ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DENGAN STROKE INFARK

DISUSUN OLEH:
IRFAN KURNIAWAN
NIK: 12891042

RUANG PICU RSUP dr. KARIADI

SEMARANG

2024
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA (INDIVIDU)

Tanggal Masuk: 22 Februari 2024 No CM: C794685

Tanggal Pengkajian: 24 Februari 2024

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. S
2. Alamat : Jl. WEDARIJAKSA, WEDARIJAKSA,
WEDARIJAKSA, PATI
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Status Perkawinan : Menikah

Keluarga terdekat yang segera dihubungi

5. Nama : Ny. T (Kakak Ipar)
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Jl. WEDARIJAKSA, WEDARIJAKSA,
WEDARIJAKSA, PATI
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien mengeluh merasakan nyeri punggung menjalar yang hilang
timbul, jika nyeri muncul pasien akan merasa sesak dan sulit untuk
bergerak. Pasien terkadang batuk disertai dahak. Pasien
mengatakan tidak nafsu makan.
2. Riwayat Kesehatan dahulu:
Pasien memiliki riwayat darah tinggi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan, hanya demam
dan batuk pilek biasa.
4. Suhu: 36.6 0C
6. Tekanan darah: 90/60 mmHg, Nadi: 75 x/i, Pernafasan:
24x/i 7. BB: 50 Kg, TB :160 cm, IMT :18.9 kg/m2
 10. Diagnosa Medis: Stroke Infark

11. Persepsi Pasien Alasan Masuk RS: Pasien cenderung gelisah, Anggota gerak kanan
tampak lebih aktif daripada sisi kiri.

12. Penyakit yang pernah dialami: HT, Asam urat tinggi, Kolesterol tinggi
13. Pernah operasi: Belum pernah
14. Alergi: Tidak ada alergi
15. Macam obat yang diminum sekarang:
 Vit. B Komplek 1 Tab/24 Jam
 CPG 75mg/24 jam po
 NAC 200mg/8 jam po
 nac 3x200mg PO
 Allopurinol 300mg/24 jam po
 Atorvastatin 20mg/24 jam po
 Amlodipin 10mg/24jam
 Aripripazole 10mg/24 jam
 Sertralin 50 mg/24 jam
16. Kebiasaan merokok: Sudah behenti sejak dua tahun yang lalu,
pasien merokok sejak usia remaja 12 batang perharinya
17. Minum alkohol: Tidak
C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan: 20/mnt, Irama: Teratur
2. Kedalaman: dangkal
3. Sesak nafas: tidak Sianosis: Tidak ada
4. Cuping hidung: ada Batuk: ada
5. Auskultasi: Wheezing: tidak Ronchi: ada
6. Nadi: 75x/mnt, Irama: teratur Kekuatan: kecil
7. Tekanan darah: 90/70 mmhg
8. Ektremitas: dingin: tidak Sianosis: Tidak ada
9. Edema: tidak Distensi vena leher:
Tidak ada
10. Nyeri dada: pada saat dikaji tidak ada, pasien mengatakan nyeri sering
muncul jika menarik napas
D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan: Frekuensi: 3x/hari
 2. Jenis makanan: Puding sedot 3x2 sdt 80 ml, nasi
3. Nafsu makan: Kurang
4. Disfagi: Tidak ada
5. Kondisi gigi: lengkap/sudah tanggal
6. (Jika tanggal masih sisa berapa? Atas 8, bawah 20)
7. Gigi palsu: Tidak ada
8. BB: 49 kg TB: 161 cm

9. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir: ya/tidak (jika ya 5 kg)
10. Hb: 11.7 gr/dl Gds: 89 mg/dl
11. Na: 139 meq/l kalium: 4.8 meq/l Cl: 101meq/l
12. Kulit: Tampak kering dan bersisik
13. Dekubitus: Tidak
14. Skor Norton: 18, Tak terjadi

15. Masalah lain: Tidak Ada

16. Turgor baik: Baik

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum: 1800 cc/hr
2. Mukosa mulut: Normal
3. Kebiasaan BAK: 3-4 x/hr
4. Inkontinensia: Tidak ada
5. Retensio urin: Tidak ada
6. Hematuri: Tidak ada
7. Kebiasaan BAB: 1x/ 2 hr, terakhir BAB tanggal:
8. Warna: biasa
9. Konstipasi: Tidak Diare: Tidak Inkontinensia alvi:
Tidak
10. Pakai obat laksansia: Tidak ada
F. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN
ISTIRAHAT Penilaian Aktifitas
 1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan
MACAM ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Berpakaian 
BAK/BAB 
Pindah dr TT 
Berjalan 
Naik Tangga 
6. Indeks KATZ (AKS): (D). Jenis kemampuan Mandiri 3 Aktivitas
diatats Kecuali berpakaian, Pindah tempat tidur, berjalan dan naik
tangga
7. Kebiasaan olah raga: Jalan-jalan pagi sebelum sakit
8. Merasa mudah lemas/lelah: ya, sejak sakit
9. Bila melakukan aktivitas terjadi: sesak nafas/sakit dada/pusing
10. Kontraktur: Tidak Ada
11. Apakah pernah mengalami jatuh: Tidak
12. Kebiasaan tidur malam: 7 Jam tidur siang: 1 jam
13. Perasaan setelah bangun tidur: Biasa saja
14. Obat tidur: Tidak pakai
G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama: Konghucu
2. Kegiatan beribadah sehari hari: Ibadah pada hari besar
3. Jelaskan: Ibadah pada hari-hari besar
4. Selama di RS kegiatan beribadah yang dilakukan: Berdoa
5. Kebutuhan spiritual ? Pasien membutuhkan rohaniawan untuk
 membimbingnya berdoa
6. Rohaniawan: Tidak ada
H. KOMUNIKASI
Berbicara: lancar namun suara kurang jelas

I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

1. Penglihatan: baik pakai kacamata: tidak
2. Pendengaran: baik Pakai alat bantu: tidak
3. Penciuman: baik/tdk
4. Pengecapan: baik
5. Perabaan: terasa
6. Pengkajian Nyeri:
J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS
1. Jika merasa stress, bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya?
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini? Ya, karena merasa
kurang cocok dengan lingkungan rumah sakit dan ingin cepat pulang
3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi?
Pergi memancing
4. Yang menjadi dukungan jika stress: keluarga
5. Hobi: Memancing

6. Bagaimana support system keluarga? Keluarga sangat mendukung

untuk kesembuhan pasien

K. MENTAL
1. Keadaan emosi: baik
2. Memori: baik
3. Skor minimental status: 4 (SPSMQ)
4. Kesimpulan: Gangguan intelektual ringan

5. Skor depresi geriatric:7, kemungkinan depresi

6. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh? Tidak pernah
L. SOSIAL EKONOMI
 1. Pekerjaan: Wiraswasta, namun berhenti ketika sakit
2. Jumlah penghasilan perbulan? Rp: 2.000.000 s/d 3.000.000
3. Asuransi kesehatan? Ada, menggunakan BPJS)
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan? Abang kandung
5. Jumlah anak laki-laki: Tidak ada Jumlah anak perempuan: Tidak ada
6. Dirumah tinggal bersama: Saudara laki-laki kandung
7. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari: Kakak kandung
dan kakak ipar
M. KEBIASAAN KEGIATAN DIRUMAH
PAGI SIANG SORE MALAM
Bekerja Bekerja Istirahat Tidur
1. Apakah pernah mengikuti kegiatan dikampung? Mengikuti kegiatan
gotong royong
2. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia? Tidak
N. DISCHARGE PLANNING
M: Make written plan
O: Offer resources (menawarkan sumber yang ada)

D: Devise ways to increase compliance (mencari cara meningkatkan

tingkat kepatuhan)

E: Evaluate your teaching with immediate feedbackL: Legal

implication/dokumen.

1. Dirumah tinggal bersama siapa (dengan kakak kandung dan keluarganya)

2. Rumah yang ditempati? (Rumah keluarga)
3. Keadaan rumah? Permanent
4. Tingkat apa tidak? Tidak, Tangga tidak ada, ubin
licin/tidak, WC jongkok
5. Penerangan: Lampu, Air: PDAM
6. Perawatan diri? Mandiri, namun semenjak sakit membutuhkan
bantuan untuk berjalan jika karena mudah lelah
 7. Perlu alat bantu: Ya, tongkat
8. Konsultasi diet: ya, masalahnya nafsu makan menurun semenjak sakit
9. Macam obat yang diminum dirumah: Vit. B Komplek 1x/24 jam, Metyl
Prenidsolon 2.5 mg/12 jam, Laktulosa syr 15cc/8jam, PCT 500 mg/8 jam
10. Famili conference: perlu
11. Day hospital (perlu)
12. Home visit: Tidak perlu
O. KESAN PERAWAT TERHADAP PASIEN SECARA MENYELURUH
1. Pasien bisa menerima keadaan sakit yang diderita karena dukungan
positif yang diberikan oleh keluarga
2. Pasien mentaati segala proses penyembuhan dan terapi yang
telah diberikan
3. Hasil skor depresi geriatri 7 kemungkinan, mengalami depresi karena
sakit karena pasien tidak memiliki pasangan hidup sebagai orang
terdekat.
P. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV
Tekanan darah: 90/60 mmHg
Nadi: 75 x/i
Pernafasan: 24x/i
T: 36.6 C
2. Pengukuran BB dan TB
BB: 50 Kg
TB :160 cm
IMT :18.9 kg/m2
3. Tingkat Kesadaran
GCS: E: 4, V : 5, M : 6
Total GCS: 15 Kesadaran: Composmentis
Q. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.7 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 37.7 % 32-62
Eritrosit 4.3 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 30.2 pg 27-32
MVC 94 fL 76-96
MCHC 32.1 g/dL 29-36
Leukosit 10 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 325 10^3/uL 150-400
RDW 12.1 % 11.6-14.8
MPV 4.5 fL 4.00-11.00

Glukosa sewaktu 89 mg/dL 80-160

Ureum 28 mg/dL 15-39
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.6-1.3
Magnesium 0.79 mmol/L 0.74-0.99
Calcium 2.21 mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 4.8 mmol/L 3.5-5.0
Chiorida 101 mmol/L 95-105

Hasil pemeriksaan penunjang:

RO Thorax: Massa pulmo di parahilar dextra DD round pneumonia
MSCT Thorax: massa pulmo dextra ukuran 3.36 x 4.66 di segmen
anterior pulmo dextra dengan lemfadenopati 4R, 10 R, 11 R, tidak ada
mestatase ketulang
Hasil PA: PA TTNA Paru dextra
Hasil USG Thorax: Tampak cairan di helmitorax kanan, dilakukan marking,
 drainase pleura, warna kuning keruh sejumlah 250 ml

R. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
1. Data Subjektif Intoleransi aktivitas Immobilitas,
- Pasien mengatakan hanya kelemahan
sanggup bepindah tempat
dengan jarak pendek
- Pasien mengatakan mudah
lelah
Data Objektif
- Pasien tampak berjalan
dengan bantuan pegangan
- Pasien terlihat lambat saat
berjalan
- Kekuatan otot
5555 5555
4444 4444
2. Data subjektif Pola napas tidak Hambatan upaya
- Pasien mengatakan nyeri efektif napas
dada ketika menarik napas

Data Objektif
- RR 24x/i
- Fase ekpirasi memanjang
- Spo2 96%
- Skala VAS 8
- O2 Terpasang jika nyeri
- Bunyi Ronchi terdengar
C. PATHWAYS KEPERAWATAN BERDASAR MASALAH
KEPERAWATANYANG MUNCUL PADA KLIEN LANSIA
Edema Paru

Distensi intra pulmonal

Perubahan Membran Alveolus

Penurunan pemenuhan kebutuhan O2

Intoleransi aktivitas
Pola napas tidak efektif

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. D.0005 Pola Napas Tidak efektif
2. D. 0065 Intoleransi aktivitas

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
D.0005 Pola napas Pola nafas kembali I.01007 Latihan pernapasan
tidak efektif efektif setelah Observasi
dilakukan tindakan  Identifikasi indikasi dilakukan latihan napas
keperawatan selama 3 Monitor frekuensi, irama dan kedalaman
× 8 jam, dengan napas sebelum dan sesudah latihan
kriteria hasil: napas
- Tidak terjadi Teurapeutik
hipoksia atau  Sediakan tempat tenang
hipoksemia  Posisikan pasien nyaman dan tenang
- Tidak sesak  Pastikan tangan didada mundur dan
- RR normal (16-20 × tangan diperut maju saat menarik napas
/ menit) dalam
 Ambil napas dalam secara perlahan melalui
hidung dan tahan selama tujuh hitungan
 - Tidak terdapat I.14586 Terapi Oksigenasi
kontraksi otot bantu Observasi
nafas  Monitor kecepatan aliran oksigen.
- Tidak terdapat  Monitor posisi alat terapi oksigen.
sianosis  Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
oksimetri, analisa gas darah ), jika
perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saatmakan.
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trachea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilisasi pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan /atau tidur
D.0065 Intoleransi Setelah diberikan I.12379 Manajemen Energi
Aktivitas asuhan keperawatan Observasi:
selama 3x8 jam  Identifikasi gangguan tubuh yang
diharapakan toleransi menyebabkan kelelahan
aktivitas meningkat  Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Frekuensi nadi
 Monitor pola tidur
meningkat (5)
- Kemudahan dalam  Monitor lokasi ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
meningkat (5) Terapeutik
- Kecepatan berjalan  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
meningkat (5) stimulus
- Toleransi dalam  Lakukan latihan gerak rentang pasif dan
menaiki tangga
aktif
meningkat (5)
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi tempat duduk disisi tempat tidur
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi(SOAP) Paraf
/Jam Keperawatan
24 D.0005 Pola  Memonitor frekuensi, irama dan S:
Februari kedalaman napas sebelum dan
napas tidak - Pasien mengatakan susah untuk
2024 sesudah latihan napas
efektif bernapas jika nyeri datang
 Mengatur posisi pasien agar
15.00 Wib
nyaman dan tenang O:
 Mengajarkan latihan pernapasan - Tekanan darah: 90/60 mmHg
 Memberi terapi oksigen
- Nadi: 75 x/i
 Memantau TTv pasien
- Pernafasan: 24x/i
- T: 36.6 C
- SPO2 96%
- Posisi pasien semifowler
- Pasien mampu mengulangi teknik
latihan napas secara teratur
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
24 D.0065  Latih latihan gerak aktif dan pasif S:
Februari  Memantau lokasi ketidaknyamanan
Intoleransi - Pasien tampak lemas dan lesu
2024 saat beraktivitas
Aktivitas - Pasien mengatakan mudah lelah
 Memantau pola tidur pasien
15.30 Wib
 Mengajurkan tirah baring jika O:
merasa lelah - Pasien tampak hanya berbaring
ditempat tidur
- Mata tamapka cekung
- Pasien tampak sering tebangun
pada malam hari
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
25 D.0005 Pola  Memonitor frekuensi, irama dan S:
Februari kedalaman napas sebelum dan
napas tidak - Pasien mengatakan sudah bisa
2024 sesudah latihan napas
efektif mengatur pola napas jika nyeri
 Mengatur posisi pasien agar
Jam 16.00
nyaman dan tenang datang
Wib  Mengajarkan latihan pernapasan O:
 Memberi terapi oksigen
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
 Memantau TTv pasien
- Nadi: 76 x/i
- Pernafasan: 26x/i
 - T: 36.6 C
- SPO2 98%
- Posisi pasien semifowler
- Pasien mampu mengulangi teknik
latihan napas secara teratur
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
25 D.0065  Latih latihan gerak aktif dan pasif S:
Februari  Memantau lokasi ketidaknyamanan
Intoleransi - Pasien tampak lemas dan lesu
2024 saat beraktivitas
Aktivitas - Pasien mengatakan mudah lelah
 Memantau pola tidur pasien
19.00 Wib
 Mengajurkan tirah baring jika O:
merasa lelah - Pasien tampak hanya berbaring
ditempat tidur
- Mata pasien tampak cekung
- Pasien tampak sering tebangun
pada malam hari
- Pasien sudah bisa berjalan dengan
jarak 1 meter tanpa dibantu
A:
 - Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

26 D.0005 Pola  Memonitor frekuensi, irama dan S:

Februari kedalaman napas sebelum dan
napas tidak - Pasien mengatakan sudah bisa
2024 Jam sesudah latihan napas
efektif mengatur pola napas jika nyeri
15.00  Mengatur posisi pasien agar
nyaman dan tenang datang
Wib
 Mengajarkan latihan pernapasan O:
 Memberi terapi oksigen
- Tekanan darah: 130/70 mmHg
 Memantau TTv pasien
 - Nadi: 86 x/i
- Pernafasan: 26x/i
- T: 36.6 C
- SPO2 98%
- Posisi pasien semifowler
- Pasien mampu mengulangi teknik
latihan napas secara teratur
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
26 D.0065  Latih latihan gerak aktif dan pasif S:
Februari  Memantau lokasi ketidaknyamanan
Intoleransi - Pasien tampak bersemangat
2023 saat beraktivitas
Aktivitas O:
 Memantau pola tidur pasien
18.00 Wib
 Mengajurkan tirah baring jika - Pasien tampak hanya berbaring
merasa lelah ditempat tidur
- Pasien tampak sering tebangun
pada malam hari
- Pasien sudah bisa berjalan dengan
jarak 1 meter tanpa dibantu
- Pasien mampu melakukan aktivitas
ROOM Mandiri
A:
- Masalah teratasi sebagaian
P:
- Intervensi dilanjutkan