TENTARA NASIONAL INDONESIA

_MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT_

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir :
..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Kewarganegaraan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................

Ayah kandung / Ibu kandung / Wali )* dari :

Nama : ..............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir :
..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Kewarganegaraan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk :

1. Mengikut seleksi menjadi Prajurit TNI.
2. Ditempatkan dimana saja di Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Selama Proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi
Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami,
panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun,
kapanpun dan dimanapun.
4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara sebesar 10 kali lipat apabila
atas kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari sebagian
atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan
menjadi Prajurit TNI.

Demikian suratperetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihk manapun.

Mengetahui : .................................................. )****

Lurah / Kepala Desa ........................... )** Saya yang bertanda tangan,

......................................................... )*** .................................................. )*****

)* Coret yang tidak perlu.)

)** Diisi nama Kelurahan / Desa
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat.
)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat ditanda tangani.
)***** Diisi nama lengkap orang tua/ wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu kandung jika
sudah
meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan / desa setempat, atau wali
dilengkapi dengan surat keterangan perawalian dari kelurahan / desa setempat).
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
_MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT_

......... Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alfabet dengan ballpoint tinta warna biru.