Rekon Kp4 Puskesmas Biau

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln. R.M PUSADAN. KELURAHAN KALI, KECAMATAN BIAU. KABUPATEN BU
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Dan KB
BENDAHARA : HARTINI H DOTUTINGGI, AMKL
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : JASMA H.DJANAB
2 NIP : 19680702 198803 2 005
3 NPWP : 57.797.461.1-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Tingkat I III/d
5 T.M.T Golongan (Ruang) : 4/1/2009
6 Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu, 02 Juli 1968
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Kebangsaan : Indonesia
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kelurahan Leok II

Kecamatan : Kecamatan Biau
Kabupaten : Kabupaten Buol
No. Telp / HP : 0852 1402 4123
E-mail : jasmadjanab20@gmail.com
No. Rekening : 2010205025730
Pendidikan : Diploma III Keperawatan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 01 Maret 1968 Dan 01 Agustus 1989
11 Jenis Kepegawaian : PNS Aktif
12 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13 Gaji Menurut (PP/SK) : PP. Nomor : 15 Tahun 2019
a. Gaji Pokok : Rp. 4.370.900
b. Besar Penghasilan : Rp. 5.263.000
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Tingkat I III/d
17 a. Masa Kerja Golongan : 8 Tahun 10 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 42 Tahun 1 Bulan
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan
No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir NIP /
Lahir Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1 Nur Oktaviani A. Salim BUOL 08-10-2000 - Mahasiswa Anak
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (salah), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.
Mengetahui : Buol, 06 Juli 2021

KEPALA Yang Menerangkan
PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19680702 198803 2 005
ATAN BIAU. KABUPATEN BUOL
ar (salah), saya bersedia
mengembalikan semua
li 2021
B, A. Md. Kep
98803 2 005
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jalan.RM.PUSADAN.KELURAHAN KALI,KEC.BIAU.KAB.BUOL
DAFTAR PEGAWAI
m Nama Lengkap : dr. Muh. Prayogi Al-Syah
2 NIP : 19930415 202012 1 003
3 NPWP : 85.113.417.1-802.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tingkat I/IIIb
5 T.M.T Golongan (Ruang) : 01 Desember 2020
6 Tempat / Tanggal Lahir : Baraka, 15 April 1993
7 Jenis Kelamin : Laki-Laki
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kali
Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 085298237482
E-mail : prayogialsyah@gmail.com
No. Rekening : 2010205065783
Pendidikan : Profesi Dokter
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Desember 2020
11 Jenis Kepegawaian : CPNS Aktif
12 Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
a. Gaji Pokok : 2,150,800
b. Besar Penghasilan : 2,150,800
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Dokter Ahli Pertama
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 0
16 SK Terakhir yang dimiliki : IIIb
17 a. Masa Kerja Golongan : 0 tahun 0 bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : -
Tanggal Pekerjaan /
Lahir Perkawinan Sekolah
1 _ _ _ _ _
2

KEPALA
UPTD PUSKESMAS BIAU
Yang Menerangkan
JASMA H DJAMAD,Amd.Kep dr. MUH. PRAYOGI AL-SYAH

NIP. 19670702 1988 2 005 Nip.19930415 202012 1 003
A
.BIAU.KAB.BUOL
UDUK Dan KB
ah@gmail.com
Keterangan
(AK, AT, AA)

_
saya bersedia
alikan semua
6 Juli 2021
g Menerangkan
. PRAYOGI AL-SYAH
0415 202012 1 003
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : JL.R.M.PUSADAN ,KEL.KALI,KEC.BIAU,KAB.BUOL
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : drg.Dewi Sartika A.Suling
2 NIP : 19910719 201903 2 010
3 NPWP : 80.314.971.5.834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tkt I/IIIb
6 Tempat / Tanggal Lahir : Bunobogu , 19 Juli 1991
9 Alamat Lengkap :
Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : '08114583091
E-mail : dhecan@yahoo.com
No. Rekening : 2010205063495
Pendidikan : S1 Kedokteran Gigi
Agama : islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 01 Maret 2019 dan 18 Desember 2020
11 Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
12 Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
a. Gaji Pokok : Rp.2.773.200
b. Besar Penghasilan : Rp.3.170.700
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Dokter Gigi Ahli Pertama
15 Jumlah Keluarga Tertanggung :
16 SK Terakhir yang dimiliki : SK III/b
Tanggal
No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir Pekerjaan / NIP /
1
Buol, 06 Juli 2021
Mengetahui :
KEPALA UPTD PUSKESMAS BIAU Yang Menerangkan
JASMA H.DJANAB,A.Md.Kep drg. Dewi Sartika A. Suling

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP.19910719 201903 2 010
N
ANGAN KELUARGA
U,KAB.BUOL
PENDUDUK Dan KB
Keterangan
benar (salah), saya bersedia
dia mengembalikan semua
enerangkan
artika A. Suling
19 201903 2 010
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Seftiawan Rusly , SKM
2 NIP : 19910902 201502 1 001
3 NPWP : 72.368.807.3.834.000
6 Tempat / Tanggal Lahir : Palu , 2 September 1991
7 Jenis Kelamin : Laki-laki
9 Alamat Lengkap :
Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 0822 9374 4410
E-mail : wanzrauf@gmail.com
No. Rekening : 2010205042261
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Agama : islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Februari 2015 dan 1 April 2016
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Administrator Kesehatan Pertama
Tanggal
22 PNS / 19910719
1 drg. Dewi Sartika A. Suling Bunobogu 19 Juli 1991 September 201903 2 010 / S1
2018 KEDOKTERAN GIGI
Buol, 06 Juli 2021
Mengetahui :
JASMA H.DJANAB,A.Md.Kep Seftiawan Rusly , SKM

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19910902 201502 1 001
AN KELUARGA
U,KAB.BUOL
PENDUDUK Dan KB
Masyarakat
Keterangan
Isteri

enerangkan
n Rusly , SKM
02 201502 1 001
SURAT KETERANGAN
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Dan KB

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln.bATALIPU No: Kel. Leok II Kec. Biau Kabupaten Buol
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : ABD.RAHIM
2 NIP : 196712161988031003
3 NPWP :
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata TKT I/ III D
5 T.M.T Golongan (Ruang) : 01 April 20013
6 Tempat / Tanggal Lahir : Galumpang, 16 Desember 1967
7 Jenis Kelamin : Laki laki
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kampung Bugis

Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 082271563154
E-ma : rahimmasewa151@gmail.com
No. Rekening : 2010205023769
Pendidikan : D Iii Keperawatan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 24 Nopember 1988 / 01 Pebruari 1990
a. Gaji Pokok : Rp. 3.375.800,-
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Penyelia
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata TKT I / IIID
Tanggal
No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir
Lahir
1 Reza Andika / Anak Buol 12/4/1999
2 Andi Raziq / Anak Buol 5/16/2006
Mengetahui :
KEPALA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELURGA BERENCANA
KABUPATEN BUOL
MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes
NIP. 19690603 200112 1 002
N KELUARGA
NDUDUK Dan KB
au Kabupaten Buol
NDUDUK Dan KB
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan
NIP /
Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
AK
AK
nar (salah), saya bersedia
mengembalikan semua
Buol, 07 Juli 2021 2021
Yang Menerangkan
ABD.RAHIM
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : AISAH, S. Tr. Keb
2 NIP : 19660114 198912 2 001
3 NPWP : 89.727.901.4-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina IV/a
6 Tempat / Tanggal Lahir : Bulagidun, 14 Januari 1966
9 Alamat Lengkap :

No. Telp / HP : 085255970124
E-mail : aisahbasiro1969@gmail.com
No. Rekening : 2010205026486
Pendidikan : Diploma IV Kebidanan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Desember 1989 Dan 1 Desember 1991
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16 SK Terakhir yang dimiliki : Pembina IV/a
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan
1
2

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep AISAH, S. Tr. Keb

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19660114 198912 2 001
AN BIAU. KABUPATEN BUOL
(salah), saya bersedia
engembalikan semua
uli 2021
Tr. Keb
198912 2 001
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : NURHAIDA A. DOTUTINGGI, A. Md. Keb
2 NIP : 19681128 198911 2 002
3 NPWP : 16.434.983.9-843.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Tingkat 1 / IIId
6 Tempat / Tanggal Lahir : Buol, 28 November 1968
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kelurahan Kali

No. Telp / HP : 0822 9242 0955
E-mail : nurhaidahdotutinggi@gmail.com
No. Rekening : 2010205023733
Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 01 November 1989 Dan 01 November 1991
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Tingkat 1 / IIId
b. Masa Kerja Keseluruhan : 32 Tahun
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep NURHAIDA. A. DOTUTINGGI, A. Md. Keb

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19681128 198911 2 002
AMATAN BIAU. KABUPATEN BUOL
UDUK Dan KB
@gmail.com
uli 2021
UTINGGI, A. Md. Keb

198911 2 002
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Dewi Alexsandra, SKM
2 NIP : 19820420 200903 2 001
3 NPWP : 15.956.966.4-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Tkt I / III d
5 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 Oktober 2018
6 Tempat / Tanggal Lahir : Pantoloan, 28 April 1982
9 Alamat Lengkap : jl. Abdurrahman, kel Leok 1,kec Biau Kab. Buol
Kelurahan/Desa Leok 1
Kecamatan Biau
Kabupaten Buol
No. Telp / HP 082190210807
E-mail dewialexsandra41@gmail.com
No. Rekening 201-02.05.02334-3
Pendidikan Seraya Satu ( S1 )
Agama Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS 1 Maret 2009
: dan 1 Februari 2011
11 Jenis Kepegawaian : \
b. Besar Penghasilan :
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Tertentu
16 SK Terakhir yang dimiliki :
b. Masa Kerja Keseluruhan :
Pekerjaan /
Tanggal
19 Februari
1 Haeruddin Turungku Buol 6 Mei 1975
2005
Wiraswasta
2 April Aulia Putri Palu 4/23/2005 SMA
02 Desember
3 Siss Pricilia H. Turungku Buol MTSN
2008
Mengetahui : Buil, 6 Juli 2021

KEPALA
KABUPATEN BUOL Yang Menerangkan
MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes Dewi Alexsandra, SKM

NIP. 19690603 200112 1 002 NIP : 19820428 200903 2 001
LUARGA
N PENDUDUK Dan KB
c. Biau Kabupaten Buol
N PENDUDUK Dan KB
au Kab. Buol
Keterangan
(AK, AT, AA)
edia mengembalikan semua
l, 6 Juli 2021
g Menerangkan
lexsandra, SKM
20428 200903 2 001
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : FITRIANI, SKM
2 NIP : 19880504 201101 2 013
3 NPWP : 57.797.469.4-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata III/c
6 Tempat / Tanggal Lahir : Leok II, 04 Mei 1988
9 Alamat Lengkap :

No. Telp / HP : 0821 9020 0027
E-mail : skmfitriani@gmail.com
No. Rekening : 2010205021395
Pendidikan : S-1 AKK
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Januari 2011 Dan 01 Januari 2012
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Umum
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata III/c
Tanggal Keterangan
No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir Pekerjaan /
Lahir Perkawinan NIP / Sekolah (AK, AT, AA)

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep FITRIANI, SKM

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19880504 201101 2 013
AMATAN BIAU. KABUPATEN BUOL
DUK Dan KB
uli 2021
I, SKM
201101 2 013
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : IRMAYANTI, A. Md. Kep
2 NIP : 19820527 200604 2 021
3 NPWP : 68.816.684.2-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Tingkat 1 III/d
6 Tempat / Tanggal Lahir : Mamboro, 27 Mei 1982
9 Alamat Lengkap :

No. Telp / HP : 0812 6297 1941
E-mail : irmayanti2782@gmail.com
No. Rekening : 2010205023408
Pendidikan : D III Keperawatan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 April 2006 Dan 01 Mei 2007
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Tingkat 1 III/d
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep IRMAYANTI, A. Md. Kep

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19820527 200604 2 021
BIAU. KABUPATEN BUOL
lah), saya bersedia
gembalikan semua
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Jalaludin, AMK
2 NIP : 19850426 200903 1 001
3 NPWP : 16.383.185.2-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : PENATA /III C
5 T.M.T Golongan (Ruang) : 1-Apr-2021
6 Tempat / Tanggal Lahir : Lakea, 26 April 1985
7 Jenis Kelamin : Laki Laki
9 Alamat Lengkap :
RT 013 RW 003
Kelurahan/Desa Kali
Kecamatan Biau
Kabupaten Buol
No. Telp / HP 81355400781
E-mail jalall15042019@gmail.com
No. Rekening 2010205032253
Pendidikan D3 Keperawatan
Agama Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 01 Maret 2009 dan 01 Februari 2011
11 Jenis Kepegawaian : PNS AKTIF
a. Gaji Pokok : 3.272.200
b. Besar Penghasilan : 3.942.700
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16 SK Terakhir yang dimiliki : PENATA /III C
Tanggal
Lahir Perkawinan
1 Sri Devi Widiawati Lakea 09 Mei 1986 07 Januari 2012
2 Muhamad Hafiz Palu 03 Juni 2013

3 Iyas Buol 9 September 2019

KEPALA UPT PUSKEMAS BIAU
JASMA H.DJANAB A.MD.KEP JALALUDIN, AMK

NIP. 19680702 198803 2 005 Nip.19850426 200903 1 001
N
ANGAN KELUARGA
AN PENDUDUK Dan KB
ec. Biau Kabupaten Buol
AN PENDUDUK Dan KB
i
u
ol
355400781
all15042019@gmail.com
10205032253
Keperawatan
am
011
Keterangan
Pekerjaan / NIP / Sekolah (AK, AT, AA)
PNS/19860509 201001 2 007 /
D3
Istri
AK
AK
ni tidak benar (salah), saya bersedia

an bersedia mengembalikan semua
Buol, 06 Juli 2021

Yang Menerangkan
JALALUDIN, AMK
Nip.19850426 200903 1 001
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS BIAU

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : JALAN RM. PUSADAN, KEL. LEOK II, KEC. BIAU
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN PP DAN KB
BENDAHARA : HARTINI DOTUTINGGI, AMKL
DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : WIDYA NENSI, A.Md.Kep
2. NIP : 19850830 200903 2 001
3. NPWP : 577974652834000
4. Pangkat/Gol. Ruang : Penata/IIIc
5. T.M.T Gol. Ruang : 01 April 2021
6. Tempat Tanggal Lahir : Kel. Baru, 30 Agustus 1985
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Lingkungan Tanjung, RT.13/RW.04
Kelurahan/Desa : Buol
Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp/HP : 082291946681
E-Mail : widyanensi39@gmail.Com
Pendidikan : DIII Keperawatan
Agama : Islam
10. T.M.T CPNS dan PNS : 01-03-2009 / 01-02-2011
11. Jenis Kepegawaian : PNS Aktif
12. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
13. Gaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2019
14. a. Gaji Pokok : Rp 3,272,200
15. b. Besar Penghasilan : Rp 3,782,549
16. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
17. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
18. SK Terakhir Yang dimiliki : Penata/IIIc
19. a. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 01 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun
Tanggal
NO Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Tempat Lahir
Lahir Perkawinan
1.
2.
3.
Keternagan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terim
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Biau
JASMA H. DJANAB, A.Md.Kep

NIP. 19680702 198803 2 005
JANGAN KELUARGA
2291946681
dyanensi39@gmail.Com
I Keperawatan
Pekerjaan/NIP/
Keterangan
Sekolah/ Belum
(AK,AT,AA)
Sekolah
dak benar (palsu) saya bersedia dituntut dihadapan
emua penghasilan yang telah saya terima yang
Buol, 24 April 2021

Yang Membuat Keterangan
WIDYA NENSI, A.Md.Kep

NIP. 1980830 200903 2 001
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : SURYANINGSIH AR.TIMUMUN A.Md KEP
2 NIP : 19750901 200312 2 005
3 NPWP : 16. 383. 150.6-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tkt 1 / IIIb
6 Tempat / Tanggal Lahir : Tolitoli , 1 September 1975
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa Leok II
Kecamatan Biau
Kabupaten Buol
No. Telp / HP 081341385141
E-mail kawiwi01@gmail.com
No. Rekening 2010205023719
Pendidikan DIII Keperawatan
Agama Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 desember 2003 dan 1 agustus 2005
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata muda Tkt I / IIIb
Tanggal
Lahir Perkawinan
25 Desember
1 Ahmad Yani Hi.Mansyur Buol 1966
13 Juni 1988
23 November
2 Ayu Adiyaningsih Buol
1999
16 September
3 Wahyu Pradana Buol
2003

KEPALA
MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes SURYANINGSIH AR.TIMUMUN A.Md K

NIP. 19690603 200112 1 002 NIP. 19750901 200312 2 005
GAN KELUARGA
AN PENDUDUK Dan KB
AN PENDUDUK Dan KB
Pekerjaan / Keterangan
NIP / Sekolah (AK, AT, AA)
Wiraswasta Suami
ak benar (salah), saya bersedia
ersedia mengembalikan semua
Buol, 7 Juli 2021
Yang Menerangkan
NINGSIH AR.TIMUMUN A.Md KEP

NIP. 19750901 200312 2 005
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Dian Hestina,A.Md.Kep
2 NIP : 19881005 201001 2 004
3 NPWP : 57.797.497.5-834.000
6 Tempat / Tanggal Lahir : Ogotumubu,05 Oktober-1988
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kulango
Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 081354238256
E-mail : hestina1988@gmail.com
No. Rekening : 201-02.05.02358-7
Agama : islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 01 januari 2010 dan 01 januari 2012
Tanggal Pekerjaan /
No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir NIP / Keterangan
1 Munawir Leok 28-08-1984 23-05-2009 Polri Suami
2 Nugrah Arianda Pratama Buol 8/11/2009 Sekolah Anak

3 Nadheen Awalia Ramadhani Buol 14-07-2012 Sekolah Anak
Buol, 06 Juli 2021
Mengetahui :
JASMA H.DJANAB,A.Md.Kep Dian Hestina,A.Md.Kep

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19881005 201001 2 004
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jalan.RM.PUSADAN.KELURAHAN KALI,KEC.BIAU.KAB.BUOL
DAFTAR PEGAWAI
m Nama Lengkap : Siti Ahadiyah,Amd.Kep
2 NIP : 19850331 201001 2 007
3 NPWP : 57.797.496.7-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tingkat I/IIIb
6 Tempat / Tanggal Lahir : Bangkok,31 Maret 1985
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Leok 2
Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 085299669989
E-mail : Sitiahadiyah453@gmail.com
No. Rekening : 2010205023604
Agama : Islam
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat pelaksana lanjutan
16 SK Terakhir yang dimiliki : IIIb
Tanggal Pekerjaan /
1 Usman A.S Bantaeng 1/7/1985 3/13/2010 Polri
2 Aida Apriningsih Buol 4/22/2012 - Siswa
3 Adifa Oktavia Rohikma Buol 10/22/2018 - -
4 Muh Daffa Algibran Buol 6/20/2020 - -

KEPALA
UPTD PUSKESMAS BIAU
Yang Menerangkan
JASMA H DJAMAD,Amd.Kep SITI AHADIYAH,Amd.Kep

NIP. 19670702 1988 2 005 Nip.19850331 201001 2 007
A
.BIAU.KAB.BUOL
UDUK Dan KB
453@gmail.com
Keterangan
(AK, AT, AA)

saya bersedia
alikan semua
6 Juli 2021
g Menerangkan
ADIYAH,Amd.Kep
0331 201001 2 007
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : WAHYUNITASARI, A. Md. Keb
2 NIP : 19880220 201001 2 017
3 NPWP : 67.176.426.4-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Pengatur Tingkat I II/d
6 Tempat / Tanggal Lahir : Sangtandung, 20 Februari 1988
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kelurahan Kampung Bugis

No. Telp / HP : 0812 4377 2734
E-mail : fitrahfitrah@gmail.com
No. Rekening : 2010205023654
Pendidikan D III Kebidanan
Agama : Islam
a. Gaji Pokok : Rp. 2. 950.600
b. Besar Penghasilan : Rp. 3. 709.500
16 SK Terakhir yang dimiliki : Pengatur Tingkat I II/d
Tanggal
No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir Pekerjaan / Keterangan
1 Abd. Latif. A Masioea DESA BUGIS 27-08-1986 25-11-2012 HONORER Suami
2 Syachfitrah Arya Putra Negara BUOL 28-09-2008 - PELAJAR Anak
3 Ratu Faizah Humayrah BUOL 17-03-2016 - PELAJAR Anak

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep WAHYUNITASARI, A. Md. Keb

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19880220 201101 2 017
ATAN BIAU. KABUPATEN BUOL
mengembalikan semua
uli 2021
RI, A. Md. Keb

01101 2 017
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln. R.M PUSADAN. KELURAHAN KALI, KECAMATAN BIAU. KABUPATEN B
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : ESTI RETNANINGSI B. PASOLORAN, S. Kep. Ns
2 NIP : 19860801 201001 2 044
3 NPWP : 97.099.721.9.834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda III/a
6 Tempat / Tanggal Lahir : Paleleh, 01 Agustus 1986
9 Alamat Lengkap :

No. Telp / HP : 0852 4112 2219
E-mail : gadielspas@gmail.com
No. Rekening : 2010204015606
Pendidikan : S-1 NERS
Agama : Kristen
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Sanitarian Terampil
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda III/a
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan
1
2

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep ESTI RETNANINGSI, S. Kep. Ns

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19860801 201001 2 044
N BIAU. KABUPATEN BUOL
ah), saya bersedia
embalikan semua
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : NURATIRA, A.Md.Kep
2 NIP : 19841111 201001 2 010
3 NPWP : 16.383.117.5-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tingkat I (III/b)
5 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 Januari 2012
6 Tempat / Tanggal Lahir : Tolitoli, 11 November 1984
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kulango
Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 0822-9690-5957
E-mail : atiranur5@gmail.com
No. Rekening : 2010205026204
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : CPNS ( 1 Januari 2010) PNS ( 1 Januari 2012)
a. Gaji Pokok : Rp. 3.043.600,-
b. Besar Penghasilan : Rp. 3,709.500
14 Jabatan Struktural / Fungsional : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
b. Masa Kerja Keseluruhan : 11 tahun 6 Bulan
Tanggal Keterangan
Pekerjaan /
NIP /
1 Mustakim 21-06-1984 30-11-2010 wiraswasta suami
2 Moh. Alif Febriansyah 1/2/2011 AK
3 Ummu Husnatulmiftah 23-08-2014 AK
4 Mutmah Apriyanti 22-04-2016 AK

KEPALA
UPT PUSKESMAS BIAU Yang Menerangkan
JASMA H. DJANAB, A.Md.Kep NURATIRA, A.Md.Kep

NIP. 19680315 198912 2 001 Nip. 19841111 201001 2 010
DUK Dan KB
bupaten Buol
DUK Dan KB
alah), saya bersedia
ngembalikan semua
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : SRI YUNINGSIH, A.Mb.Keb
2 NIP : 19760604 200502 2 005
3 NPWP : 15.956.956.5-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tingkat I / III/b
6 Tempat / Tanggal Lahir : Tolitoli, 4 Juni 1976
9 Alamat Lengkap : Jln. Sultan Hasanuddin No. 27
Kelurahan/ : Kelurahan Leok 2

No. Telp / : 085240005346
E-mail
No. Rekeni : 2010205015657
Pendidikan : D-III Kebidanan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS 1 Februari:2005 Dan 1 Maret 2006
b. Besar Penghasilan :
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan
1
2
Mengetahui : Buol, 2021

KEPALA
MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes
NIP. 19690603 200112 1 002
upaten Buol
(AK, AT, AA)

ah), saya bersedia
embalikan semua
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : NUR RAHMY, S. Kep. Ns
2 NIP : 19890928201101 2 008
3 NPWP : 16.383.078.8-834.001
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda III/a
6 Tempat / Tanggal Lahir : Buol, 28 September 1989
9 Alamat Lengkap :

No. Telp / HP : 082228625826
E-mail : amycimut89@gmail.com
No. Rekening : 2010205023692
Pendidikan : S-1 Kepetawan Ners
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Januari 2011 dan 1 Januari 2013
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda III/a
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep NUR RAHMY, S. Kep. Ns

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19890928 201101 2 008
lah), saya bersedia
gembalikan semua
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln. R.M PUSADAN. KELURAHAN KALI, KECAMATAN BIAU. KABUPATEN BUO
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : SARTIKA S. ILADAT
2 NIP : 19740730 200502 2 0003
3 NPWP : 57.797.500.6-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tingkat I
6 Tempat / Tanggal Lahir : Lamadong, 30 Juli 1974
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kelurahan Kulango

No. Telp / HP : 0852 4226 1190
E-mail : sartikailadat2@gmail.com
No. Rekening : 2010205015361
Pendidikan : D I Kebidanan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Februari 2005 Dan 01 Maret 2006
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda Tingkat I
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep SARTIKA ILADAT

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19740730 2000502 2 003
N BIAU. KABUPATEN BUOL
salah), saya bersedia
ngembalikan semua
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : ALIMUDDIN, A.Md.Kep
2 NIP : 19850709 201001 1 008
3 NPWP : '89.961.307.9-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : PENATA MUDA Tkt I/III b
6 Tempat / Tanggal Lahir : Barru, 09 Juli 1985
7 Jenis Kelamin : Laki - laki
9 Alamat Lengkap :
RT 004 RW 002
Kelurahan/Desa Leok II
Kecamatan Biau
Kabupaten Buol
No. Telp / HP 081341546736
E-mail alimuddinaya@gmail.com
No. Rekening 2010205026864
Pendidikan D3 Keperawatan
Agama Islam
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Ahli Pertama
16 SK Terakhir yang dimiliki : PENATA MUDA Tkt I/III b
Tanggal
Lahir Perkawinan
1 Selvia, S.Kep Toli-Toli 26 Desember 1987 30 Oktober 2008
2 Nur Raya Sabrina Toli-Toli 14 maret 2009 -


JASMA H.DJANAB A.MD.KEP ALIMUDDIN, AMD.KEP

NIP. 19680702 198803 2 005 Nip.19860813 201001 2 010
ANGAN KELUARGA
N PENDUDUK Dan KB
. Biau Kabupaten Buol
N PENDUDUK Dan KB
II
41546736
uddinaya@gmail.com
205026864
eperawatan
m
12
Keterangan
PNS/198701182010012007 /
SI
Istri
- AK
dak benar (salah), saya bersedia
Buol, 06 Juli 2021

Yang Menerangkan
ALIMUDDIN, AMD.KEP
Nip.19860813 201001 2 010
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : SANDI S.Kep,Ns
2 NIP : 19860813 201001 2 010
3 NPWP : 16.429.664.2.834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : PENATA MUDA Tkt I/III b
5 T.M.T Golongan (Ruang) : 1-Apr-2020
6 Tempat / Tanggal Lahir : Lakuan,13 Agustus 1986
9 Alamat Lengkap : Jalan Soekarno-Hatta
RT 008 RW 003
Kelurahan/Desa Kulango
Kecamatan Biau
Kabupaten Buol
No. Telp / HP 0822-5523-1465
E-mail zizisandy1@buolkab.go.id
No. Rekening 201-02.05.02633-3
Pendidikan S1 Keperwatan Ners
Agama Islam
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Ahli Pertama
16 SK Terakhir yang dimiliki : PENATA MUDA Tkt I/III b
Tanggal
Lahir Perkawinan
1 Yusrianto MN.Hentu SH Toli-Toli 26 Desember 1988 12 Januari 2014
2 Duratul Jinan Syauqiah Buol 02 Oktober 2014

3 Dauika Dewanti Ayunindiya Kediri 02 Mei 2017

JASMA H.DJANAB A.MD.KEP SANDI S.KEP,NS

NIP. 19680702 198803 2 005 Nip.19860813 201001 2 010
ANGAN KELUARGA
N PENDUDUK Dan KB
. Biau Kabupaten Buol
N PENDUDUK Dan KB
ngo
-5523-1465
ndy1@buolkab.go.id
02.05.02633-3
eperwatan Ners
m
12
Keterangan
PNS/198812262019031009 /
SI
Suami
AK
AK
dak benar (salah), saya bersedia

Buol, 06 Juli 2021

Yang Menerangkan
SANDI S.KEP,NS
Nip.19860813 201001 2 010
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : MIDIAWATI M. Loleh, A. Md. Keb
2 NIP : 19790701 200502 2 004
3 NPWP : 57.797.503.0-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
6 Tempat / Tanggal Lahir : Toli-Toli, 01 Juli 1979
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kelurahan Leok I

No. Telp / HP : 0822 9385 3616
E-mail : mimiloleh23@gmail.com
No. Rekening : 2010205023666
Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Agama : Islam
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda Tingkat 1 / IIIb
Tanggal Keterangan
1 ARDY DINATA KARAMBUA 10-05-1985 09-05-2009 Wiraswasta SUAMI
2 DHINI FADIA ANANDA BUOL 11-07-2003 - Pelajar ANAK
3 MOH. RIFKY SYAHPUTRA BUOL 19-02-2010 - Pelajar ANAK

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep MIDIAWATI. M. LOLEH, A. Md. Keb

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19790701 200502 2 004
MATAN BIAU. KABUPATEN BUOL
UK Dan KB
mengembalikan semua
uli 2021
LEH, A. Md. Keb

200502 2 004
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Eni Damayanti,A.Md.Kep
2 NIP : 19870215 201001 2 008
3 NPWP : 57.797.495.9.834.000
6 Tempat / Tanggal Lahir : Mayajaya,15 februari 1987
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kampung Bugis

Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 0822 9329 7084
E-mail : enidamayanti998@gmail.com
No. Rekening : 2010205023628
Agama : islam
Tanggal Pekerjaan /
1 Irwan M.Timumun,SE Lonu 19-12-1983 16-07-2009 Wiraswasta Suami
2 Friskan Aditya Prayoga Buol 21-10-2009 SMP
3 Mohammad Yogi Enirwan Buol 5/9/2014 SD
Buol, 06 Juli 2021
Mengetahui :
JASMA H.DJANAB,A.Md.Kep ENI DEAMAYANTI,A.Md.Kep

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19870215 201001 2 008
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Hidayanti Marzuki,A.Md.Kep
2 NIP : 19880729 201001 2 007
3 NPWP : 16.442.815.3-834.000
6 Tempat / Tanggal Lahir : Paleleh,29 juli 1988
9 Alamat Lengkap :

Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 0823 4647 1818
E-mail : hidayantimarzuki29@gmail.com
No. Rekening : 2010205047045
Agama : islam
Tanggal Pekerjaan /
1 Amirudin ,S.IP Leok 9/2/1989 28-04-2014 Honorer Suami
2 Qaisyara Thufailah,A.Matoka Buol 18-01-2015 SD Anak
3 Nasyauqi Azzahra,A.Matoka Buol 12/5/2017 Anak
Buol, 06 Juli 2021
Mengetahui :
JASMA H.DJANAB,A.Md.Kep HIDAYANTI MARZUKI,A.Md.Kep

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19880729 201001 2 007
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : SUDARLIN A,MD.KEP
2 NIP : 19840915201001 1 006
3 NPWP : 79.090.056.7-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda TKT I III/b
6 Tempat / Tanggal Lahir : ToliToli, 15 September 1984
9 Alamat Lengkap : Jl.Abd.Rahman
RT 001/ RW 001
No. Telp / HP : 085343839160
E-mail : SudarlinJo@gmail.com
No. Rekening : 2010205031027
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Januari 2011 dan 1 Januari 2013
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda TKT I III/b
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan
1 Mulyani M.Korompot Leok II 05-11-1987 15-01-2011 Honorer Istri
2 Moh.Fakfry Leok II 08-11-2012 - Sekolah AK
3 Mohammad Hanif Leok II 03-06-2019 - - AK

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep SUDARLIN, A.Md.Kep

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19840915201001 1 006
AN BIAU. KABUPATEN BUOL
ngembalikan semua
i 2021
A.Md.Kep
1001 1 006
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Nani Yuliani Amd.Kep
2 NIP : 19791208 200212 2 006
3 NPWP : 16.434.863.3.834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata III/ c
6 Tempat / Tanggal Lahir : Bunobogu, 8-12-1979
9 Alamat Lengkap :

No. Telp / HP : 082393415169
E-mail :Yulianilakea@gmail.com
No. Rekening : 2010205026357
Pendidikan D III Keperawatan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Desember 2002 Dan 01 Februari 2004
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata III/c
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan
1 Arianto M. Alpiah Toli-toli 17-09-1981 1/3/2005 Wiraswasta Suami
2 Dimas Erlangga Alpiah BUOL 29-10-2005 - Pelajar Anak
3 Moh Ibnu Raihan BUOL 12/5/2007 - Pelajar Anak

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep NANI YULIANI A. Md. Kep

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19791208 200212 2 006
alah), saya bersedia
gembalikan semua
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln.Batalipu No: Kel. Leok II Kec. Biau Kabupaten Buol
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Saprudin G. Saining, S. Sos
2 NIP : 19761102 199703 1 005
3 NPWP : 48.605.007.3834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Tingkat I / III.d
5 T.M.T Golongan (Ruang) : Wednesday, April 1, 2020
6 Tempat / Tanggal Lahir : Taningula / 02 November 1976
7 Jenis Kelamin : Laki - laki
9 Alamat Lengkap : Jalan Bukit Sanzibar
RT 017 / RW 004
Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 082195787283
E-mail : saprudinsaining68@buolkab.go.id
No. Rekening : 2010205030932
Pendidikan : S1/Sarjana
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 01 Maret 1997 dan 01 Maret 1998
a. Gaji Pokok : Rp. 3. 861. 000
b. Besar Penghasilan : Rp.
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Penyelia
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Tingkat I / III.d
Tanggal
Lahir Perkawinan
1
2
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (salah),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.
Mengetahui : Buol,
KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELURGA BERENCANA KABUPATEN BUOL Yang Menerangkan
MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes Saprudin G. Saining

NIP. 19690603 200112 1 002 NIP. 19761102 199703 1
ANGAN KELUARGA
ENDUDUK Dan KB
u Kabupaten Buol
ENDUDUK Dan KB
082195787283
aprudinsaining68@buolkab.go.id
2010205030932
Keterangan
benar (salah),
Buol,
Yang Menerangkan
Saprudin G. Saining
NIP. 19761102 199703 1 005
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln. R.M PUSADAN. KEL. KALI, KEC. BIAU. KAB. BUOL
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : SUHARTI, A. Md. Keb
2 NIP : 19890725 201705 2 003
3 NPWP : 73.071.326.0.834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Pengatur Tingkat I II/d
6 Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 25 Juli 1989
9 Alamat Lengkap :

No. Telp / HP : 082384349876
E-mail : suhartiamdkep0@gmail.com
No. Rekening : 2010201067604
Pendidikan D III Kebidanan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 01 Mei 2017 Dan 01 Juni 2018
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Terampil / Pelaksana
16 SK Terakhir yang dimiliki : Pengatur Tingkat I II/d
Tanggal Keterangan
1 Musmuliadin, Sp BANTA 21-03-1986 17-07-2016 Wiraswasta Suami
2 Algi Rahmat BIMA 30-05-2018 - - Anak
3 Aishwa Nafisah Putri BUOL 25-08-2020 - - Anak

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep SUHARTI, A. Md. Keb

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19890725 201705 2 003
saya bersedia
alikan semua
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : SITI BADRIA,S.ST.Keb
2 NIP : 19830316 200502 2 002
3 NPWP : 68.113.802.0-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata / IIIc
6 Tempat / Tanggal Lahir : Leok II,16 maret 1983
9 Alamat Lengkap :

No. Telp / HP : 0813 4328 5075
E-mail : Badriasiti2458@gmail.com
No. Rekening : 2010205032101
Pendidikan : Diploma IV Kebidanan Klinik
Agama : Islam
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Bidan Ahli Muda
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata / IIIc
Tanggal Keterangan
1 Achirudin Y.Umar Lamadong 11-10-1978 02-04-2006 PNS SUAMI
2 Qeysia Regina Maharani Palu 07-12-2007 - Pelajar ANAK

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep SITI BADRIA,S.ST.Keb

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19830316 2005 02 2 002
UK Dan KB
mengembalikan semua
uli 2021
A,S.ST.Keb
005 02 2 002
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : YUDHISTIRA A.Md
2 NIP : 199603192019031008
3 NPWP : 914272620834000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Pengatur / IIc
5 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 Maret 2019
6 Tempat / Tanggal Lahir : Lamadong 19 Matet 1996
7 Jenis Kelamin : Laki-laki
9 Alamat Lengkap : Kel. Kulango
Kelurahan/Desa :Kel.Kulango
Kecamatan :Biau
Kabupaten :Buol
No. Telp / HP :085256086582
E-mail :yudhistiraandas@gmail.com
No. Rekening :2010205063252
Pendidikan :DIII Keperawatan Gigi
Agama :Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 maret 2019 dan 1 Maret 2020
14 Jabatan Struktural / Fungsional : fungsional Umum
16 SK Terakhir yang dimiliki : Pengatur II c
Tanggal
Lahir Perkawinan
1 Chindi Adistina,A.Md.Keb Kulango 19-08-1996 17-03-2021
2
Mengetahui :
KEPALA BUOL
KABUPATEN BUOL Yang Menera
JASMA H. DJANAB,A.Md.Kep YUDHISTIRA,A.Md

NIP. 196807021988032005 NIP.19960319201903
KELUARGA
UDUK Dan KB
Kabupaten Buol
UDUK Dan KB
andas@gmail.com
rawatan Gigi
Pekerjaan / NIP / Keterangan

Sekolah (AK, AT, AA)
Honorer Istri
ngembalikan semua
2021
Yang Menerangkan
YUDHISTIRA,A.Md.KG
NIP.199603192019031008
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln. R.M PUSADAN. KELURAHAN KALI, KECAMATAN BIAU. KABUPATEN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : RIDHO IBRAHIM, A. Md. Kes
2 NIP : 19940416 201903 1 006
3 NPWP : 90.044.061.1-834.000
6 Tempat / Tanggal Lahir : Toli-Toli, 16 April 1994
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kelurahan Kali.

No. Telp / HP : 082248975405
E-mail : Ridhoibrahim1994@gmail.com
No. Rekening : 2010205063215
Pendidikan : Diploma III Kesehatan Lingkungan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Maret 2019 Dan 1 Maret 2020
a. Gaji Pokok : Rp. 2.301. 800
16 SK Terakhir yang dimiliki : Pengatur / IIc
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan
1
2

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep RIDHO IBRAHIM, A. Md. Kes

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19940416 201903 1 006
CAMATAN BIAU. KABUPATEN BUOL
DUDUK Dan KB
gmail.com
an Lingkungan
nar (salah), saya bersedia
a mengembalikan semua
Juli 2021
IM, A. Md. Kes

201903 1 006
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Selpi A. Umar, A.Md.Gz
2 NIP : 19940313 201903 2 038
3 NPWP : 82.306.304.5-834.000
6 Tempat / Tanggal Lahir : Lamadong, 13 Maret 1994
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Desa Lamadong I

Kecamatan : Kecamatan Momunu
No. Telp / HP : 081267278037
E-mail : selpiumar@gmail.com
No. Rekening : 2010205063204
Pendidikan : Diploma III Gizi
Agama : Islam
16 SK Terakhir yang dimiliki : Pengatur / IIc
Tanggal Pekerjaan /
NIP / Sekolah
Lahir Perkawinan
1 Ardin A. Masur, S.Sos Kodolagon 08 - 11 - 1992 07 - 11 - 2017 Honorer
2 Adipta Adyatama Ardin Buol 31 - 03 - 2018
3 Chesa Andara Ardin Buol 21 - 03 - 2021
Mengetahui : Buol, Juli 2021

KEPALA
MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes Selpi A. Umar, A.Md.Gz

NIP. 19690603 200112 1 002 NIP. 19940313 201903 2 038
UARGA
DUDUK Dan KB
Kabupaten Buol
DUDUK Dan KB
Keterangan
(AK, AT, AA)

Suami
Anak
Anak
r (salah), saya bersedia

mengembalikan semua
l, Juli 2021
Menerangkan
Umar, A.Md.Gz
313 201903 2 038
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Sulastri, SKM
2 NIP : 19850831 201903 2 002
3 NPWP : 66.041.425.1-831.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda (III/a)
6 Tempat / Tanggal Lahir : Tolitoli, 31 Agustus 1985
9 Alamat Lengkap : Jl.Trans Sulawesi
Kelurahan/Desa : Busak 1
Kecamatan : Karamat
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 0855241079564
E-mail : arhiasty@gmail.com
No. Rekening : 2010205063226
Pendidikan : S 1 Kesehatan Masyrakat
Agama : Islam
11 Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12 Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
a. Gaji Pokok : \ Rp.2.660.700
14 Jabatan Struktural / Fungsional : Penyuluh Kesehatan Masyrakat Ahli Pertama
16 SK Terakhir yang dimiliki : No : 821.13/208.P/BKPSDM/BB/2020
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan
1
2

KEPALA
MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes Sulastri, SKM

NIP. 19690603 200112 1 002 NIP 19850831 201903 2 002
UDUK Dan KB
Kabupaten Buol
UDUK Dan KB
(AK, AT, AA)

engembalikan semua
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln. R.M PUSADAN. KEL. KALI, KEC. BIAU. KAB. BUOL
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : NURAINI, A. Md. Ak
2 NIP : 19931006 201903 2 016
3 NPWP : 91.427.333.9-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Pengatur II/c
6 Tempat / Tanggal Lahir : Nipa, 06 Oktober 1993
9 Alamat Lengkap :

No. Telp / HP : 085395610928
E-mail : nurainihime@gmail.com
No. Rekening : 2010205063241
Pendidikan : Diploma III Analis Kesehatan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Maret 2019 Dan 01 Maret 2020
b. Besar Penghasilan : Rp. 2,626,800
16 SK Terakhir yang dimiliki : Pengatur II/c
Tanggal Pekerjaan / Keterangan

1
2
3

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep NURAINI, A.Md.AK

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19931006 201903 2 016
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Nurawalia, SKM
2 NIP : 19890315 201903 2 008
3 NPWP : 91. 422. 588.3-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda / IIIa
6 Tempat / Tanggal Lahir : Lakea II, 15 Maret 1989
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa Kali
Kecamatan Biau
Kabupaten Buol
No. Telp / HP 82264857166
E-mail nurawalia015@gmail.com
No. Rekening 2010205063156
Pendidikan S1 Kesmas
Agama Islam
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata muda / IIIa
Tanggal
Lahir Perkawinan
1 Mukhlis, S.Sos Buol 29 Juli 1991 7 Mei 2016
2 Muh Yusuf Saifullah Buol 05/09/2017
3 Batsnah Labiqa Raisya Buol 23-Nov-19

KEPALA
MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes Nurawalia, SKM

NIP. 19690603 200112 1 002 NIP. 19890315 201903 2 008
GAN KELUARGA
AN PENDUDUK Dan KB
AN PENDUDUK Dan KB
5@gmail.com
Pekerjaan / Keterangan
NIP / Sekolah (AK, AT, AA)
Petani
ak benar (salah), saya bersedia
Buol, 7 Juli 2021
Yang Menerangkan
Nurawalia, SKM
NIP. 19890315 201903 2 008
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jl. R. M. Pusadan Kelurahan Leok II Kecamatan Biau
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : DEWI SARTIKA, A.Md, Kep
2 NIP : 19830107 201101 2 010
3 NPWP : 97.099.682.3-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : PENATA MUDA / IIIa
6 Tempat / Tanggal Lahir : PALU, 01 JANUARI 1983
7 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8 Kebangsaan : INDONESIA
9 Alamat Lengkap : JLN. USMAN BINOL
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten
No. Telp / HP
E-mail
No. Rekening
Pendidikan
Agama
10 T.M.T CPNS dan PNS : 01 JANUARI 2011 Dan 01 JANUARI 2012
14 Jabatan Struktural / Fungsional : FUNGSIONAL
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16 SK Terakhir yang dimiliki : PENATA MUDA / IIIa
17 a. Masa Kerja Golongan : 08 TAHUN 03 BULAN
Tanggal
Lahir
1 HASMAR POMPENGAN 11/2/1980
2 SITI FARAHDILLAH JAZIAH PALU 2/5/2007
3 MUHAMMAD RIZKI ALMUBARAK PALU 3/5/2009
Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS BIAU
Jasma H. Djanab, A.Md, Kep

NIP.
N
ANGAN KELUARGA
matan Biau
DUDUK Dan KB
: LEOK 1
: BIAU
: BUOL
: 0822-9377-7899
: dewinuni.palu@gmail.com
: 211-0205003232
: DIII KEPERAWATAN
: ISLAM
Tanggal Keterangan
Pekerjaan / NIP /
Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
7/9/2006 WIRASWASTA
SEKOLAH
SEKOLAH
k benar (salah), saya bersedia
sedia mengembalikan semua
Buol, 2021
Yang Menerangkan
Dewi Sartika, A.Md, Kep

NIP. 19830107 201101 2 010
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : ERNIATY, A.Md.Kep
2 NIP : 19860626 201903 2 013
3 NPWP : 91.428.165.4-834.000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Pengatur (II/c)
6 Tempat / Tanggal Lahir : Tolitoli, 26 Juni 1986
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Leok II
Kecamatan : Biau
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 0822-9697-4740
E-mail : ernifirly86@gmail.com
No. Rekening : 2010205063020
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : CPNS ( 1 Maret 2019) PNS ( 1 Maret 2020)
a. Gaji Pokok : Rp. 2.301.800,-
14 Jabatan Struktural / Fungsional : PERAWAT TERAMPIL
Tanggal Keterangan
Pekerjaan /
NIP /
1
2

KEPALA
UPT PUSKESMAS BIAU Yang Menerangkan
JASMA H.DJANAB, A.Md.Kep ERNIATY, A.Md.Kep

NIP. 19680315 198912 2 001 Nip. 19860626 201903 2 013
UDUK Dan KB
Kabupaten Buol
UDUK Dan KB
engembalikan semua
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Sri Jayanti A. Md Kep
2 NIP : 19901115 202012 2 012
3 NPWP : 41.272.330.6-834-000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Pengatur / II. c
5 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 Desember 2020
6 Tempat / Tanggal Lahir : Bulagidun, 15 November 1990
9 Alamat Lengkap : Bunobogu
Kelurahan/Desa : Bunobogu
Kecamatan : Bunobogu
Kabupaten : Buol
No. Telp / HP : 082293738545
E-mail : yanti.gafur90@gmail.com
No. Rekening : 20102050657
Pendidikan : D. III Keperawatan
Agama : Islam
10 T.M.T CPNS dan PNS : 1 Desember 2020
11 Jenis Kepegawaian : CPNS Aktif
12 Status Kepegawaian : CPNS DAERAH
b. Besar Penghasilan : -
16 SK Terakhir yang dimiliki : Pengatur / II. c
Tanggal
Lahir Perkawinan
1
2

KEPALA
MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes Sri Jayanti A.Md, Kep

NIP. 19690603 200112 1 002 Nip. 19901115 202012 2 012
ELUARGA
NDUDUK Dan KB
u Kabupaten Buol
NDUDUK Dan KB
@gmail.com
Pekerjaan /
NIP / Keterangan
Sekolah (AK, AT, AA)
mengembalikan semua
2021
Yang Menerangkan
i Jayanti A.Md, Kep

19901115 202012 2 012
SURAT KETERANGAN

ALAMAT INSTANSI LENGKAP : Jln. R. M. Pusadan Kelurahan Leok II Kecamatan Biau
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : MIKKE, AMG
2 NIP : 19870621 201101 2 019
3 NPWP : 16.383.143.1-834.00
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : PENATA MUDA / IIIa
5 T.M.T Golongan (Ruang) : 01 OKTOBER 2014
6 Tempat / Tanggal Lahir : BUNOBOGU,21 JUNI 1987
7 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8 Kebangsaan : INDONESIA
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : BUNOBOGU
Kecamatan : BUNOBOGU
Kabupaten : BUOL
No. Telp / HP : 0822-9642-5431
E-mail : mikke.dokliwan87@gmail.com
No. Rekening : 2010205000042
Pendidikan : DII GIZI
Agama : ISLAM
10 T.M.T CPNS dan PNS : 01 JANUARI 2011 Dan 01 JANUARI 2012
14 Jabatan Struktural / Fungsional : FUNGSIONAL
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ORANG
16 SK Terakhir yang dimiliki : PENATA MUDA / IIIa
17 a. Masa Kerja Golongan : 07 TAHUN 0 BULAN
Tanggal
1 EKO ARYAPUTRA MALANG 21 OKTO 1987 12 JULI 2012 WIRASWASTA
2 SAWALIA NURUL RABANI BUOL 17 OKTO 2007 SEKOLAH
3

KEPALA UPT PUSKESMAS BIAU Yang Menerangkan
JASMA H. DJANAB, A.Md, Kep MIKKE, AMG

NIP. NIP.19870621 201101 2 019
UARGA
2-9642-5431
e.dokliwan87@gmail.com
0205000042
Keterangan
(AK, AT, AA)
mengembalikan semua
2021
Menerangkan
KKE, AMG
621 201101 2 019
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Theresia Ndjolu, A.Md.Kep
2 NIP : 19830723 200604 2 019
3 NPWP : 671 787 430 834 000
4 Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Tingkat 1 / IIId
6 Tempat / Tanggal Lahir : Leok, 23 Juli 1983
9 Alamat Lengkap :
Kelurahan/Desa : Kelurahan Leok 1

No. Telp / HP : 0822 7122 9811
E-mail : Theresiandjolu@gmail.com
No. Rekening :
Pendidikan : Diploma III Keperawatan
Agama : Kristen Protestan
10 T.M.T CPNS dan PNS : 01 April 2006 Dan Oktober 2008
a. Gaji Pokok : Rp. 3.518100
16 SK Terakhir yang dimiliki : Penata Tingkat 1 / IIId
Pekerjaan /
Tanggal Keterangan
PNS/
198011092
1 Roy Manropi. S.ip Leok 9/11/1980 28 Juni 2008 Suami
006041008
/SI
2 Gysell Verinzy Manropi Leok 17/5/2009 SMP AK
3 Keandre Janell Gregrory Manropi Leok 26/06/2013 SD AK
4 Clovisto Abercio Manropi Leok 15/01/2018 AK

PUSKESMAS UPTD BIAU
KABUPATEN BUOL
JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep Theresia Ndjolu, A.Md.Kep

NIP. 19680702 198803 2 005 NIP. 19681128 198911 2 002
DUK Dan KB
enar (salah), saya bersedia
ia mengembalikan semua
uli 2021
198911 2 002

Rekon Kp4 Puskesmas Biau

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekon Kp4 Puskesmas Biau

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

Kelurahan/Desa : Kelurahan Leok II

Mengetahui : Buol, 06 Juli 2021

JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

Mengetahui : Buol, 06 Juli 2021

JASMA H DJAMAD,Amd.Kep dr. MUH. PRAYOGI AL-SYAH

(AK, AT, AA)

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

Buol, 06 Juli 2021

JASMA H.DJANAB,A.Md.Kep drg. Dewi Sartika A. Suling

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

Buol, 06 Juli 2021

JASMA H.DJANAB,A.Md.Kep Seftiawan Rusly , SKM

benar (salah), saya bersedia

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Dan KB

Kelurahan/Desa : Kampung Bugis

Buol, 07 Juli 2021 2021

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

Kelurahan/Desa : Kelurahan Leok II

Mengetahui : Buol, 06 Juli 2021

JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep AISAH, S. Tr. Keb

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

Kelurahan/Desa : Kelurahan Kali

Mengetahui : Buol, 06 Juli 2021

JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep NURHAIDA. A. DOTUTINGGI, A. Md. Keb

UTINGGI, A. Md. Keb

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Dan KB

Mengetahui : Buil, 6 Juli 2021

MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes Dewi Alexsandra, SKM

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

Kelurahan/Desa : Kelurahan Kali

Mengetahui : Buol, 06 Juli 2021

JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep FITRIANI, SKM

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

Kelurahan/Desa : Kelurahan Leok II

Mengetahui : Buol, 07 Juli 2021

JASMA H. DJANAB, A. Md. Kep IRMAYANTI, A. Md. Kep

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Dan KB

2 Muhamad Hafiz Palu 03 Juni 2013

Mengetahui : Buol, 06 Juli 2021

JASMA H.DJANAB A.MD.KEP JALALUDIN, AMK

ni tidak benar (salah), saya bersedia

Buol, 06 Juli 2021

NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS BIAU

JASMA H. DJANAB, A.Md.Kep

Buol, 24 April 2021

WIDYA NENSI, A.Md.Kep

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Dan KB

Mengetahui : Buol, 7 Juli 2021

MUHAMMAD RIZAL,S.Si,Apt,M.Kes SURYANINGSIH AR.TIMUMUN A.Md K

Buol, 7 Juli 2021

NINGSIH AR.TIMUMUN A.Md KEP

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

1 Munawir Leok 28-08-1984 23-05-2009 Polri Suami

2 Nugrah Arianda Pratama Buol 8/11/2009 Sekolah Anak

Buol, 06 Juli 2021

JASMA H.DJANAB,A.Md.Kep Dian Hestina,A.Md.Kep

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BIAU

Mengetahui : Buol, 06 Juli 2021

JASMA H DJAMAD,Amd.Kep SITI AHADIYAH,Amd.Kep

(AK, AT, AA)