Form Supervisi Ipcn

FORM SUPERVISI IPCN
RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH

MEDAN TAHUN 2020
RSU TERE MARGARETH
Alamat :Jln. Ringroad No. 11-15 Medan Telp : (061)-8226089, 08158079649
Email
FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH

Bulan/ Tahun :
Ruangan :
TINDAKAN INFEKSI Tira Dikubitu Plebiti Antibioti Kultu Keteranga
TGL NAMA/RM UMU JK DX RUM h s s k r n
R Medi AH Barin
s SAKI g
T
UC IVL CVL ETT VAP ISK IAD
Keterangan :
Dx MEDIS : Diagnosa Medis U : Usia AB : Antibiotik
S : Suhu JK : Jenis kelamin
UC : Urine Kateter HAP : Hospital Aquired infection
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia
ETT : Endotracheal Tube IAD : Infeksi Aliran Darah
RSU TERE MARGARETH
Email
FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH
Bulan / Tahun :
TANGGAL NO NAMA/RM DX TINDAKAN INFEKSI DECUBITUS PHEBLITIS MACAM HASIL
MENDIS RUMAH ANTIBIOTIK KULTUR
SAKIT
UC IVL CVL ETT VAP ISK IAD
Dibuat Oleh, Diketahui Oleh,

Direktur RSU Tere Margareth IPCN PPI RSU TERE
MARGARETH
Dr. Dicky Yuswardi Wiratma M.Kes Renta Br Sihombing AMK

RSU TERE MARGARETH
Email
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI HAIS
Formulir A
Data Pasien:
Nama Pasien : No Med Rec :
Tanggal lahir : No For.Sur :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency / elektif
Tempat Dirawat:
Ruang ……………… tgl………………s/d……………….
Ruang ……………….tgl………………s/d………………
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :
Faktor resiko:
Operasi Ahli bedah: Perawat OK:
Jenis operasi : Apendic/SC/Hernia/dll
Tipe operasi : terbuka / tertutup
Jenis luka : bersih / bersih tercemar/ tercemar / kotor
Lama operasi :
ASA Score :
Risk score :
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl.................s/d........
Intra vena cateter sentral : tgl.................s/d……
Kateter urine : tgl.................s/d........
Ventilasi mekanik : tgl.................s/d.........
Pemakaian antibiotika: Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan
Nama /jenis obat :
Pemeriksaan kultu : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:
Hasil Kultur :
Infeksi nosokomial yang terjadi:
Bakteremia/sepsis :
VAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Dekubitus :
Plebitis : Infeksi lain: HIV,
HBV,HCV
Contoh :
Infeksi Luka Operasi
RSU TERE MARGARETH
Email
Surveilans Infeksi Daerah Operasi ( IDO )
NO Nama Pasien/RM Tanggal DX Jenis Operasi Score Asa Klasifikasi Score T time Score Total Antibiotik Ket
B BT T Ktr 1 2 3 4 5 < > score
Dibuat Oleh,
IPCN PPI RSU Tere Margareth IPCLN PPI RSU Tere Margareth
Renta Br Sihombing,AMK Pituria Opsunggu Am.Keb

RSU TERE MARGARETH
Email
Lembar Surveilans Infeksi Nasokomial Pemasangan Infus

Ruang : Bulan : Tanggal :
NO Nama Pasien Diagnosa Pemasangan IV Line Aff IV Line Kondisi Grade Terapi
Medis Tgl No Cairan Tgl Tanggal TTD Eritema Edema Nyeri Pengerasan
Pemasangan IV & Pemasangan dilepas Perawat Vena
Line Tetesa Ulang di aff
n
Ket : Skor Visual Flebitis V.I.P Score ( Visual Infusion Pheblitis Score )
Grade Keadaan Area Penusukan Terapi
0 Tempat suntikan tampak sehat Tak ada tanda flebitis → Observasi Kanula
1 Salah satu dari berikut jelas : Nyeri, eritena pada tempat suntikan Mungkin tanda dini flebitis → Observasi Kanula
2 Dua dari berikut jelas : Nyeri, eritema, pembengkakan Stadium dini flebitis → Ganti tempat kanula
3 Semua dari berikut jelas : Nyeri sepanjang kanula, eritema, Indurasi Stadium Moderat Flebitis → Ganti kanula → Pikirkan Terapi
4 Semua dari berikut jelas : Nyeri sepanjang kanula, eritema, Indurasi, Venous cord teraba Stadium lanjut atau awal trombo flebitis → Ganti kanula → Pikirkan
Terapi
5 Semua dari berikut jelas : Nyeri sepanjang kanula, eritema, Indurasi, Venous cord Stadium lanjut Tromboflebitis → Lakukan terapi, ganti kanula
teraba, demam
RSU TERE MARGARETH
Email
MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN
RUANGAN : TANGGAL : JAM :
NO INDIKASI / WAKTU YA TIDAK Keterangan

1 Lantai Bersih
2 Tempat Tidur rapih dan bersih
3 Gorden berih dan wastafel bersih
4 Trolly rapid an bersih
5 Lemari penyimpanan Obat Rapi dan Bersih
6 Medical Equipment rapid an bersih
7 Pembuangan Jenis Sampah Pada Tempatnya
8 Penempataan linen kotor ssuai tempatnya ( infeksi/
non infeksius )
9 Meja Nurse station tertata rapi dan bersih
10 File tertatarapi
11 Water dispenser bersih
12 Instrumen kotor disimpan di dalam container
13 Nyamuk, lalat, serangga tidak ada
14 AC dan Exhouse fan bersih
15 Suhu ruangan terkontrol dan sesuai standart
16 Suhu kulkas terkontrol dan sesuai standart
Scoring Penilaian :
a. Katagori Nilai
<75% : Minimal
76-84% : Sedang
>85% : Baik
b. Skoring Formula
Total Ya
………………..X 100%
Ya & Tidak
Diketahui Oleh, Dibuat Oleh

Ka Ruangan IPCN PPIRS
Renta Br
Sihombing,AMK
RSU TERE MARGARETH
Email
MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN RUANGAN RSU TERE MARGARETH

TAHUN 2020
BULAN : RUANGAN :
NO PERYANTAAN TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tempat tiidur
rapid an bersih
2 Gordin bersih
3 Troli rapid an
bersih
4 Lemari
penyimpanan
Obat Rapi dan
Bersih
5 Pembuangan
jenis sampah
pada tempatnya
6 Penempatan
linen kotor pada
tempatnya
7 Nursetation
tertata rapi dan
bersih
8 File tertata rapi
9 Water dispenser
besih
10 Instrumen kotor
disimpan dalam
container
11 Nyamuk, lalat,
serangga tidak
ada
12 Exhouspan
bersih
13 Suhu ruangan
terkontrol
14 Suhu kulkas obat
terkontrol
15 Wastafel bersih
16 Peralatan medis
bersih
17 Lantai berih
RSU TERE MARGARETH
Email
Audit Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD )
Ruangan : Tanggal :
Nama Perawat : Jam :
Cara Pemantauan :
NO INDIKASI/ WAKTU YA TIDAK CATATAN
1 Persedian sarung tangan disposable cukup
2 Persedian masker cukup
3 Pengunaan APD sesuaiIndikasi
4 Penggunaan sarung tangan tidak lebih satu
pasien
5 Menjamah/ menyentuh benda-benda lain
setelah melakukan prosedur masih
menggunakan sarung tangan
6 Sarung tangan segera dilepas setelah
melakukan prosedur
7 Melakukan kebersihan tangan setelah melepas
sarung tangan
8 Mengantungkan masker dileher
TOTAL JUMLAH YA
…………………………..X100
TOTAL YA & TIDAK Dibuat Oleh
IPCN PPIRS
Renta Br Sihombing,AMK
Audit Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD )
Ruangan : Tanggal :
Nama Perawat : Jam :
Cara Pemantauan :
NO INDIKASI/ WAKTU YA TIDAK CATATAN
1 Persedian sarung tangan disposable cukup
2 Persedian masker cukup
3 Pengunaan APD sesuaiIndikasi
4 Penggunaan sarung tangan tidak lebih satu
pasien
5 Menjamah/ menyentuh benda-benda lain
setelah melakukan prosedur masih
menggunakan sarung tangan
6 Sarung tangan segera dilepas setelah
melakukan prosedur
7 Melakukan kebersihan tangan setelah melepas
sarung tangan
8 Mengantungkan masker dileher
TOTAL JUMLAH YA
…………………………..X100
TOTAL YA & TIDAK Dibuat Oleh
IPCN PPIRS
RSU TERE MARRGentaABr SRihoEmbiTng,AHMK

Email
LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

RSU TERE MARGARETH
Ruangan: Tanggal:
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2 Tersedia masker diruang perawatan intersif,
tindakan sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan non steril dan steril
4 Tersedia topi diruangan perawatan intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan
diruang tindakan
Total Jumlah YA Dibuat Oleh,

…………………..X 100 IPCN PPIRS
Total YA dan TIDAK
Renta Br Sihombing, AMK
LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

RSU TERE MARGSRETH
Ruangan: Tanggal:
1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2 Tersedia masker diruang perawatan intersif,
tindakan sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan non steril dan steril
4 Tersedia topidiruangan perawatan intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan
diruang tindakan
Total Jumlah YA Dibuat Oleh,

…………………..X 100 IPCN PPIRS
Total YA dan TIDAK
Renta Br Siihombing, AMK

RSU TERE MARGARETH
Email
AUDIT KEPATUHAN PENGGUINAAN APD RSU TERE MARGARETH

TAHUN 2020
Bulan : Ruangan :
NO PERYANTAAN TANGGAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Persedian sarung
tangan
disposable cukup
2 Petrsedian
masker cukup
3 Penggunaan
APD sesuai
indikasi
4 Penggunaan
sarung tangan
tidak lebih dari
satu pasin
5 Menjamah /
menyentuh
benda-benda lain
6 Setelah
melakukan
prosedur masih
menggunakan
sarung tangan
7 Sarung tangan
segera dilepas
setelah
melakukan
prosedur
8 Melakukan
kebersihan
tangan setelah
melepaskan
sarung tangan
9 Peralatan medis
bersih
Total
Dibuat Oleh,
IPCN
RSU TERE MARGARETH

Renta Br Sihombing AMK 08158079649
Alamat :Jln. Ringroad No. 11-15 Medan Telp : (061)-8226089,
Email
AUDIT PENYUNTIKAN YANG AMAN

RUANGAN; BULAN : TAHUN:
TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NO KEGIATAN
NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Melakukan
Kebersihan tangan
sebelum
menyiapkan obat
2 Lakukan Desinfeksi
pada area yang akan
dilakukan
penyuntikan
menggunakan swab
alcohol
3 Gunakan cairan
pelatut/ flushing
hanya satu pasien
dan 1 kali pakai
4 Gunakan syiringe
dan jarum yang
steril sekali pakai,
pada tiap suntikan
untuk mencegah
kontaminasi pada
peralatan injeksi dan
terapi
5 Menggunakan bak
instrument/ kotak
obat saat melakukan
prosedur kepasien
6 Setelah melakukan
penyuntikan ,
petugas tidak
dianjurkan
melakukan
raccaping jarum
bekas pakai
( menutup,
mematahkan,
membengkokan)
7 Tidak melakukan
serah terima spuit
( Anda pakai Anda
buang )
8 Ampul, Vial,
jarum dan spuit
yang telah dipakai
segera dibuang di
safety box
FORM
Monitoring / Audit PPI di Instalasi Gizi Page 1 of
NO PERTANYAAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Kebersihan Pencucian alat secara manual
peralatan makanan
a. Bak I : Pencuci 1 (air hangat 150°F / 65,5°C
dan minuman
+ sabun)
b. Bak II : Bak pembilasan (rinse) ( air hangat
160/71 - 170°F/76°C)
C. Bak III : Bak pembilasan terakhir (final
rinse) ( air hangat 180°F/82 °C)
2 Cara penyimpanan Pengaturan

makanan (sanitasi
1. Barang yang disimpan mudah diambil dan
gudang )
mudah penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpaanan teratur barang
lama dan barang aru first in first out ( FIFO
),first expired first out ( FEFO )
3. Tidak ada barang yang kadaluarsa
Keamnnan dan kebersihan gudang

1. Bebas binatang / serangga ( kucing,
kecoa,semut, tikus )
2. Tinggi rak dari permukaan lantai minimal
30 cm
3. Jarak antara penyimpanan barang paling
atas dengan langit-langit minimal 60 cm
4. Jarak antara penyimpanan barang dengan
dinding minimal 15cm
3 Cara pengelolahan Tempat Pengelolahan ( dapur )

makanan
1. Air memenuhi syarat air minum, tidak
terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancar, tertutup
3. Tempat sampah tertutupdan terpisah basah
kering
4. Tidak ada serangga dan tikus
Tenaga Pengelolah
1. Kebersihan perseorangan baik
2. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah
makanan
3. Memakai tutup kepala
4. Memakai celemek
5. Berkuku pendek
6. Memakai masker
7. Tidak memakai perhiasan tangan
8. Menjamah makanan matang menggunakan
alat ( penjepit, garpu, sarung tangan plastic
)
Proses pengelolahan
1. Cara pengelolahan makanan yang bersih
2. Bahan makanan yang akan diolah harus
sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan bebas
kecoa, semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengelolahan tidak dicampur
adukan cara penggunaannya
4 Kebersihan dapur
1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/ tidak
berdebu
3. Lawa-lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin
5 Cara
1. Alat Pengngkutan makanan harus bersih (
pengangkutan
tidak bau )
makanan
2. Makanan senantiasa dalam keadaan
tertutup
3. Trolly pengangkutan bersih sebelum
sesudah digunakan
Hasil Audit :
YA
................................X 100 =............%
YA+TIDAK
Katagori Nilai : < 75% = Minimal, 76-84 % = Intermediate , > 85 % = Baik

FORM
Monitoring / Audit PPI di ISP Page 1 of 1
Elements for Evaluation Ya Tidak NA
Lokasi area dekontaminasi , pengemasan, sterilisasi , penyimpanan dan

distribusi terpisah
Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk pembersihan , disinfeksi,
pengeringan, pengemasan , dan sterilisasi tersedia
Pintu keluar/ masuk yang terpisah antara ruang bersih dan ruang kotor
Terdapat ruang gowwing sebelum masuk kearea bersih
Terdapat dokumentasi monitoring suhu , kelembaban
Tersedia sarana cuci tangan
Proses sterilisasi yang digunakan harus sudah tervalidasi ( Bowie-Dict test )
Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus dengan
system FIFO
Pengemasan Linen dan instrumen dilakukan terpisah
Semua staf menggunakan searagam bersih dan APD yang sesuai
Semua visitor menggunakan protective gown bersih, penutup kepala dan
masker
Makan dan minum hanya diperbolehkan di ruangan tertentu pada jama
istirahat
Trolley bersih dan kotor dibedakan
Seluruh larutan kimia harus diberi label expired date
Penggunaan passbox yang benar
Instrumen bedah di desinfeksi , dikeringkan , dan disusun dengan cara yang
benar
Instrumen dikemas dengan indicator tape pada bagian luar kemasan, dan
tanggal expired dicetak dengan jelas dan sesuai
Kemasan steril disimpan dalam ruang penyimpanan
Ruang penerimaan, pengemasan, penyimpanan bebas debu ,bersih dan rapih
Trolley transport bersih
Hasil Audit :
YA
.....................X 100 =........%
YA+TIDAK
IPCN RSU Tere Margareth
FORM
Monitoring / Audit PPI di Laundry

Page 1 of 1
Elements for Evaluation YA TIDAK NA

Personel
Bersih ,rapih dan menggunakan pakaian yang sesuai
Tidak menggunakan perhiasan tangan
Rambut rapih dan menggunakan tutup kepala
Menggunakan sepatu tertutup
Menggunakan gown yang anti air
Menggunakan sarung tangan dan masker ketika menangani linen kotor
Petugas sudah mengikuti pelatihan tentang PPI
Personel diinformasikan mengenai bahay zat kimia yang digunakan
Pemeriksaan kesehatan berkala
Mendapat vaksinasi penyakit menular
Tempat Pencucian / Pelipatan / Penyimpanan
Temperatur pencucian sesuai standart
Temperatur pengeringan sesuai standart
Transportasi linen bersih menggunakan container tertutup
Linen kotor terpisah dari linen bersih
Area permukaan pelipatan linen dibersihkan dengan larutan disinfektan
Mesin cuci / mesin pengering dibersihkan setiap hari
Trolly transport dibersihkan setiap setelah digunakan
Hasil Audit :
YA
.....................X 100 =........%
YA+TIDAK

IPCN RSU Tere Margareth
Renta Br Sihombing AMK
RSU TERE MARGARETH

Email
MONITORING RUANG ISOLASI

Ruang :
Tanggal :
Auditor :
NO HAL YANG DIMINITOR YA TIDAK N/A

Ruang Isolasi
1 Tekanan negatif
2 Pertukaran udara ≥12 kali / jam
3 Suhu 22-25 °C
4 Kelembaban 40-60%
5 Kondisi ( seal pintu ) selalu tertutup
Fasilitas kebersihan Tangan
6 Tersedia sabun cuci tangan
7 Tersedia paper towel
Fasilitas Alat Pelindung diri ( APD)
8 Tersedia topi
9 Tersedis kacamata
10 Tersedia masker N95
11 Tersedia sarung tangan
12 Tersedia gaun
13 Tersedia sepatu/boot jika diperlukan
Kepatuhan petugas
14 Melakukan kebersihan tangan ( 5 moment)
15 Menggunakan APD saat melakukan kegiatan diruang isolasi
16 Membuang limbah sesuai standar
17 Menempatkanlinen kotor pada tempatnya
18 Memberikan edukasi kepada pasien
19 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien
20 Melakukan monitoring ruang : tekanan, pertukaran udara, suhu, dan
kelembaban setiap hari
TOTAL
Dibuat Oleh,
IPCN PPI RSU Tere Margareth
RRSenUta BrTSihEomARGARETH
RbingEAMMK
Email
OPBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENE / KEBERSIHAN TANGAN

Bulan
Observer Unit / Instalasi

Tgl.Observasi Ruang / Lantai
Profesi Profesi Profesi Profesi
Kode Kode Kode Kode
Waktu Jam: s/d Waktu Jam: s/d Waktu Jam: Waktu Jam:
s/d s/d
O IIndicati HH O IIndicati HH O IIndicati HH O IIndicati HH
p on Actio p on Actio p on Actio p on Actio
p n p n p n p n
1 Sbl.Ko HR Sbl.Ko HR Sbl.Ko HR Sbl.Ko HR
n Psn HW n Psn HW n Psn HW n Psn HW
Sbl.Tin Tdk h Sbl.Tin Tdk h Sbl.Tin Tdk h Sbl.Tin Tdk h
d Sarun d Sarun d Sarun d Sarun
Asep Tang Asep Tang Asep Tang Asep Tang
Stl.Kon Stl.Kon Stl.Kon Stl.Kon
Cairan Cairan Cairan Cairan
Psn Psn Psn Psn
Psn Psn Psn Psn
Ling Ling Ling Ling
Pasien Pasien Pasien Pasien
Psn Psn Psn Psn
Psn Psn Psn Psn
Ling Ling Ling Ling
Psn Psn Psn Psn
Psn Psn Psn Psn
Ling Ling Ling Ling
Psn Psn Psn Psn
Psn Psn Psn Psn
Ling Ling Ling Ling
Psn Psn Psn Psn
Psn Psn Psn Psn
Ling Ling Ling Ling
Psn Psn Psn Psn
Psn Psn Psn Psn
Ling Ling Ling Ling
LAIN-LAIN LAIN-LAIN LAIN-LAIN LAIN-LAIN
Kuku Ya Kuku Ya Kuku Ya Kuku Ya
Panjang Ti Panjang Ti Panjang Ti Panjang Tid
Kuku d Kuku d Kuku Ya Kuku Ya
memakai Ya memakai Ya memakai Ti memakai Tid
kuteks Ti kuteks Ti kuteks kuteks
Memakai d Memakai d Memakai Ya Memakai Ya
cincin cincin cincin Ti cincin Tid
Memakai Ya Memakai Ya Memakai Ya Memakai Ya
gelang Ti gelang Ti gelang Ti gelang Tid
d d
Ya Ya
Ti Ti
d d
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :
TANGGAL :

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan
2 Ada handrub berbasis alcohol disetiap pintu masuk ruang
perawatan
3 Ada handrub di nurse station
4 Ada handrub di setiap troli tindakan
5 Ada handrub di setiap tempat tidur pasien ICU
6 Ada wastafel dengan air mengalir di nurse station / ruang
rawatan
7 Ada wastafel dikamar mandi umum
8 Ada poster kebersihan tangan disetiap wastafel
9 Ada antiseptic sabun di setiap wastafel
10 Ada kertas tissue di setiap wastafel
TOTAL JUMLAH YA
…………………………X100
TOTAL YA & TIDAK Dibuat Oleh,
IPCN PPIRS
Renta Br Sihombing
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUANGAN :
TANGGAL :

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan
2 Ada handrub berbasis alcohol disetiap pintu masuk ruang
perawatan
3 Ada handrub di nurse station
4 Ada handrub di setiap troli tindakan
5 Ada handrub di setiap tempat tidur pasien ICU
6 Ada wastafel dengan air mengalir di nurse station / ruang
rawatan
7 Ada wastafel dikamar mandi umum
8 Ada poster kebersihan tangan disetiap wastafel
9 Ada antiseptic sabun di setiap wastafel
10 Ada kertas tissue di setiap wastafel
TOTAL JUMLAH YA
…………………………X100
TOTAL YA & TIDAK Dibuat Oleh,
IPCN PPIRS
Renta Br Sihombing
RSU TERE MARGARETH
Email
AUDIT KEPATUHAN PEMILAHAN SAMPAH NON INFEKSIUS, INFEKSIUS DAN LIMBAH TAJAM
PEGAWAI RSU TERE MARGARETH MEDAN
BULAN :
PERNYATAAN TANGGAL
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemisahan limbah segera dilakukan
2 Limbah infeksius di tempat sampah
infeksius
3 Limbah non infeksius di tempat sampa
non infeksius
4 Limbah ¾ penuh dibuang
5 Tempat sampah dalam keadaan
bersih
6 Tidak menutup kembali jarum bekas
pakai
7 Limbah benda tajam dimasukan
kedalam kotak khusus
8 Kotak limbah benda tajam jika ¾
penuh dibuang
9 Tidak memberikan benda tajam habis
pakai kepada orang
10 Ada kebijakan pembuangan limbah
rumah sakit
11 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic kuning
12 Tersedia tempatsampah dengan
kantong plastic
13 Tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah
JUMLAH
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN
LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT
RUANGAN :
TANGGAL :

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam ke oranglain menggunakan
container
4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus ( tahan
tusuk dan tahan air )
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh dibuang ke tempat
penyimpanan sampah sementara
TOTAL YA Dibuat Oleh,

………………………..X 100 IPCN PPIRS
TOTAL YA DAN TIDAK
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
RUANGAN :
TANGGAL :

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastic kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam plastic hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat
5 Limbah segera dibawa ketempat pembuangan sementara rumah sakit
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih
7 Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan
8 Pembersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan
desinfektan
TOTAL JUMLAH YA Dibuat Oleh

………………………………..X 100 IPCN PPIRS
TOTAL YA & TIDAK
` Renta Br Sihombing, AMK

RSU TERE MARGARETH
Email
LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH
SAKIT RUANGAN :
TANGGAL :

1 Ada Kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan limbah
5 Tersedia troli untuk pengangkutan sampah dari unit ke
penampungan sementara
6 Tersedia tempat penampungan sampah sementara
TOTAL JUMLAH YA Dibuat Oleh,

…………………………….. X 100 IPCN PPIRS
TOTAL YA & TIDAK

Form Supervisi Ipcn

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Supervisi Ipcn

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM SUPERVISI IPCN

RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT UMUM TERE MARGARETH

Dibuat Oleh, Diketahui Oleh,

Dr. Dicky Yuswardi Wiratma M.Kes Renta Br Sihombing AMK

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI HAIS

Surveilans Infeksi Daerah Operasi ( IDO )

Renta Br Sihombing,AMK Pituria Opsunggu Am.Keb

Lembar Surveilans Infeksi Nasokomial Pemasangan Infus

MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN

RUANGAN : TANGGAL : JAM :

NO INDIKASI / WAKTU YA TIDAK Keterangan

Diketahui Oleh, Dibuat Oleh

MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN RUANGAN RSU TERE MARGARETH

NO PERYANTAAN TANGGAL KETERANGAN

Audit Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD )

Audit Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD )

RSU TERE MARRGentaABr SRihoEmbiTng,AHMK

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

Total Jumlah YA Dibuat Oleh,

Renta Br Sihombing, AMK

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

Total Jumlah YA Dibuat Oleh,

Renta Br Siihombing, AMK

AUDIT KEPATUHAN PENGGUINAAN APD RSU TERE MARGARETH

NO PERYANTAAN TANGGAL KETERANGAN

RSU TERE MARGARETH

AUDIT PENYUNTIKAN YANG AMAN

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Monitoring / Audit PPI di Instalasi Gizi Page 1 of

NO PERTANYAAN INDIKATOR YA TIDAK NA

2 Cara penyimpanan Pengaturan

Keamnnan dan kebersihan gudang

3 Cara pengelolahan Tempat Pengelolahan ( dapur )

Katagori Nilai : < 75% = Minimal, 76-84 % = Intermediate , > 85 % = Baik

Monitoring / Audit PPI di ISP Page 1 of 1

Elements for Evaluation Ya Tidak NA

Lokasi area dekontaminasi , pengemasan, sterilisasi , penyimpanan dan

Katagori Nilai : < 75% = Minimal, 76-84 % = Intermediate , > 85 % = Baik

IPCN RSU Tere Margareth

Monitoring / Audit PPI di Laundry

Elements for Evaluation YA TIDAK NA

Katagori Nilai : < 75% = Minimal, 76-84 % = Intermediate , > 85 % = Baik

Renta Br Sihombing AMK

RSU TERE MARGARETH

MONITORING RUANG ISOLASI

NO HAL YANG DIMINITOR YA TIDAK N/A

OPBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENE / KEBERSIHAN TANGAN

Observer Unit / Instalasi

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL YA Dibuat Oleh,

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL JUMLAH YA Dibuat Oleh

` Renta Br Sihombing, AMK

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

TOTAL JUMLAH YA Dibuat Oleh,

Anda mungkin juga menyukai