TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

......................................20......
Kepada
Yth. KEPALA STAF TNI ADUP.
PANITIA PENERIMAAN
di
TEMPAT

Dengan hormat,
Berdasarkan ST Kasad Nomor ..................... tanggal ................... 20 .............
tentang Penerimaan (Perwira/Bintara/Tamtama) TNI AD
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................
Agama : ......................................Suku..............................
Pendidikan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................

Mengajukan permohonan untuk menjadi (Perwira/Bintara/Tamtama) TNI AD Melalui

pendidikan pertama

Selanjutnya Saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan

serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejuruan sesuai kebutuhan

Organisasi TNI AD.
2. Ditempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

(..................................)

*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................

Tempat, Tanggal lahir : .................................................................

Suku : .................................................................

Agama : .................................................................

Alamat : .................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup
tidak menikah selama mengikuti Pendidikan Pertama dan selama dua tahun setelah
selesai Pendidikan Pertama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Prajurit TNI AD.

........................., ....................20....
Mengetahui:
Orangtua/Wali*) Yang Menyatakan,

Materai
Rp.10.000

Mengetahui:

Kepala Desa/Lurah,

*)Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI)*

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Ayah Kandung/Ibu Kandung/Wali)* dari:

Nama : ...................................................................................

Tempat, Tanggal lahir : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Dengan ini kami menyetujui anak kami tersebut di atas untuk mengikuti seleksi menjadi
Prajurit TNI AD, selanjutnya menyetujui dia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan
menjadi Prajurit TNI AD, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi baik terhadap anak
kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama dalam bentuk apapun,
kapanpun dan di mana pun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan,
pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI AD, kami sanggup
membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh Negara menurut
hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui: ........................., .................... 20.....)****

Kepala Desa/Lurah................................... )** Saya Yang Bertanda Tangan,

Materai
Rp.10.000

(............................................................)*** (..............................................)*****

)* Coret yang tidak perlu;

)** Diisi nama Kelurahan/Desa;
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan cap pejabat Lurah/Kepala Desa setempat;
)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menandatangani, tanggal bulan tahun saat
ditandatangani; dan
)***** Diisi nama lengkap Orangtua/Wali yang menandatangani (Ayah Kandung atau Ibu
kandung jika Ayah sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari
Kelurahan/Desa setempat atau Wali dilengkapi dengan surat perwalian dari Kelurahan
/Desa setempat).
....... Diisi dengan tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alphabeth dengan balpoint
tinta warna biru.
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini,..............tanggal........……. bulan..............tahun dua ribu...................(20 )

di........................ , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...................................................................

Tempat, Tanggal lahir :...................................................................

Agama Kewarganegaraan :...................................................................

Alamat :...................................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu

dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum
pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung maupun setelah
pelaksanaan seleksi masuk sebagai Prajurit TNI AD;

2. Bahwa saya sanggup di tempatkan di mana saja dalam Wilayah Negara

KesatuanRepublik Indonesia; dan
3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah
dikeluarkan oleh Negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya
dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi Prajurit TNI AD.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi Prajurit TNI AD, apabila saya melanggar Surat
Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Mengetahui: Yang Menyatakan,

Orang tua/Wali,
Materai
Rp.10.000

....................................... ...........................................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah,

...........................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Kami adalah orang tua/wali dari : ........................................................................
Nama : ........................................................................
Nomor pendaftaran : ........................................................................
Alamat : ........................................................................

Kami adalah benar sebagai orang tua/wali kami yang mendaftar/

Mengikuti seleksi Calon Prajurit TNI AD di..............................., bersama ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa:

1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam

bentuk apapun kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat
diterima menjadi Prajurit TNI AD;

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap

dinyatakan tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika
pelanggaran tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP
sebagai berikut: Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi
tindak Pidana yang diatur dalam pasal 209 (1) dan (2) KUH Pidana
dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

................................... 20 ......

Yang Membuat Pernyataan

Orangtua/Wali

Materai
Rp.10.000

..................................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :....................................................................................

Tempat, Tanggal lahir :....................................................................................

Nomor Pendaftaran :....................................................................................

Alamat :....................................................................................

Tempat Pendaftaran :....................................................................................

Bahwa saya benar pendaftar seleksi Calon Prajurit TNI AD di..............................

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya tidak memanipulasi data Administrasi (Merubah dan memalsukan

dokumen yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data
lainnya) yang saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan Administrasi
Calon Prajurit TNI AD.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada

saat pendidikan/lulus sebagai Prajurit ditemukan/persyaratan Administrasi
yang tidak benar/tidak absah, saya siap menerima konsekuensi tidak
lulus seleksi/dikeluarkan dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Prajurit dan mengganti semua biaya yang telah
dikeluarkan oleh Negara selama proses seleksi/pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada
unsur paksaan piihak manapun

................................... 20 ......

Yang Menyatakan,
Materai
Rp.10.000

..........................................