PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat : Jl. Perkantoran Telp. (0408) 2421040
UNAAHA 93411
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : JUMARWATI, S.Pd. SD
2. N I P : 19780125 202221 2 004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian/Jenis Kepegawaian : PPPK
6. Jabatan Funsional / Lembaga : Guru
7. Pangkat/ Golongan Ruang Gaji : IX
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Dinas Pend. Kab. Konawe
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 09 Bulan
10. Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan
11. Masa Kerja Seluruhnya : Tahun Bulan
12. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2019.Dengan Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,-
Terhitung Mulai : 01-02-2022
13. Alamat Tempat Tinggal : Kel. Mataiwoi Kec. Tongauna
14. Nomor . HP Aktif (WA) : 081245642640
15. No Rekening Penerimaan Gaji ( BPD) : 23102010003621
16. No. NPWP : 75.186.057.8-811.000
17. No. NIK : 7402026501780001
Menerangkan bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp…....... Sebulan
b. Mempunyai pension Janda/Pensiun Duda : Rp…….. Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sbb :

No Nama Isteri/Suami Tanggal Bekerja/tidak/ Keterangan/

Kelahiran Perkawinan Sekolah AA/KK/AT
1 SUYANTO 29-03-1976 10-03-2001 Wiraswasta Suami
2 ANNISA DYAH AYU 02-07-2002 - Mahasiswa AK
3 AMIRA ALYA SALSABILA 18-08-2009 - SMP AK
4 ANINDYA VARISHA SAKHIYA 13-04-2016 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya ( 3 ) orang yang menjadi tanggungan terhitung yang tidak masuk
daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Unaaha, 31 Desember 2023

KEPALA SEKOLAH MENERANGKAN

NURJAMAL, S.Pd., MM JUMARWATI, S.Pd. SD

NIP. 19740826 200012 1 001 NIP. 19780125 202221 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jl. Perkantoran Telp. (0408) 2421040
UNAAHA 93411
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

5. Nama : Hj. NURSAEDAH, S.Pd.,M.Pd
6. N I P : 19680804 198803 2 006
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian/Jenis Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Fungsional / Lembaga : Pengawas Sekolah Madya
7. Pangkat/ Golongan Ruang Gaji : Pembina Tk. I IV/b
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Dinas Dikbud Kab. Konawe
9. Masa Kerja Golongan : 35 Tahun 10 Bulan
10. Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan
11. Masa Kerja Seluruhnya : Tahun Bulan
12. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2019.Dengan Gaji Pokok : Rp. 5.211.500
Terhitung Mulai : 01 Maret 2022
13. Alamat Tempat Tinggal : Kel. Abuki Kec. Abuki
14. Nomor . HP Aktif (WA) : 0852 7172 9516
15. No Rekening Penerimaan Gaji ( BPD) : 005 02.01.023018-0
16. No. NPWP : 16.399.441.1-811.000
17. No. NIK : 7402024408680002
Menerangkan bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp…....... Sebulan
b. Mempunyai pension Janda/Pensiun Duda : Rp…….. Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sbb :

No Nama Isteri/Suami Tanggal Bekerja/tidak/ Keterangan/

Kelahiran Perkawinan Sekolah AA/KK/AT
Karyawan
1 MUCHAMAD YUNUS 18-06-1963 15-11-2021 Suami
Swasta

d. Jumlah anak seluruhnya ( 02 ) orang yang menjadi tanggungan terhitung yang tidak masuk
daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Unaaha, 31 Oktober 2023

Kepala Dinas Dikbud Kab. Konawe Menerangkan

DR. SURIYADI, S.Pd.,M.Pd Hj. NURSAEDAH, S.Pd.,M.Pd

Nip. 19730308 199903 1 005 NIP. 19680804 198803 2 006
Catatan :

1. Dibuat 1 rangkap persekolah (menggunakan Map Snekhetter) SD Warna Merah SMP Warna Biru
2. Khusus Dikbud Warna Orange Perorangan
3. Pengawas Sekolah (menggunakan Map Snekhetter) Warna Putih
4. Batas waktu penyetoran 31 Oktober 2023.
5. ASN P3K menggabung di masing-masing Sekolah

DATA PENDUKUNG KP4 (copyan)

1. SK terakhir dan KGB terakhir,

2. SK Jabatan Kepala Sekolah
3. Akta kematian bagi yg sudah meninggal
4. Surat Nikah
5. Kartu Keluarga
6. Akta Kelahiran Anak
7. Surat Keterangan Aktif Kuliah Bagi anak Usia 21 Tahun keatas
8. NPWP, KTP

Unaaha, 17 Oktober 2023

Kasubag Keuangan

tdd

A M I N, S.Pd

Catatan :

6. Dibuat 1 rangkap persekolah (menggunakan Map Snekhetter) SD Warna Merah SMP Warna Biru
7. Khusus Dikbud Warna Orange Perorangan
8. Batas waktu penyetoran 31 Oktober 2023.
9. ASN P3K menggabung di masing-masing Sekolah

DATA PENDUKUNG KP4 (copyan)

9. SK terakhir dan KGB terakhir,

10. SK Jabatan Kepala Sekolah
11. Akta kematian bagi yg sudah meninggal
12. Surat Nikah
13. Kartu Keluarga
14. Akta Kelahiran Anak
15. Surat Keterangan Aktif Kuliah Bagi anak Usia 21 Tahun keatas
16. NPWP, KTP

Unaaha, 17 Oktober 2023

Kasubag Keuangan

tdd
 A M I N, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jl. Perkantoran Telp. (0408) 2421040
UNAAHA 93411
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

9. Nama : DINA MARYANI, S.Pd
10. N I P : 19830603 201001 2 022
11. Jenis Kelamin : Perempuan
12. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian/Jenis Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Fungsional / Lembaga : Kepala Sekolah
7. Pangkat/ Golongan Ruang Gaji : Penata, III/c
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Dinas Dikbud Kab. Konawe
9. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 09 Bulan
10. Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
11. Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 09 Bulan
12. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2019.Dengan Gaji Pokok : Rp. 3.481.600,-
Terhitung Mulai : 01 - 10 - 2022
13. Alamat Tempat Tinggal : Desa Kasuwura Kec. Abuki
14. Nomor . HP Aktif (WA) : 085240260939
15. No Rekening Penerimaan Gaji ( BPD) : 005 02.01.025585-8
16. No. NPWP : 16.438.888.6.811.000
17. No. NIK : 7402104306830003
Menerangkan bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp…....... Sebulan
b. Mempunyai pension Janda/Pensiun Duda : Rp…….. Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sbb :

No Nama Isteri/Suami Tanggal Bekerja/tidak/ Keterangan/

Kelahiran Perkawinan Sekolah AA/KK/AT
1 HERMAN POROSI, S.IP 16-06-1980 18-10-2007 Wiraswasta Suami

2 KEYNA EKA RAMADHANI 11-10-2007 - SMA AK

d. Jumlah anak seluruhnya ( 01 ) orang yang menjadi tanggungan terhitung yang tidak masuk
daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Unaaha, 31 Oktober 2023

Kepala Dinas Dikbud Kab. Konawe Menerangkan

DR. SURIYADI, S.Pd.,M.Pd DINA MARYANI, S.Pd

NIP. 19730308 199903 1 005 NIP. 19830603 201001 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jl. Perkantoran Telp. (0408) 2421040
UNAAHA 93411
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj. NURSAEDAH, S.Pd.,M.Pd
2. N I P : 19680804 198803 2 006
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian/Jenis Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Fungsional / Lembaga : Pengawas Sekolah Madya
7. Pangkat/ Golongan Ruang Gaji : Pembina Tk. I IV/b
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Dinas Dikbud Kab. Konawe
9. Masa Kerja Golongan : 35 Tahun 10 Bulan
10. Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan
11. Masa Kerja Seluruhnya : Tahun Bulan
12. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2019.Dengan Gaji Pokok : Rp. 5.211.500
Terhitung Mulai : 01 Maret 2022
13. Alamat Tempat Tinggal : Kel. Abuki Kec. Abuki
14. Nomor . HP Aktif (WA) : 0852 7172 9516
15. No Rekening Penerimaan Gaji ( BPD) : 005 02.01.023018-0
16. No. NPWP : 16.399.441.1-811.000
17. No. NIK : 7402024408680002
Menerangkan bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp…....... Sebulan
b. Mempunyai pension Janda/Pensiun Duda : Rp…….. Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sbb :

No Nama Isteri/Suami Tanggal Bekerja/tidak/ Keterangan/

Kelahiran Perkawinan Sekolah AA/KK/AT
Karyawan
1 MUCHAMAD YUNUS 18-06-1963 15-11-2021 Suami
Swasta

d. Jumlah anak seluruhnya ( 02 ) orang yang menjadi tanggungan terhitung yang tidak masuk
daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Unaaha, 31 Oktober 2023

Kepala Dinas Dikbud Kab. Konawe Menerangkan

DR. SURIYADI, S.Pd.,M.Pd Hj. NURSAEDAH, S.Pd.,M.Pd

Nip. 19730308 199903 1 005 NIP. 19680804 198803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jl. Perkantoran Telp. (0408) 2421040
UNAAHA 93411
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : JUHANA, S.Pd., M.Pd
2. N I P : 19740912 199809 2 001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian/Jenis Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Funsional / Lembaga : Guru
7. Pangkat/ Golongan Ruang Gaji : Pembina Tk. I, IV/b
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Dinas Pend. Kab. Konawe
9. Masa Kerja Golongan : 23 Tahun 07 Bulan
10. Masa Kerja Tambahan : 00Tahun 00 Bulan
11. Masa Kerja Seluruhnya : 23 Tahun 07 Bulan
12. Digaji menurut PP. Nomor 15 Tahun 2019.Dengan Gaji Pokok : Rp. 4.463.000,-
Terhitung Mulai : 01 Oktober 2022
13. Alamat Tempat Tinggal : Kel. Tuoy Kec. Unaaha
14. Nomor . HP Aktif (WA) : 0852 4192 3417
15. No Rekening Penerimaan Gaji ( BPD) : 005 02.01.017490-6
16. No. NPWP : 663571669811000
17. No. NIK : 7402025309740002
Menerangkan bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :-
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp…....... Sebulan
b. Mempunyai pension Janda/Pensiun Duda : Rp…….. Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sbb :

No Nama Isteri/Suami Tanggal Bekerja/tidak/ Keterangan/

Kelahiran Perkawinan Sekolah AA/KK/AT
1 AGUSMAN 04-08-1974 27-10-2008 Wiraswasta Suami
2 MUTIARA 11-06-2002 - MAHASISWA AK
3 FARIS 05-06-2015 - SD AK
4 AGAM 27-04-2017 - TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya ( 7 ) orang yang menjadi tanggungan terhitung yang tidak masuk daftar
gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Unaaha, 20 Oktober 2023

KEPALA SEKOLAH MENERANGKAN

MASHUM HADIRIN, S.Pd JUHANA, S.Pd., M.Pd

NIP. 19700212 200502 1 003 NIP. 19740912 199809 2 001

Catatan :

10. Dibuat 1 rangkap persekolah (menggunakan Map Snekhetter) SD Warna Merah SMP Warna Biru
11. Khusus Dikbud Warna Orange Perorangan
12. Batas waktu penyetoran 31 Oktober 2023.
13. ASN P3K menggabung di masing-masing Sekolah

DATA PENDUKUNG KP4 (copyan)

17. SK terakhir dan KGB terakhir,

18. SK Jabatan Kepala Sekolah
19. Akta kematian bagi yg sudah meninggal
20. Surat Nikah
21. Kartu Keluarga
22. Akta Kelahiran Anak
23. Surat Keterangan Aktif Kuliah Bagi anak Usia 21 Tahun keatas
24. NPWP, KTP

Unaaha, 17 Oktober 2023

Kasubag Keuangan

tdd

A M I N, S.Pd