No. RM : 00.10.46.
13
RESUME MEDIS RAWAT INAP
Tanggal Masuk :
02/01/2020
Penanggung Pembayaran : BPJS
Ringkasan Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang/
Diagnostik Penunjang :
Terapi/ Pengobatan selama
di RumahSakit :
Hasil Konsultasi :
Diagnosis Utama :
Nama lengkap : Ny. Octaria LS Hutasoit
Tanggal Lahir : 05/10/1990 (29 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
RAHASIA
Tanggal Keluar : Ruang Rawat Terakhir :
05/01/2020 Cempaka 1
1. Alasan Dirawat : mulas hilang timbul
2. Diagnosis waktu : G1P0A0 hamil 39-40 minggu +PER +
Oligohidramnion + Gawat janin
Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan mules sejak 1 hari SMRS. Mules
hilang timbul, paling dirasakan saat pasien berdiri. Mules dirasakan di seluruh
perut. Tidak ada keluar air-air, perdarahan dan keputihan dari jalan lahir. Mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. HPHT pasien 5 April 2019, dari USG
didapatkan taksiran persalinan pada tanggal 4 Januari 2020. Ini merupakan
kehamilan pertama. Saat ini pasien memeriksakan kehamilan rutin di puskesmas.
Riwayat abortus disangkal. Riwayat HT, DM, asma disangkal.
TD : 130/90 mmHg, S: 36,7°C, N : 80/mnt, RR : 20x/mnt, KU : Tampak Sakit
Sedang, Kesadaran : Composmentis, Mata: Conjungtiva Anemis-/- , Sklera Ikterik -
/-. THT: T1/T1, tonsil tidak hiperemis. Leher: KGB tidak teraba membesar. Thorax:
Cor dan pulmo dalam batas normal; Abdomen : Perut tampak membuncit,
Palpasi: Nyeri tekan (-), Perkusi: Nyeri massa (-), nyeri tekan adneksa -/-, etok (-)
Auskultasi: Bising usus sulit dinilai. ,Kulit dan Kelamin : fluor (-), berbau (-)
Ektremitas : akral hangat, edema (-/-/-/-) CRT < 2”. St. Obstetri : Abdomen TFU 36
cm, DJJ 138 x/menit, His -, Leopold I : Kesan Bokong, Leoplod II : PUKA, Leopold III
: Kesan kepala, Leoplod IV : Divergen. Genitalia : vulva vagina tenang, portio
tidak membuka, VT : OUE 1 cm, effacement 20%, konsistensi kenyal, Hodge I-II,
denominator belum dapat dinilai, moulage belum dapat dinilai, caput belum
dapat dinilai.
02/01/2020 :
Hemoglobin: 8.5 g/dl. Leukosit: 10.7/ul. Hematokrit: 26.9 %. Trombosit: 236rb/ul
Masa pendarahan: 1.30 menit, Masa pembekuan: 13 menit, Masa Protrombin
Pasien : 12 detik, GDS: 87 mg/dl, Urinalisa lengkap : Protein +1
03/01/2020:
Hemoglobin: 8.7 g/dl. Leukosit: 14.900/ul. Hematokrit: 26.7 %. Trombosit: 198
rb/ul
Pre op : IVFD: NS 20 tpm, MM : Ceftrixone 1 gr, pasien tidur miring ke kiri,
Post op : IVFD : II RL +1 ampul Oxytosin /24 jam, MM; Ceftriaxone 2x1gr (IV),
Fetik supp 3x1, Nifedipine 2 x 10 mg
Anestesi: acc operasi
G1P0A0 hamil 39-40 minggu +PER + Oligohidramnion + Gawat janin
Bersambungke Hal 2
RMRI/02/Rev 04/02/2018 ½
MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien : Ny. Octaria LS Nomor
Hutasoit Rekam Medis : 00.10.46.13
Diagnosis sekunder : Tidak ada

Tindakan / Prosedur : Sectio Caesaria

Alergi (reaksiobat) : Tidak Ada

Hasil Laboratorium
Belum selesai Tidak Ada
(pending)

Diet : Biasa

Instruksi/ Anjuran dan Minum obat sesuai anjuran

Edukasi (Follow up) : Makan makanan bergizi
Kontrol sesuai tanggal

Kondisi waktu keluar : Baik

Cara keluar RS : 1.Sembuh 2. Meninggal 3. Pindah Rumah Sakit 4. Pulang atas permintaan sendiri
5. Lain- lain

Tanggal control poliklinik Kontrol polikinik tanggal 13 Januari 2020

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Nama Obat Jumlah Dosis Frekue Cara
Pemberian nsi Pemberian
Cefadroxil 1 Tablet 500 mg 3x1 Per oral
Asam 1 Tablet 500 mg 3x1 Per oral
Mefenamat
Inbion 1 Tablet 2x1 Per oral
Moloco B12 1 Tablet 3x1 Per oral

Jakarta, 5 Januari 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Abitmer Gultom, Sp.OG

RMRI/02/Rev 04/02/2018 2/2

MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH