…………………………, ………20..

SaTyaEyNanTgAbeRrtaAndNa

AtanSgaIOn, NAL
INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

…………………………………

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................…………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari:

Nama : ………………………………………………………..

Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi
menjadi Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit
TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia penerimaan
maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang
telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui: Lurah
/ Kepala Desa

Materai
Rp 10.000,-

…………………………………
 TENTARA NASIONAL
INDONESIA
MARKAS BESAR
ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . .) di ,

yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................
..
Tempat, tanggal lahir : ...........................................
....
Agama : ...........................................
....
Kewarganegaraan : .............................................
..
Alamat : ............................................
...

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam bentuk
apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat
pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan oleh negara
menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama
sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti seleksi
penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
. . .. . . . . . . , . . . . . . .
20. . . .
Mengetahui:
 Orang tua/Wali, Yang Menyatakan,
Materai 10.000

………………………. …………………………………………

.
Mengetahui: Kepala
.................
. . . .Desa/Lurah,
............. ...
...
………………………
……
TENTARA NASIONAL
INDONESIA
. . M. .A. R. K. .A.S.
.B.E.S. A. R. .
ANGKA.T.A.N
DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . (20 . . .) di ,

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................

Tempat, tgl lahir : ..........................................

Agama : ..........................................

Kewarganegaraan : ..........................................

Alamat : ..........................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut pasal 1
Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya dinyatakan tidak
lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada saat
mengikuti pendidikan.

Mengetahui: Demikian surat

. . .. . . . . . . , . . .
pernyataan ini saya buat
Orang tua/Wali dengan sebenar- . . . . 20. . . .
benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun Yang Menyatakan
serta
ditandatangani di atas
………………… materai cukup sebagai Materai

Mengetahui:
……… persyaratan mengikuti
seleksi penerimaan 10.000
Kepala menjadi prajurit TNI,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya
 Desa/Lurah
............. bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
.......
…………………
………………… ….
…………..

.............
.......

TENTARA NASIONAL
INDONESIA
MARKAS BESAR
ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Kami adalah orang tua/wali dari : ……………………………………………….

Nama : ……………………………………………….

No. Pendaftaran : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Kami adalah benar sebagai orang tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti seleksi calon
Prajurit TNI di Ajenrem ….. / ….., Ajendam...................................., bersama ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun
kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi
 Prajurit TNI .

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan tidak lulus
seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran tersebut diketemukan
pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
seperti tercantum dalam KUHP sbb. : Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi
tindak pidana yang diatur dalam pasal 209
(1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

……….., …………………20..

Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

…………………….

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
...........................................................................................
Tempat, tanggal lahir :
...........................................................................................
Nomor pendaftaran :
...........................................................................................
Alamat :
...........................................................................................
Tempat Pendaftaran :
...........................................................................................
Bahwa saya benar mendaftar seleksi calon Prajurit TNI di ........................................

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

 1. Bahwa saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan
dokumen yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya) yang saya
serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi calon Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus
sebagai prajurit ditemukan dokumentasi/persyaratan administrasi yang tidak benar/tidak
absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan dari pendidikan
pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan mengganti semua biaya yang
telah dikeluarkan oleh negara selama proses seleksi/pendidikan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

..........................,....................2
0....
Yang menyatakan
Mater
ai
10.000

..................................................

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

......................................
20......
Kepada
Yth. Kepala Staf
Angkatan Darat
u.p. Panitia Penerimaan di
Tempat
Dengan hormat,

Berdasarkan pengumuman Kaajendam

.................................Nomor…………………….
tanggal ................... 20 .............tentang Penerimaan (Perwira/Bintara/Tamtama) TNI AD Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk menjadi (Perwira/Bintara/Tamtama) TNI AD Melalui

pendidikan pertama

Selanjutnya Saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejuruan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

(..............................
....)

*) Coret yang tidak perlu