FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Rumah Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KTC / KNC / KPC / KTD

I. DATA PASIEN
Nama Ny. Y.T.N
No MR : 02.28.28 Ruangan : IGD RSUPP BETUN
Umur * : 0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun √ > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : √ Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien : E-KTP

Umum Asuransi Swasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : 16/02/2021 Jam : 01.35 wita (dini hari)

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 16/2/21 Jam : 13.20

2. Insiden : SALAH RUTE PEMBERIAN OBAT INJEKSI PETIDIN

3. Kronologis Insiden :
Pasien datang ke IGD RSUPP tanggal 16 Februari 2021 dengan keluhan nyeri pinggang
kanan sudah 1 minggu menjalar hingga ke ujung jari kaki kanan. Pasien susah untuk
bergerak, napsu makan berkurang, BAB terakhir 2 hari yang lalu, bisa kentut.
Hasil Pengukuran TTV : waktu datang
TD 140/66 mmHg
N 88 x/m
S 38 ® C
RR 20 x/m
SpO2 96 %
Di ruang IGD pasien mendapatkan terapi Injeksi ketorolac 1 ampil/iv dan obat minum
paracetamol 1 tablet (diberikan oleh perawt L) kemudian pasien diobservasi
diruangan IGD triase kuning.
Jam 08.00 overan jaga dari perawat dinas malam ke perawat dinas pagi (perawat G)
Jam 08.00 pasien diberikan obat minum paracetamol 1 tablet
 Jam 11.00 memberikan obat oral gabapentin capsul 300 mg

Setelah diperiksa DPJP dr.T., SpB , dokter memberikan instruksi Drip inj. Ketorolak 60
mg dan injeksi Petidin 75 mg dalam IVFD d5% 500 ml jalan 12 – 18 tpm.

Jam 13.20 Saya Perawat A.K menyiapkan obat, kemudian langsung saya berikan obat
injeksi Ketorolak 1 ampul dan injeksi petidin 75mg secara Intra Vena Langsung tanpa
membaca ulang instruksi dokter dan tidak melakukan kroscek dengan teman jaga
lainnya. Setelah 10 menit memberikan injeksi saya melihat pasien tertidur dan ada
suara mengorok, saya langsung melaporkan ke dokter jaga IGD dr.N, dan
dinstruksikan untuk memberikan loading (pemberian cairan IV secara cepat) 500 cc
cairan RL, melakukan pengukuran TTV dengan memasang monitor dengan TD 77/42
mmHg, N 122 x/m, RR 17 x/m, SpO2 98 %, kemudian memasang oksigen dengan
Simple mask 7 lpm .

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
5. Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
√ Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
√ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
Perawat A.K melaporkan sendiri ke dr. Jaga IGD (dr.N)

6. Insiden terjadi pada * :

√ Pasien
Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
Lain-lain

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan
8. √ Pasien UGD
Lain-lain
Tempat Insiden
Lokasi Kejadian : Ruang IGD RSUPP Betun (triase Kuning)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

 Penyakit Dalam
Anak
10. √ Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa
Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden : IGD RSUPP Betun

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
12. √ Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Perawat A.K diberikan teguran secara Lisan dan sosialisasi ulang SOP pemberian obat
injeksi yang baik dan benar dan diberikan sanksi sesuai pertimbangan Pihak
Manajemen dan Dokter Penanggung jawab Pasien.

13. Tindakan dilakukan oleh* :

√ Tim : terdiri dari :

√ Dokter
√ Perawat
Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya √ Tidak

(Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?)
 Pembuat Laporan Anita Kehi Penerima Laporan Yulmira M.Tisel
Paraf Paraf

Tgl Lapor 17/2/21 Tgl Terima 18/2/21

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban