KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ANDRE BILLY SIAHAAN

2. Nomor Induk / NISN : 16567 /
3. Tempat Tanggal Lahir : Aek Kanopan, 09 Maret 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Kristen
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Kutilang Wonosari Lk. II
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SD Negeri No. 112279 Aek Kanopan
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : VII (Tujuh)
Pada tanggal : 17 Juli 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : LAMSAR SIAHAAN
b. Ibu : TONGGO SILAEN
13. Alamat Orang Tua : Jl. Kutilang Wonosari Lk. II
Nomor Telepon Rumah : 0
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : PNS
15. Nama Wali Peserta Didik : -
16. Alamat Wali Peserta Didik : -
Nomor Telepon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -

Aek Kanopan, 23 Desember 2017

Kepala Sekolah

Kotak ini dapat

di edit, digeser,
dihapus

Dra. NORLYN
NIP. 19640108 199412 2 001