DAFTAR TILIK SURVEILANS

Nama : NO. RM :
Umur : Diagnosa :
Tgl masuk : Tgl Keluar :
Unit kerja : sembuh PBJ PAPS exit

No Jenis Uraian Tanda-tanda Ya Pemasangan Keterangan

infeksi Obat IV
1 Phlebitis Tanggal Warna kulit
pemasangan IV kemerahan
Line : Panas
Bengkak
Nyeri
Jenis cairan Demam ≥ 380C
infuse : Tgl kejadian
phlebitis:

2. Infeksi Tanggal Demam ≥ 380C Hasil kultur :

Saluran pemasangan Pinggang panas
Kemih Kateter Urine ; Nyeri supra pubik
(ISK) Warna kencing
keruh, merah
Tgl kejadian ISK:

3. Infeksi Tgl & jam oerasi ; Demam ≥ 380C Jenis operasi :

Daerah Sakit /Nyeri Bersih
Operasi Tgl & jam Bengkak Bersih
(IDO) pemberian kemerahan terkontaminasi
antibiotic cairan serous Kotor
profilaksis : Tgl kejadian IDO:
Ganti verban ke :
Ruang operasi /
durasi operasi : Hasil kultur :

Nama operator :

Ketua Panitia PPIRS IPCN/IPCLN

( ) ( )