KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MTsN 2 KOTA BIMA

JL. GARUDA00
Kecamatan Mpunda, Kota Bima - Nusa Tenggara Barat

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : FAIZ MAISAN FEBRIANTI

2. NIS : 121152720002218906
3. NISN : 0094242069
4. Tempat Tanggal Lahir : KOTA BIMA, 13 Februari 2009
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :1
9. Alamat Peserta Didik : KUMBE KUMBE RASANAE TIMUR
NUSA TENGGARA BARAT 84151
10. Nomor Telepon Rumah/HP : 6282340771533
11. Sekolah Asal : SDN 7 KUMBE KOTA BIMA
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas : VII
b. Pada tanggal : 12 Juli 2021
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : AMIRUDIN
b. Ibu : ROHANI
14. Alamat Orang Tua : KUMBE KUMBE RASANAE TIMUR
NUSA TENGGARA BARAT 84151
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Pegawai Swasta
b. Ibu : Lainnya
16. Nama Wali Siswa : AMIRUDIN
Pekerjaan Wali : Pegawai Swasta
Alamat Wali Siswa : KUMBE RASANAE TIMUR NUSA
TENGGARA BARAT 84151

Kota Bima, 12 Juli 2021

Kepala Madrasah

Foto
3x4

Abdul Gani, S.Ag

NIP. 196909061999031004

. _ FAIZ MAISAN FEBRIANTI _ 0094242069 Halaman 1