KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MAS AT-TAQWA BERU

JL. SULTAN HASANUDIN
Kecamatan Alok Timur, Kabupaten Sikka - Nusa Tenggara Timur

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : DASMARINA

2. NIS 131253070001200056
3. NISN 3032398957
4. Tempat Tanggal Lahir : PEMANA, 18 April 2003
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke 0
9. Alamat Peserta Didik : Kota Uneng KOTA UNENG ALOK NUSA
TENGGARA TIMUR 86113
10. Nomor Telepon Rumah/HP 6282144405032
11. Sekolah Asal : SMA AL FURQAN
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas XI
b. Pada tanggal :
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ZABUR
b. Ibu : SUPIANA
14. Alamat Orang Tua : Kota Uneng KOTA UNENG ALOK NUSA
TENGGARA TIMUR 86113
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Pedagang
b. Ibu : Tidak Bekerja
16. Nama Wali Siswa : FITRIANI
Pekerjaan Wali : Lainnya
Alamat Wali Siswa : Kota Uneng KOTA UNENG ALOK NUSA
TENGGARA TIMUR 86113

MAUMERE,
Kepala Madrasah

Fot
o
3x4
DHARMAWATI,S.Pd.I
NIP. 2706370141089

. _ DASMARINA _ 3032398957 Halaman 1