KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MAN 2 KOTA PADANG PANJANG

JL. Pendidikan No. 1
Kecamatan Padang Panjang Barat, Kota Padang Panjang - Sumatera Barat

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : FADHILAH TASLIM

2. NIS : 131113740001210095
3. NISN : 0063071161
4. Tempat Tanggal Lahir : BUKITTINGGI, 11 Maret 2006
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke : 2
9. Alamat Peserta Didik : Jl. Ipuh Laweh Kelurahan Campago Ipuh Kecamatan
Mandiangin Koto Selayan Kota Bukittinggi
10. Nomor Telepon Rumah/HP : 081363909952
11. Sekolah Asal : Mtss Terpadu Guguak Randah
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :X
b. Pada tanggal : 12 Juli 2021
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : WIRMAN SALEH
b. Ibu : SULASTRI
14. Alamat Orang Tua : Jl. Ipuh Laweh Kelurahan Campago Ipuh Kecamatan
Mandiangin Koto Selayan Kota Bukittinggi
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta/Wirausaha
b. Ibu : Tidak Bekerja
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

Koto Baru, 12 Juli 2021

Kepala Madrasah

Foto
3x4

Agustamam, S.Ag
NIP. 197108172000031004

. _ FADHILAH TASLIM _ 0063071161 Halaman 1