TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Orang Tua/Wali*) dari :

Nama : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI.

2. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia.

3. Selama proses penerimaan pendidikan pertama sampai dengan

pengangkatan menjadi Prajurit TNI,kami sanggup untuk tidak melakukan
intervensi baik terhadap anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara
pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun, dan dimanapun.

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas
kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari
pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui: ................,........................20....

Lurah/Kepala Desa Orang Tua/Wali

Materai
6000

....................................... .................................................

*) Coret yang tidak perlu.