Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI

Bulan :
Ruangan :
Petugas :
Kategori Risk
Tanggal Tanggal Tanggal
NO Masuk Tanggal OP Keluar Nama Px Umur JK Diagnosa Jenis OP Klasifikasi ASA Time Infeksi Kultur AB
B BT T K Score 1 2 3 4 5 Score <Jam >Jam Score

KETERANGAN
B : Bersih JK : Jenis Kelamin
BT : Bersih Tercemar AB : Antibiotik
T : Tercemar OP : Operasi
K : Kotor

Anda mungkin juga menyukai