah
dikeluarkan oleh PPTKIS PT. yang tersebut di atas.
Demikianlah Surat ini saya buat dnegan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
Rp. 10.000,-
( ............................................. ) (...................................................)