LAPORAN TUTORIAL KLINIK

PADA KLIEN Tn. M DI RUANG ANGGREK 1

RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun oleh:
Andri Cipta 20/458053/KU/22327
Desi Dwi Siwi Atika Dewi 20/458059/KU/22333
Fajar Pawestri 20/458070/KU/22344
Nonny Islami 20/458094/KU/22368
Novian Banu Saputra 20/458095/KU/22369
Sulistina Alifah Purbaningrum 20/458106/KU/22380

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN,
KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR SARDJITO RAWAT INAP

No. RM : 01.28.64.XX
REKAM ASUHAN Instalasi : IRNA 1 Lantai: G Tgl Masuk : 18/10/2020
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN Ruang :Anggrek 1 Kelas : 1 Dari : Poliklinik/IRD
Tanggal pengkajian:
I. Pengkajian diperoleh dari:
Pasien sendiri : Pasien sendiri
Keluarga : Keluarga
Hubungan dengan pasien: Istri
II. Identitas pasien
Nama : Tn. M Umur : 66 Tahun 6 Bulan
Alamat : Ngaglik, Sleman Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri
Pendidikan terakhir : SLTA/Sederajat Sipil
Jumlah anak : 3 Status perkawinan : Kawin
III. Riwayat pasien
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
- Merasa lemas yang terus memberat terutama mulai jam 7.30 hari itu (tanggal 18
Oktober 2020), nggliyeng, nyeri kepala.

2. Riwayat penyakit sekarang :

- Hipotensi
- DM tipe 2
- Trigeminal Neuralgia
- Parese Nervous 7

3. Riwayat penyakit dahulu :

- Hipertensi
- DM Tipe 2 sejak 2002
- Trigeminal Neuralgia

4. Diganosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :
- Syok Hipovolemik
- OMSK
- AKI
- DM Tipe 2
- ISK

Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD :

- Infus NaCL 0,9% 1000 ml dg 2 tpm
- Ceftazidime 1 gram
- Metromidazole 1 gram
- Injeksi novoramid sc 10 unit
- Monitoring TTV :
a. KU Lemah
b. TD = 60/40, 70/40, 110/70, 130/70 mmHg
c. RR = 20 kali per menit dengan keluhan sesak nafas
d. N = 101, 80 kali per menit
e. Suhu = 36,7 derajat C
- Cek Laboratorium lengkap = ISK
- Rontgen Thorax = Pulmo tidak tampak kelainan, Besar cor normal

Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan) :
- Terapi NaCl 0,9% 20 tpm
- Penggantian selang NGT
- Pemasangan DC kateter
- Terapi oksigen 3 lp menggunakan nasal kanul
- Perekaman EKG
- Pemeriksaan Lab lengkap
- Rontgen Thorax
- Pemantauan KU dan monitoring TTV
- Kelola terapi :
a. Ceftazidim 1 gram/12 jam
 b. Metronidazole 1gram/24 jam
c. Atorvastatin 20mg/24 jam
d. Asam Folat P.O 1mg/8 jam
e. Novorapid SC 20-20-20
f. Mecobulamin (injeksi) 500mg/12 jam
g. Aspilet P.O 80 mg/24 jam

Pengkajian pola Gordon

1. Persepsi kesehatan – pola manajemen Kesehatan
- Pasien sangat bersemangat, tidak pernah mengeluh dengan penyakitnya, tidak
pernah menolak pengobatan apapun yang dianjurkan untuk dijalani

Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini :

- Menjalani pengobatan dengan bersemangat. Merasa jika di RS lebih terpantau,
sehingga bisa lebih ikhtiar untuk sembuh.

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan :

- Belum banyak mengetahui

2. Pola nutrisi – metabolisme

Antropometri
BB: 50 kg TB: 150 cm IMT: 22,2
Biokimia:
- HB = 12,1
- AL = 13,01
- Albumin = 2,76
- BUN = 46,4
- Cr = 2,13
- GDS = 582
- Procal 0,39
- LDH = 293
- CRP = 141
Clinical sign: -

Diet
 Intake makanan :
- Terpasang NGT. Makan 2 kali sehari, ¾ porsi dengan variasi bubur.
- Takaran makanan dalam 24 jam = 4 gelas ukuran 400cc

Intake cairan :
- 4-5 gelas dalam 24 jam

3. Pola eliminasi
Kandung kemih :
- 1500 cc dalam 24 jam

Bowel :
- Normal
- Kadang diare encer sampai dengan 4 kali ganti pampers

4. Pola aktivitas – latihan

Aktivitas sehari-hari :
- Selama di RS pasien tampak lemah dengan sesekali duduk ketika makan dan
minum, posisi istirahat klien hanya berbaring, kadang miring dan duduk (dengan
porsi lebih banyak istirahat berbaring)
- Jika di rumah dan kondisi membaik, pasien memilih untuk BAK dan BAB ke kamar
mandi dengan bantuan, wudhu ke kamar mandi untuk sholat

Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :

Ambulating : 2
Mandi : 2
Dressing/grooming: 2
Mengurus diri (oral hygiene): 2
Toileting : 2
(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 :
tergantung total)

Keluhan saat aktivitas:

Kadang pusing dan lemah tiba-tiba
5. Pola tidur – Istirahat
Bagaimana pola tidur klien biasanya :
Pola tidur baik, 8 jam selama 24 jam.

Masalah dalam tidur :

Kadang susah tertidur jika batuk di malam hari

6. Pola persepsi- Kognitif

Adakah defisit dalam persepsi sensori : -

Adakah keluhan : -

7. Pola persepsi diri

Tidak Dikaji

8. Pola hubungan peran

- Pasien lebih senang dan dekat jika ditunggu oleh istrinya. Pasien mengaku lebih
nyaman diberikan perawatan terutama seperti penggantian pampers dan toileting
langsung dengan istrinya (kadang menolak untuk diganti pampers oleh perawat) istri
sangat sabar dan selalu mendampingi pasien Ketika di rumah sakit. Namun sesekali
pergi terutama siang hari karena harus menyelesaikan urusan pekerjaan
- Ketika siang, anak bergantian datang dan menjenguk pasien. Hubungan tampak baik
karena anak sangat perhatian dan aktif berkomunikasi baik dengan perawat maupun
dengan pasien.

9. Pola fungsional seksual

- Sejak didiagnosa DM tipe 2, istri mengaku tidak pernah lagi melakukan hubungan
seksual karena ketidakmampuan suami

10. Pola manajemen – Stress koping

- Istighfar, mendekatkan diri dengan Allah, meminta support keluarga

Koping saat stress :

- Istighfar, mendekatkan diri dengan Allah (biasanya suka mendengarkan kajian dari
youtube), meminta support dari ketiga anak dan istrinya
 11. Sistem kepercayaan nilai
- Sholat 5 waktu tetap dilaksanakan tepat waktu

Apakah ada orang-orang atau prayek religious (diet, buku, ritual) yang anda inginkan
selama hospitalisasi :
- Iya

IV. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
Suhu : 36,7°C
Nadi : 80x/menit
Tekanan darah: 110/78 mmHg
Pernapasan : 20x/menit

Kesadaran :
 CM  Sulit dinilai  Somnolent  soporus  Coma
2. Kepala
Bentuk : normocephali
Keluhan yang berhubungan : -

3. Mata
Ukuran pupil :normal isokor
Reaksi cahaya : normal
Akomodasi : normal
Bentuk : normal
Konjungtiva : anemis +/+ sclera : normal
Fungsi penglihatan : - Baik
- Alat bantu : tidak
Tanda – tanda radang : tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : tidak ada
Operasi : tidak ada
4. Hidung
Cara mengatasinya : -
Frekuensi influenza : -
 Sinus : tidak ada
Perdarahan : tidak ada

5. Mulut dan tenggorokan

Kesulitan/ggn bicara : ada, bicara tidak jelas sejak 20 hari yang lalu (mulai pasang
NGT)
Kesulitan menelan : ada, gangguan menelan dan sering tersedak/batuk ketika menelan

6. Pernapasan
Suara paru : vesikuler
Pola napas : ireguler kadang sesak
Batuk : ada Batuk darah : -
Sputum : ada
Nyeri dada : tidak ada
Kemampuan melakukan aktivitas : ADL dibantu
Ro. Thoraks terakhir : 18/10/20
Hasil : pulmo tidak terlihat kelainan, besar cor normal

7. Sirkulasi
Nadi perifer : kuat
Capilary refilling : < 2 detik
Distensi vena jugularis : tidak begitu terlihat
Suara jantung : normal
Suara jantung tambahan : tidak ada
Irama jantung (monitor EKG) : irama sinus
Nyeri dada : tidak ada Edema : tidak ada
Palpitasi : - Baal : -
Clubbing Finger : tidak ada
Keadaan ekstremitas : baik,lemah
Syncope : -

8. Reproduksi
Kehamilan : -
Payudara :-
Perdarahan : -
 Pemeriksaan papsmear terakhir : -
Hasil : -
Keputihan : -
Prostat :-
Penggunaan Kateter ; terpasang dengan cairan 500cc

9. Neurosis
Tingkat kesadaran : CM
GCS : M: 6 V: 5 E: 4
Disorientasi : -
Tingkah laku menyimpang : -
Riwayat epilepsy/ kejang/Parkinson : -
Reflex : baik
Kekuatan menggenggam : sedang lemah
Pergerakan esktremitas : Baik, terbatas pd pemasangan infus

10. Muskuloskeletal
Nyeri : -
Kemampuan latihan gerak : mampu dilakukan sendiri di tempat tidur, berjalan dengan
bantuan

11. Kulit
Warna : sawo matang
Integritas : baik
Turgor : elastis

PROGRAM TERAPI DOKTER

a. Ceftazidim 1 gram/12 jam
b. Metronidazole 1gram/24 jam
c. Atorvastatin 20mg/24 jam
d. Asam Folat P.O 1mg/8 jam
 e. Novorapid SC 20-20-20
f. Mecobulamin (injeksi) 500mg/12 jam
g. Aspilet P.O 80 mg/24 jam

DATA PENUNJANG
Darah
- HB = 12,1
- AL = 13,01
- Albumin = 2,76
- BUN = 46,4
- Cr = 2,13
- GDS = 582
- Procal 0,39
- LDH = 293
- CRP = 141

Urin
- pH = 6,0
- Prot = 1+
- BJ = 1.015
- Glu = 4+
- Keton 1+
- Nitrit (-)
- LE = +1
- Cvlt = 4165
- Leu = 96
- Bact = 15.019

Yogyakarta, 14 Oktober 2020

Tim PKD 4 Anggrek 1

 ANALISIS DATA

No Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi

1 Senin, 19 DS : mengeluh lemas, pusing, dan nafsu makan Ketidakseimbangan Gangguan menelan dan pemakaian
Oktober 2020 berkurang. Diare / BAB cair 6 kali dalam 12 jam nutrisi sonde / NGT

DO : KU lemah, pasien menolak makan (hanya

masuk 25cc makanan dan 10cc minuman sebelum
diberikan terapi insulin). Diare dengan warna coklat
muda, albumin = 2,76 g/dL, Hb = 12,1 g/dL.

2 Senin, 19 DS : mengeluh lemas, pusing, dan nafsu makan

Oktober 2020 maupun minum berkurang

DO : KU lemah, pasien menolak makan minum

(cairan hanya masuk 10cc dalam 8 jam), jika Gangguan menelan Gangguan saraf facialis (nervus VII
menggunakan sendok tersedak dan batuk-batuk ; ada facialis), efek operasi OMSK
reaksi seperti akan muntah.

3 Senin, 19 DS : DM tahun 2002, rutin insulin 3kali sehari Risiko DM Tipe 2 dengan Hiperglikemia
Oktober 2020 ketidakstabilan kadar
DO : GDS = 584 . DM tipe 2 dengan Hiperglikemia gula darah

4 Senin, 19 DS : mengeluh lemas, pusing, dan nafsu makan Risiko defisiensi Kehilangan cairan aktif dan asupan
Oktober 2020 maupun minum berkurang, diare cair sampai 6 kali volume cairan cairan kurang
sehari

DO : KU lemah, pasien menolak makan minum

(cairan hanya masuk 10cc dalam 8 jam), jika
menggunakan sendok tersedak dan batuk-batuk ; ada
reaksi seperti akan muntah, diare cair 6 kali selama
 12 jam dengan warna cokelat muda. HR 100 x per
menit. Urin output 1500 cc/24 jam, kebutuhan cairan
2100 cc, kebutuhan kalori 1650 kkal, balance cairan
150 cc

5 Senin, 19 DS : mengeluh lemas, pusing, memilih tidur dan Defisit perawatan diri Kelemahan
Oktober 2020 berbaring : mandi

DO : skor kemampuan mandi: 2 (dibantu orang lain)

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Dx Outcome
1 Ketidakseimbangan nutrisi Status Nutrisi
:kurang dari kebutuhan tubuh 1. Asupan gizi 2 4
b.d asupan diet kurang d.d 2. Asupan makanan 2 4
diare, enggan makan, asupan
3. Asupan cairan 2 4
makan yang kurang, kurang
minat pada makanan, dan 4. Energi 2 4
kelemahan otot untuk menelan 5. Hidrasi 2 4
Keterangan :
2 : banyak menyimpang dari
rentang normal
4 : sedikit menyimpang dari normal
2 Gangguan menelan b.d Status Menelan
masalah perilaku makan
1. Menangani sekresi mulut 2 4
2. Produksi ludah 2
4
3. Reflek menelan sesuai dengan
waktunya 2 4
Intervensi
Manajemen Gangguan Makan
Aktifitas
1. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan
klien dan keluarga
2. Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan
asupan kalori harian
3. Monitor tanda-tanda fisiologis seperti tanda-tanda vital,
elektrolit.
4. Monitor asupan kalori harian dan asupan cairan
5.
Terapi Menelan
Aktvitas:
1. Kolaborasikan dengan tim Kesehatan lain
2. Tentukan kemampuan focus pasien dalan belajar
menelan
3. Hilangkan distraksi di lingkungan sekitar klien
4. Sediakan privasi bagi pasien jika dibutuhkan
5. Sediakan atau gunakaan alat bantu jika diperlukan
 Keterangan : 6. Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi
menghadap ke depan sebagai persiapan menelan
2 : banyak terganggu
7. Bantu pasien untuk duduk 30 menit setelah makan
selesai
4 : sedikit terganggu
8. Instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut
terkait dengan persiapan manipulasi makan
9. Ajari pasien untuk tidak berbicara Ketika menelan
1. Perubahan
10. Sediakan periode istirahat sebelum makan atau
kualitas suara 1 3
latihan untuk mencegah kelelahan
2. Tersedak 2 11. Periksa mulut apakah ada sisa makanan yang
terkumpul satu tempat setelah makan
4
12. Instruksikan pasien terkait dengan kebutuhan nutrisi
3. Batuk 1 3 dan diet

4. Muntah
24

5. Peningkatan
usaha menelan 2 4

6. Tidak
nyaman dengan menelan
2 4
Keterangan :

1 : berat
 2 : cukup berat

3 : sedang

4 : ringan

3. Risiko Ketidakstabilan Kadar Kadar Glukosa Darah : Manajemen Hiperglikemi

Gula Darah dengan faktor
risiko asupan diet kurang.
1. Glukosa Darah 2 4
Keterangan :
2 : deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
Pengetahuan :Manajemen
Diabetes :
1. Peran tidur dalam mengontrol
glukosa darah 2 4
2. Prosedur yang harus diikuti
untuk mencegah hiperglikemia 2 8. Instruksikan dan edukasi kepada keluarga mengenai
4
3. Onset, puncak, dan pemberian
insulin yang diresepkan 2 4
4. Sumber informasi terpercaya
terkait diabetes 45
Keterangan :
Aktifitas :
1.
Monitor kadar glukosa darah, sesuai indikasi
2.
Monitor nadi dan tekanan darah
3.
Berikan insulin sesuai resep
4.
Dorong asupan caoran oral sesuai kebutuhan
5.
Monitor status cairan sesuai kebutuhan
6.
Bantu ambulasi
7.
Instruksikan pasien dan keluarga mengenai kepatuhan
diet dan pemakaian insulin
prosedur dan manajemen diabetes
9. Fasilitasi diet dan regimen latihan pasien

2 : pengetahuan terbatas

4 : pengetahuan banyak

5 : pengetahuan sangat banyak

4 Risiko defisiensi volume cairan Hidrasi Monitor cairan

dengan faktor risiko
 hambatan mengakses cairan
dan asupan cairan kurang.
5 Hambatan mobilitas fisik b.d
mal nutrisi dan fisik tidak
bugar d.d penurunan rentang
gerak, kesulitan membolak
balik posisi.
6 Keletihan b.d mal nutrisi dan
1. Intake cairan 2 4
2. Diare 24
Keterangan :
2 : Banyak terganggu
4 : sedikit terganggu
Ambulasi
1. Berjalan dengan pelan 24
2. Berjalan dalam jarak yang dekat
(kurang sama dengan 1 blok/20
meter) 1 3
Keterangan :
1 : sangat banyak terganggu
2 : banyak terganggu
4 : sedikit terganggu
Ambulasi: kursi roda
1. Perpindahan ke dan dari kursi
roda 24
Keterangan
2 : banyak terganggu
4 : sedikit terganggu
Tingkat kelelahan
1. Tentukan apakah pasien mengalami kehausan atau
gejala perubahan cairan (misal pusing, sering berubah
pikiran, melamun, ketakutan, mudah tersinggung, mual,
berkedut)
2. Monitor intake dan output
3. Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan status
pernapasan
4. Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran urin kurang
dari 0.5 mL/kg/jam atau asupan cairan orang dewasa
kurang dari 2000 dalam 24 jam
Terapi latihan: ambulasi
1. Beri pasien pakaian yang tidak mengekang
2. Dorong pasien untuk duduk ditempat tidur
3. Bantu pasien untuk berpindah sesuai kebutuhan
4. Instruksikan pasien/caregiver mengenai pemindahan dan
teknik ambulasi yang aman
5. Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak
tertentu dan dengan sejumlah staf tertentu
Manajemen energi
 peningkatan kelelahan fisik
d.d mengantuk tidak mampu
mempertahankan aktivitas
fisik pada tingkat yang
biasanya, kekurangan energi
dan kelelahan.
1. Kelelahan 1  3
1. Monitor system kardiorespirasi pasien selama aktivitas
2. Kegiatan sehari-hari (ADL)
2. Monitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber energi
13
yang adekuat
3. Keseimbangan antara kegiatan
3. Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai cara
dan istirahat 1  3
meningkatkan intake energi dari makanan
Keterangan :
4. Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien
1 : sangat banyak terganggu
5. Batasi jumlah dan gangguan pengunjung dengan tepat
3 : cukup terganggu
6. Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari yang teratur
Kelelahan: efek yang sesuai kebutuhan (ambulasi, berpindah, bergerak, dan
mengganggu perawatan diri)

1. Penurunan energi 24

2. Gangguan aktivitas fisik 13
Keterangan :
1 : berat
3 : sedang
4 : ringan

7 Defisit perawatan diri mandi
b.d kelemahan d.d
ketidakmampuan mengakses
kamar mandi, menjangkau
sumber air, mengambil
perlengkapan mandi dan
membasuh tubuh.
Perawatan diri: mandi
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam, pasien
mengalami perubahan dengan kriteria
hasil:
1.Masuk dan keluar kamar mandi 25
2. Mengambil alat/bahan mandi 25
3. Mencuci wajah 35
Bantuan perawatan diri: mandi
Aktivitas:
1. Menentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang
diperlukan
2. Meletakkan alat mandi yang diperlukan di sisi tempat tidur
atau di kamar mandi
3. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan privasi bagi pasien
4. Memonitor kebersihan kuku, sesuai dengan kemampuan

8 Risiko jatuh dengan faktor
risiko diare, penurunan
kekuatan ekstremitas bawah,
hambatan mobilitas dan
mengantuk.
4. Mencuci badan bagian atas dan merawat diri pasien
bawah 25
5. Monitor integritas kulit pasien
5. Mengeringkan badan 25
6. Memberikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu
merawat diri secara mandiri
Keterangan:
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 5: tidak terganggu
Kontrol risiko: jatuh Pencegahan jatuh
Setelah dilakukan intervensi Aktivtias:
keperawatan selama 3x24 jam, pasien
mengalami perubahan dengan kriteria 1. Mengidentidikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
hasil: risiko jatuh
1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh 2. Memonitor kemampuan untuk berrpindah dari tempat tidur ke
25 kursi dan sebaliknya
2. Memelihara nutrisi dan hidrasi 3. Meletakkan benda-benda dalam jangkauan pasien
untuk memelihara keeimbangan dan 4. Menyediakan pencahayaan yang cukup
kekuatan 2  5
5. Membantu ambulasi
3. Memonitor lingkungan untuk risiko
jatuh 2  5 6. Mengedukasi keluarga faktor risiko jatuh
4.Menggunakan strategi untuk
mengkompensasi keseimbangan saat
berdiri 2  5
5. Melakukan latihan teratur untuk
memelihara kekuatan dan
keseimbangan 2  5

Keterangan:

Skala 1: tidak pernah menunjukkan

Skkala 5: secara komitmen

menunjukkan