LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NY.S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN KEAMANAN DAN

KESELAMATAN

DI BANGSAL BOUGENVILE 1 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri

Stase Praktek Keperawatan Dasar

Disusun oleh:

Fajar Pawestri

20/458070/KU/22344

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2020
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR SARDJITO RAWAT INAP
No. RM : 01-93-74
REKAM ASUHAN Instalasi : IRNA 1 Lantai: 1 Tgl Masuk : 2/10/2020
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN Ruang: Bougenville 1 Kelas : III Dari : Poliklinik/IRD
Tanggal pengkajian:
I. Pengkajian diperoleh dari:
Pasien sendiri : Nn. S
Keluarga : Tn. M
Hubungan dengan pasien: Saudara
II. Identitas pasien
Nama : Nn. S Umur : 29 tahun
Alamat :Yogyakarta Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan terakhir : SMU/SMK Status perkawinan : Belum kawin
Jumlah anak : - Asuransi : JKN PBI
III. Riwayat pasien
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
Pasien datang ke poliklinik onkologi membawa rujukan dari RS Happy Land dengan
diagnosis kistoma ovarii. Keluhan perut membesar sejak 8 bulan yang lalu. Perdarahan
dari jalan lahir(-), nyer menstruasi hari pertama dan kedua menstruasi namun tidak
menggangu aktivitas, BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual muntah (-).

2. Riwayat penyakit sekarang :

Kistoma ovarii suspek malignancy

3. Riwayat penyakit dahulu :

Tidak ada

4. Diganosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :
Kistoma ovarii suspek malignancy

Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD :

Anamnesa, pengkajian disik, pemeriksaan laboratorium darah, radiodiagnostik
 Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
2/10/2020 – 3/10/2020
Monitor keadan umum
Mengukur tanda-tanda vital
Monitor keluhan pasien
Monitor personal hygiene
4/10/2020
Monitor keadaan umum
Mengukur tanda-tanda vital
Monitor keluhan
Memberi edukasi persiapan operasi
Memotivasi cukur rambut pubis
5/10/2020
Saat operasi: monitor jalan napas, monitor perdarahan, monitor infus, dan urin output
Mengambil sampel darah
Mengukur tanda-tanda vital
Mengelola terapi obat
Memonitor nyeri
Mengevaluasi nyeri
Mensupport pasien

IV. Pengkajian pola Gordon

1. Persepsi kesehatan – pola manajemen kesehatan
Persepsi klien terhadap status kesehatan di masa lalu :
Merasa sehat, jarang sakit. Kalau sakit hanya pusing

Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini :

Nn. S sempat jatuh, down, sedih dan menangis. Namun seiring berjalannya waktu
merasa harus diobati dan memiliki semangat untuk sembuh.

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan :

Nn. S kurang mengetahui tentang sakitnya. Namun ketika perutnya membesar menjadi
 curiga dan langsung memeriksakan diri.
Pola nutrisi – metabolisme
Antropometri
BB: 46kg TB: 150cm IMT: 20,44 (normal)
Biokimia:
Lab darah 5/10./2020
AL : 11,74 (diatas normal)
AE: 4,66
Hb : 10,5
Ht : 33,7

Diet:
Intake makanan :
Sebelum sakit asupan makanan banyak, suka jajan dan pola makan sembarangan
Setelah sakit porsi berkurang, pola makan lebih dijaga, mengalami penurunan berat
badan
Intake cairan :
Sebelum sakit minum sedikit (600cc/hari), sering minum minuman berasa dan
mengandung kafein
Setelah sakit konsumsi teh hangat, dan air puth (1500cc/hari)
2. Pola eliminasi
Kandung kemih :
Tidak ada keluhan saat berkemih, terpasang kateter urnin (200 cc 5/10/2020 pukul
18:30 )
Bowel :
Tidak ada keluhan saat BAB. Post operasi hari pertama belum BAB. Belum kentut.
3. Pola aktivitas – latihan
Aktivitas sehari-hari :
Sebelumnya bekerja sebagai pegawai swata. Namun saat pandemi berhenti sembari
menunggu jadwal operasi sehingga melakukan aktivitas biasa di rumah.
Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :
- Ambulating : 2
- Mandi : 0
- Dressing/grooming: 0
- Mengurus diri (oral hygiene): 0
 - Toileting : 0
(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 :
tergantung total)
Keluhan saat aktivitas:
Saat ini Nn. S masih takut untuk bergerak karena takut jahitan luka post op belum
kering. Mengeluh masih nyeri.
4. Pola tidur – Istirahat
Bagaimana pola tidur klien biasanya :
Sebelum dan sesudah sakit tidak ada perbedaan (6 jam/hari)
Masalah dalam tidur :
Malam sebelum operasi tidak bisa tidur, cemas dan takut. Sering terbangun saat tidur.
Setelah selesai operasi sudah lebih tenang dan bisa sedikit istirahat.
5. Pola persepsi- Kognitif
Adakah defisit dalam persepsi sensori :
Tidak ada
Adakah keluhan :
Tidak ada
6. Pola persepsi diri
Menerima sakit dengan ikhlas, Nn. S semangat untuk sembuh. Tidak minder dengan
diri sendiri
7. Pola hubungan peran
Keluarga sebagai pendukung terbesar, hubungannya sangat baik. Saudara
mendampingi dengan tulus. Teman-teman terdekat juga memberi support kepada Nn.S
untuk terus berjuang sembuh.
8. Pola fungsional seksual
Apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit?
Pasien belum menikah (-)
Pengetahuan tentang fungsi seksual
Baik, sudah mengetahui
9. Pola manajemen – Stress koping
Bermain bersama teman, hunting foto
10. Sistem kepercayaan nilai
Praktek keagamaan klien sehari-hari (tipe, frekuensi):
Sholat
Apakah ada orang-orang atau prayek religious (diet, buku, ritual) yang anda inginkan
 selama hospitalisasi :
Tidak ada
V. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Suhu : 37,2oC
Nadi : 112x/menit
Tekanan darah: 87/62 mmHg
Pernapasan : 14x/menit
Kesadaran : Composmentis
2. Kepala
Bentuk : normocephali
Keluhan yang berhubungan : tidak ada
3. Mata
Ukuran pupil : 3mm/3mm (normal) isokor / anisokor
Reaksi cahaya : normal
Akomodasi : normal
Bentuk : normal
Konjungtiva : tidak anemis sclera : tidak ikterik
Fungsi penglihatan : - Baik / kabur / tidak jelas
- Alat bantu : tidak ada
Tanda – tanda radang : tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : -
Operasi : -
4. Hidung
Cara mengatasinya : tidak ada keluhan
Frekuensi influenza : tidak dilakukan pengkajian
Sinus : tidak ada perdarahan : tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan/ggn bicara : tidak ada keluhan
Kesulitan menelan : tidak ada keluhan
6. Pernapasan
Suara paru : vesikuler
Pola napas : normal, tidak sesak (14x/menit)
Batuk : tidak ada Batuk darah : tidak ada
Sputum : tidak ada
 Nyeri dada : tidak ada
Kemampuan melakukan aktivitas : baik
Ro. Thoraks terakhir : 14/05/20
Hasil : pulmo tidak tampak kelainan, besar cor normal
7. Sirkulasi
Nadi perifer : teraba kuat (112x/menit)
Capilary refilling : <2 detik
Distensi vena jugularis : tidak ada
Suara jantung : S1S2 (+)
Suara jantung tambahan : tidak ada
Irama jantung (monitor EKG) : irama sinus
Nyeri dada : tidak ada Edema : tidak ada
Palpitasi : tidak ada Baal : tidak ada
Clubbing Finger : tidak ada
Keadaan ekstremitas : Baik
Syncope : tidak
8. Reproduksi
Kehamilan : tidak
Payudara :baik, tidak ada kelainan
Perdarahan : tidak ada
Pemeriksaan papsmear terakhir : -
Hasil : -
Keputihan : tidak ada
Prostat : -
Penggunaan Kateter : terpasang DC (200 cc 5/10/2020 pukul 18:30 )
9. Neurosis
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : M: 4 V: 6 E: 5
Disorientasi : tidak ada
Tingkah laku menyimpang : tidak ada
Riwayat epilepsy/ kejang/Parkinson : tidak ada
Reflex : baik
Kekuatan menggenggam : masih lemah
Pergerakan esktremitas : masih lemah
10. Muskuloskeletal
 Nyeri : tidak ada
Kemampuan latihan gerak : geser kanan kiri dan menggerakkan ekstremitas atas
bawah pelan-pelan
11. Kulit
Warna : kuning langsat
Integritas : normal
Turgor : normal
PROGRAM TERAPI DOKTER
1. iv line RL 100cc/jam selama puasa
2. Puasa 8 jam pre operasi
3. Sedia darah PRC 1
4. Pro USO + Fz sd konservatif surgical stagging
5. Drip fentanyl jalan 3cc/jam
6. Cefotaxime 1 gr/12 jam iv
7. Ketolorac 30mg/8 jam iv
8. Cefazolin 1gr/8 jam iv
DATA PENUNJANG
USG
Hasil Lab darah 5/10/20
AL : 11,74 (diatas normal)
AE: 4,66
Hb : 10,5
Ht : 33,7

Yogyakarta, 5 Oktober 2020

Faj
ar Pawestri
NIM. 20/458070/KU/22344
 ANALISIS DATA

N HARI,
DATA MASALAH ETIOLOGI
O TANGGAL
Data Subjektif: Risiko Infeksi Prosedur Invasif
Nn. S belum tau cara merawat luka operasi dan
mencegah infeksi area infus, nafsu makan belum
sepenuhnya membaik
Senin,
1
5/10/2020
Data Objektif:
Terpasang iv line 2 jalur: kanan (asering), kiri (drip
syiringe pump)
Luka operasi: infeksi (-), rembes (-), nanah (-)
Data Subjektif: Nyeri akut Pembedahan
Nn. mengeluh nyeri dan susah tidur
Pasien tampak lemas
2 Senin,
5/10/2020
Data Objektif:
NRS skala nyeri 5 (nyeri sedang)
Data Subjektif: Defisit perawatan diri: mandi Nyeri pasca operasi
Pasien mengatakan sulit menjangkau kamar mandi
untuk mandi dan terasa nyeri untuk bergerak
Senin,
3
5/10/2020
Data Objektif:
Pasien tampak kucal dan tidak bersemangat, belum
mandi selama 2 hari
Data Subjektif: Risiko jatuh Periode pemulihan pasca
Nn. S belum berani untuk mobilisasi mandiri, tampak operasi
lemah dan butuh pendampingan dalam ADL
Senin,
4
5/10/2020
Data Objektif:
Skor Morse Fall Score 30 (risiko sedang)
Post operasi USO
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA/ MASALAH
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KOLABORASI
1 Risiko infeksi berhubungan Kontrol Risiko: Proses Infeksi Kontrol Infeksi
dengan tindakan invasif Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Aktivitas:
Definisi: rentan mengalami invasi 3x24 jam, pasien mengalami perubahan dengan 1. Menjaga lingkungan aseptik yang optimal selama
dan multiplikasi organisme kriteria hasil: penusukan di samping tepat tidur dari saluran penghubung
patogenik yang dapat mengganggu 1. Mengidentifikasi faktor risiko infeksi 2  5 2. Mengganti IV perifer dan tempat saluran penghubung
kesehatan 2. Mengidentifikasi tanda gejala infeksi 2  5 serta balutannya dengan pedoman CDC
3. Mempertahankan lingkungan yang bersih 2  5 3. Memastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
4. Mempraktikkan strategi mengontrol infeksi 2  5 4. Memastikan teknik perawatan luka yang tepat
5. Memonitor perubahan status pasien 2  5 5. Mendorong asupan nutrisi dan cairan yang sesuai
6. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Keterangan: 7. Menganjurkan pasien dan anggota keluarga mengenai
Skala 1: tidak pernah menunjukkan bagaimana menghindari infeksi
Skala 5: secara konsisten menunjukkan
Perlindungan infeksi
Keparahan Infeksi Aktivitas:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam 1. Memonitor tanda gejala infeksi
diharapkan: 2. Menganjurkan peningkatan mobilitas dan latihan dengan
Kriteria hasil: tepat
1. Nyeri 2 4 3. Memeriksa kondisi sayatan/luka bedah
2. Peningkatan jumlah sel darah putih 2 5 4. Mengedukasi pasien dan keluarga tanda gejala infeksi dan
3. Hilang nafsu makan 2 5 kapan harus melaporkan kepada petugas kesehatan

Keterangan:
Skala 1: Berat
Skala 5: Tidak ada
 DIAGNOSA/ MASALAH
NO
KOLABORASI
2 Nyeri akut berhubungan dengan
pembedahan
Definisi:
Pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan dengan
kerusakan jaringan yang aktual
atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian
rupa; awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan
hingga berat, terjadi konstan atau
berulang yang berakhirnya tidak
dapat diperdiksi atau diantisipasi,
dan berlangsung lebih dari 3 bulan
3 Defisit perawatan diri: mandi
berhubungan dengan nyeri
Definisi: ketidakmampuan
melakukan pembersihan diri
saksama secara mandiri
TUJUAN (NOC)
Kontrol Nyeri
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
3x24 jam, pasien mengalami perubahan dengan
kriteria hasil:
1. Menggambarkan faktor penyebab nyeri (2  5)
2. Menggambarkan nyeri (2  5)
3. Monitor dampak terapik analegesik ( 2 5)
4. Melaporkan nyeri terkontrol ( 1  4)
4. Melakukan teknik relaksasi efektif (1  5)
Keterangan:
Skala 1 : Tidak pernah menunjukkan
Skala 5: Secara konsisten menunjukkan
Tingkat nyeri
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
3x24 jam, pasien mengalami perubahan dengan
kriteria hasil:
1. Ekspresi nyeri wajah ( 3  5)
2. Tidak bisa istirahat (2  5)
Keterangan:
Skala 1: Berat
Skala 5: Tidak ada
Perawatan diri: mandi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
3x24 jam, pasien mengalami perubahan dengan
kriteria hasil:
1.Masuk dan keluar kamar mandi 35
2. Mengambil alat/bahan mandi 35
3. Mencuci wajah 35
INTERVENSI (NIC)
Manajemen Nyeri: Akut
Aktivitas:
1. Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karkteristi, onset/durasi, frekuensi dan kualitas, intensitas
serta apa yang mengurangi nyeri dan faktor yang memicu
2. Mengidentifikasi intensitas nyeri selama pergerakan
misalnya aktivitas yang diperlukan untuk pemulihan (batuk
dan nafas dala, ambulasi, transfer ke kursi)
3. Memonitor nyeri menggunakan alat pengukur yang valid
dan reliabel
4. Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
5. Mengekspolrasi pengetahuan dan kepercayaan mengenai
nyeri, meliputi pengaruh budaya
Pemberian Analgesik
Aktivitas:
1. Mengecek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
frekuensi analgetik yang diresepkan
2. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
memberikan analgetik
3. Menuliskan tingkat nyeri menggunakan skala nyeri yang t
epat sebelum dan sesudah pemberian analgetik
4. Mengevaluasi keefektifan pemberian analgesik
5. Melibatkan keluarga dalam melakukan kontrol nyeri
(pijatan sederhana atau teknik panas/dingin)
Bantuan perawatan diri: mandi
Aktivitas:
1. Meletakkan alat mandi yang diperlukan di sisi tempat tidur
atau di kamar mandi
2. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan privasi bagi
pasien
3. Memonitor kebersihan pasien

4 Risiko jatuh berhubungan
dengan periode pemulihan pasca
operasi
Definisi: Peningkatan rentan jatuh,
yang dapat menyebabkan bahaya
fisik dan gangguan kesehatan
4. Mencuci badan bagian atas dan bawah 35
5. Mengeringkan badan 35
Keterangan:
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 5: tidak terganggu
Kontrol risiko: jatuh
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
3x24 jam, pasien mengalami perubahan dengan
kriteria hasil:
1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh 2  5
2. Memelihara nutrisi dan hidrasi untuk memelihara
keeimbangan dan kekuatan 2  5
3. Memonitor lingkungan untuk risiko jatuh 2  5
4.Menggunakan strategi untuk mengkompensasi
keseimbangan saat berdiri 2  5
5. Melakukan latihan teratur untuk memelihara
kekuatan dan keseimbangan 2  5
Keterangan:
Skala 1: tidak pernah menunjukkan
Skkala 5: secara komitmen menunjukkan
4. Memberikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu
merawat diri secara mandiri
Pencegahan jatuh
Aktivtias:
1. Mengidentidikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
risiko jatuh
2. Memonitor kemampuan untuk berrpindah dari tempat tidur
ke kursi dan sebaliknya
3. Meletakkan benda-benda dalam jangkauan pasien
4. Menyediakan pencahayaan yang cukup
5. Membantu ambulasi
6. Mengedukasi keluarga faktor risiko jatuh
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA/ MASALAH HARI,

IIMPLEMENTASI EVALUASI
KOLABORASI TANGGAL
Risiko infeksi berhubungan 5/10/2020 15.30 S: Pasien dan keluarga belum tau tanda gejala dan cara
dengan tindakan invasif Mengkaji pasien dan keluarga pencegahan infeksi
16.00 O: Terpasang infus dua jalur (kanan: asering, kiri: drip
Monitor keadaan umum fentanyl jalan 3cc/jam), infus paten, tidak ada plebitis,
Mengukur tanda-tanda vital terpasang DC paten, masuk antibiotik cefazolin 1gr (satu
Memberikan terapi obat antibiotik kali)
Edukasi keluarga terkait tanda, gejala, serta Tanda-tanda vital: TD: 100/60 mmHg, N: 111x/menit, RR:
pencecgahan infeksi pada daerah luka operasi 18x/menit, S: 37,2oC
dan tangan yang terpasang infus AL : 11,74, NRS 5, Nafsu makan kurang baik
19.00 A: Masalah teratasi sebagian
Monitor keadaan umum pasien
Mengecek kepatenan infus, DC, dan luka Indikator Awal Targe Capaian
t
Faktor risiko infeksi 2 5 3
Tanda gejala infeksi 2 5 3
Lingkungan bersih 2 5 3
Kontrol infeksi 2 5 3
Monitor status pasien 2 5 3
Nyeri 2 4 3
Angka leukosit 2 5 3
Nafsu makan 2 5 3

P: Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital,

melanjutkan terapi obat, edukasi pasien dan keluarga,
motivasi asupan nutrisi dan cairan
Nyeri akut berhubungan 5/10/2020 15.30 S: Pasien melaporkan nyeri dengan di bagian perut bawah
dengan pembedahan Mengkaji pasien dan keluarga O: NRS 5, pasien berkeringat dan gelisah
16.00 Tanda-tanda vital: TD: 100/60 mmHg, N: 111x/menit, RR:
Monitor keadaan umum 18x/menit, S: 37,2oC
 Mengukur tanda-tanda vital Terapi obat analgesik ketolorac 30mg/8 jam
Memberikan terapi obat analgesik Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
19.00 Pasien belum mobilisasi
Monitor keadaan umum pasien A: Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Targe Capaian

t
Faktor penyebab nyeri 2 5 3
Mengambarkan nyeri 2 5 3
Efek analgesik 2 5 3
Nyeri terkontrol 1 4 3
Relaksasi efektif 1 5 3
Ekspresi nyeri wajah 3 5 3
Tidak bisa istirahat 2 5 3

P: Monitor keadan umum dan tanda-tanda vital, edukasi

pasien dan keluarga, motivasi untuk manajemen nyeri non
formakologi, mobilisasi bertahap, melanjutkan terapi
obat
Defisit perawatan diri: mandi 5/10/2020 15.30 S: Pasien mengatakan belum mandi 2 hari, belum berani ke
berhubungan dengan nyeri Mengkaji pasien dan keluarga kamar mandi, takut jahitan lepas
16.00 O: Pasien tampak lemah, NRS 5, imobilisasi
Monitor keadaan umum Tanda-tanda vital: TD: 100/60 mmHg, N: 111x/menit, RR:
Mengukur tanda-tanda vital 18x/menit, S: 37,2oC
Edukasi pasien dan keluarga terkait A: Masalah belum teratasi
kebersihan diri mandi
19.00 Indikator Awal Targe Capaian
Monitor keadaan umum pasien t
Masuk dan keluar kamar 3 5 3
mandi
Mengambil alat mandi 3 5 3
Mencuci wajah 3 5 3
Mencuci badan area atas dan 3 5 3
 bawah
Mengeringkan badan 3 5 3

P: Memotivasi pasien untuk moblisasi bertahap dan ADL,

mengedukasi pasien dan keluarga melakukan perawatan
diri minimal sampai ke mandiri, monitor keadaan umum
dan tanda-tanda vital pasien
Risiko jatuh berhubungan 5/10/2020 15.30 S: Pasien lemah pada ekstremitas atas dan bawah dan
dengan periode pemulihan Mengkaji pasien dan keluarga mengeluh nyeri
pasca operasi 16.00 O: Post-operasi, NRS 5, imobilisasi
Monitor keadaan umum Tanda-tanda vital: TD: 100/60 mmHg, N: 111x/menit, RR:
Mengukur tanda-tanda vital 18x/menit, S: 37,2oC
Edukasi pasien dan keluarga terkait risiko A: Masalah teratasi sebagian
jatuh
19.00 Indikator Awal Targe Capaian
Monitor keadaan umum pasien t
Identifikasi faktor risiko jatuh 2 5 3
Asupan nutrisi dan hidrasi 2 5 3
Monitor lingkungan 2 5 3
Kompensasi keseimbangan 2 5 3
tubuh
Latihan teratur kekuatan dan 2 5 3
keseimbangan

P: Monitor keadaan umum pasien, edukasi risiko

Risiko infeksi berhubungan 6/10/2020
dengan tindakan invasif
jatuh, motivasi mobilisasi bertahap, melanjutkan
terapi
07.30 S: Pasien dan keluarga sudah tahu tanda gejala dan cara
Operan jaga pencegahan infeksi, nyeri berkurang
08.30 O: Post-operasi hari pertama, terpasang infus satu jalur
Monitor keadaan umum pasien NaCl 0,9% 20 tpm, infus paten, tidak ada plebitis,
Mengecek tanda-tanda vital terpasang DC paten, masuk antibiotik cefotaxime 1 gr/12
 Memberikan terapi obat antibiotik jam, tidak ada efek samping obat
11.00 Tanda-tanda vital: TD: 95/68 mmHg, N: 98x/menit, RR:
Mengecek kepatenan infus, DC, dan luka 22x/menit, S: 36,9oC
operasi AL : 11,74, NRS 3, Nafsu makan membaik habis ½ porsi
Edukasi kepada pasien dan keluarga A: Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Targe Capaian

t
Faktor risiko infeksi 2 5 4
Tanda gejala infeksi 2 5 4
Lingkungan bersih 2 5 4
Kontrol infeksi 2 5 4
Monitor status pasien 2 5 4
Nyeri 2 4 3
Angka leukosit 2 5 4
Nafsu makan 2 5 4

P: Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital,

mengelola terapi, membantu ADL, motivasi asupan
nutrisi dan cairan
Nyeri akut berhubungan 6/10/2020 07.30 S: pasien mengatakan nyeri berkurang. Bisa istirahat dan
dengan pembedahan Operan jaga tidur nyenyak, mempraktikan relakssasi
08.30 O: Post-op hari pertama, NRS 3, Tanda-tanda vital: TD:
Monitor keadaan umum pasien 95/68 mmHg, N: 98x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,9oC
Mengecek tanda-tanda vital Injeksi analgeik ketolorac 30mg/8 jam
Memberikan terapi obat analgesik A: Masalah teratasi sebagian
11.00
Evaluasi nyeri Indikator Awal Targe Capaian
Edukasi kepada pasien t
Faktor penyebab nyeri 2 5 4
Mengambarkan nyeri 2 5 4
Efek analgesik 2 5 4
Nyeri terkontrol 1 4 3
 Relaksasi efektif 1 5 4
Ekspresi nyeri wajah 3 5 4
Tidak bisa istirahat 2 5 4

P: Melanjutkan terapi obat, monitor keadaan umum

dan tanda-tanda vital, bantu ADL
Defisit perawatan diri: mandi 6/10/2020 07.30 S: pasien sudah mandi di tempat tidur, dibantu orang lain,
berhubungan dengan nyeri Operan jaga masih takut untuk berjalan
08.30 O: Post-op hari pertama, NRS 3, pasien tampak segar
Monitor keadaan umum pasien Tanda-tanda vital: TD: 95/68 mmHg, N: 98x/menit, RR:
Mengecek tanda-tanda vital 22x/menit, S: 36,9oC
11.00 A: Masalah teratasi sebagian
Evaluasi perawatan diri pasien
Indikator Awal Targe Capaian
t
Masuk dan keluar kamar 3 5 3
mandi
Mengambil alat mandi 3 5 4
Mencuci wajah 3 5 4
Mencuci badan area atas dan 3 5 4
bawah
Mengeringkan badan 3 5 4

P: monitor keadaan umum pasien, edukasi mobilisasi dan

Risiko jatuh berhubungan
dengan periode pemulihan
pasca operasi
memotivasi untuk berjalan perlahan
6/10/2020 07.30 S: Pasien lemah pada ekstremitas abawah dan mengeluh
Operan jaga nyeri
08.30 O: Post-operasi, NRS 3, aktivitas di bed
Monitor keadaan umum pasien Tanda-tanda vital: TD: 95/68 mmHg, N: 98x/menit, RR:
Mengecek tanda-tanda vital 22x/menit, S: 36,9oC, asupan nutrisi dan cairan membaik
Melakukan terapi obat A: Masalah teratasi sebagian
11.00 Indikator Awal Targe Capaian
 Bantu melatih kekuatan dan keseimbangan t
otot Identifikasi faktor risiko jatuh 2 5 4
Asupan nutrisi dan hidrasi 2 5 4
Monitor lingkungan 2 5 4
Kompensasi keseimbangan 2 5 4
tubuh
Latihan teratur kekuatan dan 2 5 4
keseimbangan
P: melanjutkan terapi, motivasi bergerak dan melatih
keseimbangan, monitor keadaan umum
Risiko infeksi berhubungan 7/10/2020 11.30 S: Pasien dan keluarga sudah tahu tanda gejala dan cara
dengan tindakan invasif Monitor keadaan umum pencegahan infeksi, mempraktikan kebersihan, nyeri
Mengecek kondisi luka operasi berkurang
Mengecek kepatenan three way O: post operasi hari kedua, NRS 2, three way (+), infus (-),
14.00 DC (-), tidak ada infeksi pada luka operasi, nafsu makan
Operan jaga sudah kembali, antibiotik cefotaxime 1gr/12 jam iv, tidak
15.30 ada efek samping obat
Mengukur tanda-tanda vital Tanda-tanda vital: TD: 87/53 mmHg, N: 102x/menit, RR:
20x/menit, S: 37,1oC,
A: Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Targe Capaian

t
Faktor risiko infeksi 2 5 5
Tanda gejala infeksi 2 5 5
Lingkungan bersih 2 5 5
Kontrol infeksi 2 5 4
Monitor status pasien 2 5 5
Nyeri 2 4 3
Angka leukosit 2 5 5
Nafsu makan 2 5 5

P: memotivasi kebersihan diri, monitor keadaan


Nyeri akut berhubungan
dengan pembedahan
umum, melanutkan terapi, menunggu hasil lab Patologi
Anatomi, motivasi asupan cairan
7/10/2020 11.30 S: Pasien tidak mengeluh kesakitan, bisa istirahat, wajah
Monitor keadaan umum segar
Monitor nyeri O: post operasi hari kedua, NRS 2, three way (+), tidak ada
14.00 efek samping obat, mobilisasi jalan, ketolorac 30mg/8 jam
Operan jaga iv, Tanda-tanda vital: TD: 87/53 mmHg, N: 102x/menit,
15.30 RR: 20x/menit, S: 37,1oC,
Mengukur tanda-tanda vital A: Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Targe Capaian

t
Faktor penyebab nyeri 2 5 5
Mengambarkan nyeri 2 5 5
Efek analgesik 2 5 5
Nyeri terkontrol 1 4 3
Relaksasi efektif 1 5 5
Ekspresi nyeri wajah 3 5 5
Tidak bisa istirahat 2 5 5

P: melanjutkan manajemen nyeri, monitor keadaan umum

Defisit perawatan diri: mandi
berhubungan dengan nyeri
dan tanda-tanda vitl, menunggu hasil lab Patologi
Anatomi
7/10/2020 11.30 S: Pasien tampak segar, nyeri berkurang
Monitor keadaan umum O: Post operasi hari kedua, NRS 2, sudah berjalan ke
Evaluasi kebersihan diri kamar mandi dengan dibantu orang lain, tidak ada efek
14.00 samping obat, Tanda-tanda vital: TD: 87/53 mmHg, N:
Operan jaga 102x/menit, RR: 20x/menit, S: 37,1oC,
15.30 A: Masalah teratasi
Mengukur tanda-tanda vital Indikator Awal Targe Capaian
t
Masuk dan keluar kamar 3 5 5
mandi
 Mengambil alat mandi 3 5 5
Mencuci wajah 3 5 5
Mencuci badan area atas dan 3 5 5
bawah
Mengeringkan badan 3 5 5

P: Memotivasi latihan mobilisasi sendiri

Risiko jatuh berhubungan 7/10/2020 11.30 S: pasien sudah berani mobilisasi
dengan periode pemulihan Monitor keadaan umum O: Post operasi hari kedua, sudah mobilisasi ke kamar
pasca operasi Monitor lingkungan dan faktor risiko jatuh mandi, kekuatan ekstremitas dan keseimbangan sudah baik,
Evaluasi mobilisasi pasien skor MFS 0 (tidak berisiko), asupan nutrisi dan cairan baik
14.00 Tanda-tanda vital: TD: 87/53 mmHg, N: 102x/menit, RR:
Operan jaga 20x/menit, S: 37,1oC,
15.30 A: Masalah teratasi
Mengukur tanda-tanda vital
Indikator Awal Targe Capaian
t
Identifikasi faktor risiko jatuh 2 5 5
Asupan nutrisi dan hidrasi 2 5 5
Monitor lingkungan 2 5 5
Kompensasi keseimbangan 2 5 5
tubuh
Latihan teratur kekuatan dan 2 5 5
keseimbangan

P: Motivasi mobilisasi memperhatikan kondisi luka

operasi
Risiko infeksi berhubungan 8/10/2020 07.30 S: Pasien tidak ada keluhan
dengan tindakan invasif Operan jaga O: Post operasi haru ketiga, terapi oral, Tanda-tanda vital:
08.30 TD: 105/79 mmHg, N: 98x/menit, RR: 14x/menit, S:
Melepas three way 36,8oC, NRS 1, tidk ada efek samping obat. Three way (-),
Mengganti balutan luka kondisi luka baik, tidak ada infeksi. dilakukan penggantian
Discharge planning balutan.
 A: Masalah teratasi

Indikator Awal Targe Capaian

t
Faktor risiko infeksi 2 5 5
Tanda gejala infeksi 2 5 5
Lingkungan bersih 2 5 5
Kontrol infeksi 2 5 5
Monitor status pasien 2 5 5
Nyeri 2 4 4
Angka leukosit 2 5 5
Nafsu makan 2 5 5

P: Masalah teratasi
8/10/2020 07.30 S: Nyeri yang dirasakan hanya sesekali, tiur nyenyak,
Nyeri akut berhubungan Operan jaga pasien tampak segar
dengan pembedahan 08.30 O: Post operasi hari ketiga, terapi oral, Tanda-tanda vital:
Melepas three way TD: 105/79 mmHg, N: 98x/menit, RR: 14x/menit, S:
Discharge planning 36,8oC, NRS 1, tidk ada efek samping obat
A: Masalah teratasi
Indikator Awal Targe Capaian
t
Faktor penyebab nyeri 2 5 5
Mengambarkan nyeri 2 5 5
Efek analgesik 2 5 5
Nyeri terkontrol 1 4 4
Relaksasi efektif 1 5 5
Ekspresi nyeri wajah 3 5 5
Tidak bisa istirahat 2 5 5

P: Discharge Planning