PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
SMK NEGERI 1 SURADE
Jalan Raya Cipeundeuy No. 1 Surade Kab. Sukabumi Telepon : (0266) 6492119
email : smknsurade@ymail.com website: smknsurade.com
Kode Pos 43179

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nomor : 800/ /SMKN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : SANDI ERLAN RISMAYA, M.Pd.
2. NIP. : 198306222009011003
3. Tempat/Tgl lahir : Sukabumi, 22 Juni 1983
4. Jenis kelamin : Laki – laki
5. Agama : Islam
6. Status kepegawaian : PNS
7. Jabatan : Fungsional
8. Pangkat/golongan/ruang : Penata / III C
9. Pada instansi : SMK Negeri 1 Surade
10. Masa kerja golongan : 05 tahun 01 bulan TMT 13-11-2015
11. Masa kerja seluruhnya : 09 tahun 01 bulan TMT 29-01-2010
12. Alamat tempat tinggal : Perum Pesona Taman Situgunug Blok N No.4 RT 035 RW 003
Desa Sukasari Kecamatan Surade Kab. Sukabumi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp …………....... sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ……………... sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan / Keterangan
Urt tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
1. Siti Nurhayanti 02/08/1994 23/12/2018 Wiraswasta -
2. Adzikrya Agra 17/01/2010 - SD -
3. Khaira Nadhiva Hasyanah 26/10/2014 - PAUD -

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui : Surade, 25 Januari 2019

Kepala SMK Negeri 1 Surade Yang Menerangkan,

H. AWAN SUDIANTO, SP.,MP. SANDI ERLAN RISMAYA, M.Pd.

NIP. 196502271988031004 NIP 198306222009011003