KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MIS AN-NUR
Jl. Raya Mauk KM. 14 Ds. Gintung Kec. Sukadiri Kab. Tangerang Prov. Banten
Kecamatan Sukadiri, Kabupaten Tangerang - Banten

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : MUHAMMAD FAHRI

2. NIS 111236030231
3. NISN 0103496557
4. Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 02 Desember 2010
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke 4
9. Alamat Peserta Didik : Jln Raya Mauk, Kel. GINTUNG, Kec. SUKADIRI, BANTEN,
15530
10. Nomor Telepon Rumah/HP :
11. Sekolah Asal :
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas I
b. Pada tanggal :
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ASEP
b. Ibu : NENI
14. Alamat Orang Tua : Jln Raya Mauk, Kel. GINTUNG, Kec. SUKADIRI, BANTEN,
15530
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Tidak Bekerja
16. Nama Wali Siswa

: Pekerjaan Wali

:
Alamat Wali Siswa :

Sukadiri, 15 Juli 2019

Kepala Madrasah

Foto
3x4

HJ. MAEMUNAH, S.Pd.I

NIP. 196603181991032001
. _ MUHAMMAD FAHRI _ 0103496557 Halaman 1