SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap/ NIP : Beatrix N. Luangkaly, A.Md.Keb/19931126 202012 2 002

2. Tempat/Tanggal Lahir : Kupang, 26 N0vember 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Khatolik
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
7. Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
8. Pada Instansi/Unit Kerja : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana/Puskesmas Seba
9. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp 2.301.800 (Dua Juta Tiga Ratus Seribu Delapan Ratus Rupiah)
11. Alamat Tempat Tinggal : Menia Kecamatan Sabu Barat
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan lama tersebut bekerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
c. Mempunyai Pensiun/pensiun janda : Rp. -
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/Sekolah Ket

Kelahiran Perkawinan
1 Beatrix N.Luangkaly 26-11-1993 Belum Kawin PNS Sendiri

e. Jumlah anak seluruhnya - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Seba, 14 Desember 2022

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Seba Yang Membuat

Cindy D.Y Lede, S.KM Beatrix N. Luangkaly, A.Md.Keb

NIP. 19810728 201001 2 022 NIP.19931126 202012 2 002
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

12. Nama Lengkap/ NIP : Desri Rutmiyati Elda Octavia Wila/19880220 201001 2 016
13. Tempat/Tanggal Lahir : Deme,20-02-1988
14. Jenis Kelamin : Perempuan
15. A g a m a : Kristen Protestan
16. Status Perkawinan : Kawin
17. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
18. Pangkat/Golongan : Penata III/c
19. Pada Instansi/Unit Kerja : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana/Puskesmas Seba
20. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan
21. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp 3.272.200 (Tiga Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Dua Ratus Rupiah)
22. Alamat Tempat Tinggal : Raeloro Kecamatan Sabu Barat
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :
f. Disamping jabatan lama tersebut bekerja pula sebagai :
g. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
h. Mempunyai Pensiun/pensiun janda : Rp. -
i. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/Sekolah Ket

Kelahiran Perkawinan
1. Dessy Mayopu 11-12-1980 17 10 2016 Swasta Suami (Sah)
2. Dejuan Aryaguna Emmanuel Mayopu 07-07-2022 - - Anak (Kandung)

j. Jumlah anak seluruhnya 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Seba, 14 Desember 2022

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Seba Yang Membuat

Cindy D.Y Lede, S.KM Desri Rutmiyati E.O Wila

NIP. 19810728 201001 2 022 NIP. 19880220 201001 2 016