SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

ALAMAT LENGKAP JL. SOEKARNO - HATTA NO 47, KOTA MUNGKID
INSTANSI INDUK PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAGELANG
BENDAHARAWAN GAJI UMI NARSIH

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MISBAKHUL MUNIR, A.Md
2. NIP : 19830616 201001 1 030
3. Pangkat Gol Ruang : Pengatur TK I, II/d
4. TMT golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2014
5. Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 12 Juni 1968
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam
8. Alamat Lengkap : Dsn. Sawahan RT 07 RW 02
: DESA Grabag KECAMATAN : Grabag
: KABUPATEN : Magelang
9. TMT Capeg : 1 Januari 2010
10.Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
11.Status Kepegawaian : Pegawai Aktif
12.Digaji menurut PP/SK : PP 30 Tahun 2015 Gaji Pokok : Rp 2.507.800
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 3.097.700
14.Jabatan Struk/ Fungs : Fungsional Tertentu
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16.SK Terahir yang dimiliki : SK KGB
17.Masa Kerja golongan : 16 Tahun 2 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 19 Tahun 10 Bulan

II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
Tgl
No. Nama Istri Tempat Lahir Tgl Lahir NIK/NIP Pekerjaan Istri Ke
Perkawinan

1 Fadlia Hayati Surakarta 1/31/1986 3/20/2008 I ( Pertama )

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Jenis Dpt/Tidak
NO Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir Status Anak Kawin
Dari Istri ke Kelamin Tunj
Ahmad Wildan
1 Muliawan Ngawi 24/01/2009 AK Pertama Laki- laki Dapat -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut dimuk
Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah say
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Magelang, 1 Desember 2

Kepala Puskesmas Grabag I
Kabupaten Magelang Pegawai yang bersangk

dr. Agung Subroto MISBAKHUL MUNIR, A.M

NIP. 19690801 200212 1 009 NIP. 19830616 201001 1
BAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

KECAMATAN : Grabag

Gaji Pokok : Rp 2.507.800

Penghasilan Per bulan

-
 Sekolah/ Puts
Bekerja
Kuliah Pengd

- Sekolah -

n ini tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut dimuka

engembalikan semua uang tunjangan yang telah saya

Magelang, 1 Desember 2016

Pegawai yang bersangkutan

MISBAKHUL MUNIR, A.Md

NIP. 19830616 201001 1 030
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

ALAMAT LENGKAP JL. SOEKARNO - HATTA NO 47, KOTA MUNGKID
INSTANSI INDUK PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAGELANG
BENDAHARAWAN GAJI UMI NARSIH

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : dr. Heriyono,Sp.OG
2. NIP : 19600327 198610 1 002
3. Pangkat Gol Ruang : Pembina , IV/b
4. TMT golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2012
5. Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 27 Maret 1960
6. Jenis Kelamin : Laki - laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam
8. Alamat Lengkap : Bumi Prayudan D.19 RT 007 RW 03
: DESA : Mertoyudan KECAMATAN : Merto
: KABUPATEN : Magelang
9. TMT Capeg : 1 Oktober 1986
10.Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH
11.Status Kepegawaian : PEGAWAI AKTIF
12.Digaji menurut PP/SK : PP 30 Tahun 2015 GAJI POKOK : Rp 3.45
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 3.360.200
14.Jabatan Struk/ Fungs : FUNGSIONAL
15.Jumlah Keluarga Tertanggung :
16.SK Terahir yang dimiliki : SK KGB
17.Masa Kerja golongan : 30 Tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 31 Tahun 1 Bulan

II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
Nama Tgl
No. Tempat Lahir Tgl Lahir NIK/NIP Pekerjaan Istri Ke
Istri/Suami Perkawinan
Ibu Rumah
1. Lestari Rahayu Magelang 12/16/1965 7/16/1990 Pertama
Tangga

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

NO Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir Status Anak Jenis Kelamin Dpt Tunj
Dari Istri ke
Amelia Tria
1 Hertika Banggai 5-Oct-99 AK Pertama Perempuan dapat
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut dim
Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah s
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Magelang, 10 Januari

Kepala Puskesmas Grabag I
Pegawai yang bersan

dr. AGUNG SUBROTO : dr. Heriyono,Sp.O

Pembina NIP: 1960327 198610
NIP. 19690801 200212 1 009
BAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

KECAMATAN : Mertoyudan

GAJI POKOK : Rp 3.455.300

Istri Ke Penghasilan Per bulan

Pertama

Sekolah/ Puts
Kawin Bekerja
Kuliah Pengd

- - Sekolah
an ini tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut dimuka
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya

Magelang, 10 Januari 2018

Pegawai yang bersangkutan

: dr. Heriyono,Sp.OG
NIP: 1960327 198610 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUAR

NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

ALAMAT LENGKAP JL. SOEKARNO - HATTA NO 47, KOTA MUNGKID
INSTANSI INDUK PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAGELANG
BENDAHARAWAN GAJI UMI NARSIH

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Tri Janah,Amd.Keb
2. N I P : 19680621 198803 2 006
3. Pangkat Gol Ruang : Penata Tingkat I / III d
4. TMT golongan ( Ruang ) : 01 Maret 2011
5. Tempat Tanggal Lahir : Magelang,21 Juni 1968
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam
8. Alamat Lengkap : Ponggol 2
: DESA : Grabag
: KABUPATEN : Magelang
9. TMT Capeg : 01-03- 1988
10.Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH
11.Status Kepegawaian : PEGAWAI AKTIF
12.Digaji menurut PP/SK : PP 30 Tahun 2015
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.778.400,00
14.Jabatan Struk/ Fungs : Fungsional
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16.SK Terahir yang dimiliki : SK PNS
17.Masa Kerja golongan : 24 Tahun 0
Masa kerja keseluruhan : 25 Tahun 9

II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
Nama
No. Tempat Lahir Tgl Lahir NIK/NIP Pekerjaan
Istri/Suami
Joko Wiraswast
Magelang 6/2/1969
Bambang.EB,SE a
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
NO Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir Status Anak Dari Istri
ke
Dewinta Putri
Magelang 26-Jul-06 AK 1
Sahbrina

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar/palsu, saya bersedia ditun
Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Puskesmas Grabag I
Kabupaten Magelang

Dr. AGUNG SUBROTO

Pembina
NIP: 19610801 200212 1 009
N TUNJANGAN KELUARGA

ABUPATEN MAGELANG
A NO 47, KOTA MUNGKID
H KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN : Grabag
Magelang

GAJI POKOK : Rp 4.035.800,00

Bulan
Bulan

Tgl
Suami Ke Penghasilan Per bulan
Perkawinan

6/2/2013 3 Rp.4.000.000,00
 Dpt Sekolah/ Puts
Jenis Kelamin Kawin Bekerja
Tunj Kuliah Pengd

Perempuan dapat Belum Belum Sekolah

nar/palsu, saya bersedia dituntut dimuka

an semua uang tunjangan yang telah saya

Magelang, 31 Desember 2018

Pegawai yang bersangkutan

Tri Janah,Amd.Keb

NIP: 19680621 198803 2 006

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

ALAMAT LENGKAP JL. SOEKARNO - HATTA NO 47, KOTA MUNGKID
INSTANSI INDUK PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAGELANG
BENDAHARAWAN GAJI UMI NARSIH

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Catharina Santy Nugroho, A.Md
2. NIP : 19870426 200903 2 006
3. Pangkat Gol Ruang : Penata Muda Tk I/III b
4. TMT golongan ( Ruang ) : 01 April 2019
5. Tempat Tanggal Lahir : Kulon Progo, 26 April 1987
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Katholik
8. Alamat Lengkap : Sriyasan RT 01 RW 15
: DESA : Wringin Putih KECAMATAN : Borobudur
: KAB : Magelang
9. TMT Capeg : 01 Maret 2009
10.Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH
11.Status Kepegawaian : PEGAWAI AKTIF
12.Digaji menurut PP/SK : PP 30 Tahun 2019 GAJI POKOK : Rp 3.043.600,00
13.Besarnya Penghasilan : Rp.3.728.300,00
14.Jabatan Struk/ Fungs : FUNGSIONAL
15.Jumlah Keluarga Tertanggung :2
16.SK Terahir yang dimiliki : SK KP
17.Masa Kerja golongan 8 9 Bulan
Masa kerja keseluruhan 10 6 Bulan

II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
Nama Tgl
No. Tempat Lahir Tgl Lahir NIK/NIP Pekerjaan Suami Ke
Istri/Suami Perkawinan

Gregorius Sri
1. Magelang 22/12/1986 Swasta 21/10/2012 Pertama
Brian

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

NO Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir Status Anak Dari Suami Jenis Kelamin Dpt Tunj Kawin
ke
Gishela
1 Neelam Ayu Magelang 30/11/2003 AK Pertama Perempuan dapat -
Kanaya
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar/palsu, saya bersedia ditun
Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah s
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar/palsu, saya bersedia ditun
Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah s
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Magelang, 31 Desember 2019

Kepala Puskesmas Grabag I
3 Pegawai yang bersangkut

dr. AGUNG SUBROTO Catharina Santy Nugroho, A

Pembina NIP: 19870426 200903 2 0
NIP. 19690801 200212 1 009
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

KECAMATAN : Borobudur

GAJI POKOK : Rp 3.043.600,00

Penghasilan Per bulan

Rp 2,000,000

Sekolah
Bekerja
/Kuliah

- Sekolah

apabila keterangan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut dimuka

an bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima
apabila keterangan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut dimuka
an bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima

Magelang, 31 Desember 2019

Pegawai yang bersangkutan

Catharina Santy Nugroho, A.Md

NIP: 19870426 200903 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
Sheet5 TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

ALAMAT LENGKAP JL. SOEKARNO - HATTA NO 47, KOTA MUNGKID
INSTANSI INDUK PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAGELANG
BENDAHARAWAN GAJI UMI NARSIH

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Catharina Santy Nugroho, A.Md
2. NIP : 19870426 200903 2 006
3. Pangkat Gol Ruang : Penata Muda Tk I/III b
4. TMT golongan ( Ruang ) : 01 April 2019
5. Tempat Tanggal Lahir : Kulon Progo, 26 April 1987
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Katholik
8. Alamat Lengkap : Sriyasan RT 01 RW 15
: DESA : Wringin Putih KECAMATAN : Borobudur
: KAB : Magelang
9. TMT Capeg : 01 Maret 2009
10.Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH
11.Status Kepegawaian : PEGAWAI AKTIF
12.Digaji menurut PP/SK : PP 30 Tahun 2019 GAJI POKOK : Rp 3.043.600,00
13.Besarnya Penghasilan : Rp.3.728.300,00
14.Jabatan Struk/ Fungs : FUNGSIONAL
15.Jumlah Keluarga Tertanggung :2
16.SK Terahir yang dimiliki : SK KP
17.Masa Kerja golongan 8 9 Bulan
Masa kerja keseluruhan 10 6 Bulan

II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
Nama
Tempat Tgl
No. Istri/Sua Tgl Lahir NIK/NIP Pekerjaan Suami Ke Penghasilan Per bulan
Lahir Perkawinan
mi
Gregorius
1. Magelang 22/12/1986 Swasta 21/10/2012 Pertama Rp 2,000,000
Sri Brian

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Sekolah
NO Nama Anak
Tempat Lahir Tgl Lahir Status Anak Dari Suami Jenis Kelamin Dpt Tunj Kawin Bekerja
ke /Kuliah
Gishela
Neelam
1 Ayu Magelang 30/11/2003 AK Pertama Perempuan dapat - - Sekolah
Kanaya
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Magelang, 31 Desember 2019

Kepala Puskesmas Grabag I
Page 17
 3 Pegawai yang bersangkutan

Sheet5
dr. AGUNG SUBROTO Catharina Santy Nugroho, A.Md
Pembina NIP: 19870426 200903 2 006
NIP. 19690801 200212 1 009

Page 18