Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MTSS PUTRA PUTRI LAMONGAN


JL. LAMONGREJO 58-60
Kecamatan Lamongan, Kabupaten Lamongan - Jawa Timur

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : BIMA ADITYA KAYLA PUTRA


2. NIS : 121235240001210048
3. NISN : 0092391508
4. Tempat Tanggal Lahir : LAMONGAN, 28 Juli 2009
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :0
9. Alamat Peserta Didik : BERINGIN I TUMENGGUNGAN
TUMENGGUNGAN LAMONGAN JAWA
TIMUR 62214
10. Nomor Telepon Rumah/HP :
11. Sekolah Asal : SDN BALUN 1
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :
b. Pada tanggal :
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : KARSUDITO
b. Ibu : SUTILAH
14. Alamat Orang Tua : BERINGIN I TUMENGGUNGAN
TUMENGGUNGAN LAMONGAN JAWA
TIMUR 62214
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta/Wirausaha
b. Ibu : Wiraswasta/Wirausaha
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

LAMONGAN,
Kepala Madrasah

Foto
3x4

MUSAROH,S.Pd
NIP.

. _ BIMA ADITYA KAYLA PUTRA _ 0092391508 Halaman 1

Anda mungkin juga menyukai