SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN

KELUARGA Form KP4

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. D.I. Panjaitan No.40 Ketapang
INSTANSI INDUK : Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang
BENDAHARA : Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Stefany Ester Pangalila
2. NIP : 19931304 202221 2 002
3. NPWP :
4. Pangkat / Golongan (Ruang) : VII
5. T.M.T Golongan (Ruang) : 1 Januari 2022
6. Tempat/Tgl. Lahir : Ketapang, 13 April 1993
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW : 002 / 001
Desa/Kelurahan : Nanga Kelampai
Kecamatan : Tumbang Titi
Kota/Kab. : Ketapang
No. Telp/Hp : 081293871713
E-mail : stefanyakbidkmh@gmail.com
No. Rekening : 7125031654
Pendidikan : D-III Kebidanan
Agama : Kristen
10. T.M.T CPPPK : 1 Januari 2022
11. T.M.T PPPK : 1 Januari 2022
12. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
13. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
14. Gaji Menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok : Rp. 2.647.200
b. Besar Penghasilan :
15. Jabatan Strukturan/Fungsional : Terampil - Bidan
16. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 Orang
17. S.K Terakhir yang dimiliki : SK PPPK NOMOR: 38/BKPSDM-B/2022
18. a. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan
Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket
No. Nama Istri/Suami/Anak Tempat Lahir Lahir Perkawinan Sekolah/Sudah/Belum (AK,AT,A
A)
1 H. Bambang Herianto Nanga 13-09-1991 19-05-2018 PNS /
Kelampai 199109132020121005

2 Stien Michaela Tumbang Titi 18-09-2018 AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di Muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima dengan sah.
Mengetahui, Ketapang, 8 April 2022
Kepala Dinas Kesehatan Pegawai Yang bersangkutan
Kabupaten Ketapang

(H. RUSTAMI, SKM.M.Kes) ( STEFANY ESTER PANGALILA)

NIP. 19630512 198511 1 004 NIP. 19931009 202012 1 005
Keterangan:
AK : Anak Kandung
AT : AnakTiri
AA : Anak Angkat