LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK

DI BANGSAL DAHLIA 3 RSUD TUGUREJO SEMARANG

Oleh:

Greis Paputungan

NIM G3A020192

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2021
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Nama Mahasiswa : Greis Paputungan

Nim : G3A020192
Tempat Praktek : Dahlia 3
Tanggal Pengkajian: Senin, 20 September 2021
A. IDENTITAS
1. Nama : Ny.S No RM: 549426
2. Alamat : Perum pratama green residence Rt.5
3. Umur : 59 tahun
4. Pekerjaan : IRT
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Keluarga terdekat yang segera dihubungi : Anak
7. Nama : Tn.Ch
8. Pekerjaan : Karyawan
9. Alamat : Perum pratama green residence Rt.5

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien berbicara Pelo
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa keluarga ke IGD RS tugurejo
pada tgl 16 sepetember 2021 dengan keluhan pasien jatuh dari kamar
mandi karena mengalami kelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo,dan
pusing.
3. Riwayat Kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat stroke 1 tahun yang
lalu dan hipertensi. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak rutin dalam
cek kesehatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang memiliki
riwayat hipertesi dan stroke seperti pasien.
 5. Tekanan darah : Berdiri : - Berbaring: 180/100 mmHg
6. Nadi : 108x/menit
7. Suhu : 37,1 C
8. RR : 20x/ menit
9. SPO2 : 96%
10. BB : 60 Kg
11. TB : 150 CM
10. Diagnosa Medis: SNH, HT EMERGENCY,DM
11. Persepsi Pasien Alasan Masuk RS: Keluarga pasien membawa pasien ke
RS dengan harapan ingin mendapatkan perawatan supaya pasien terselamatkan
dan sehat kembali.
12. Penyakit yang pernah dialami: Stroke 1 tahun yang lalu dan hipertensi.
13. Pernah operasi: Tidak pernah
14. Alergi: Tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat-obatan
15. Macam obat yang diminum sekarang : Tidak ada obat yang diminum oleh
pasien
16. Berdasarkan resep dokter : Tidak ada
17. Kebiasaan merokok: Pasien tidak merokok
18. Minum alkohol: Pasien tidak mengonsumsi alcohol
C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan: 20x/mnt, Irama: Teratur
2. Kedalaman :Normal
3. Sesak nafas: Tidak Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung:Tidak Batuk: Tidak
5. Auskultasi: Wheezing: Tidak Ronchi: Tidak
6. Nadi:108x/mnt, Irama: Teratur Kekuatan:Normal
7. Tekanan darah : 180/100 mmHg
8. Ektremitas :Hangat Sianosis: Tidak
9. Edema: Tidak ada Distensi vena leher: Tidak
ada
10. Nyeri dada: Tidak ada
D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan:Frekuensi : 3x/hari.
2. Jenis makanan: Cair
 3. Nafsu makan: Baik
4. Disfagia: Ada
5. Kondisi gigi: Sudah tanggal (jika tanggal masih sisa berapa? Atas 7, bawah
6)
6. Gigi palsu:Tidak
8. BB: 60 kg TB: 150 cm RBW: 120% (Obesitas)
Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir: Tidak

9. Hb: 11,40 g/dl Ht: 32.60% GD: 321 mg/dl

10. Na: 135.2 mmol/L Kalium:4.37 mmol/L Cl: 100.3 mmol/L
11. Dekubitus:Tidak ada
14. Skor Norton: Tidak ada tanda luka dekuitus
15. Masalah lain: tidak ada
16. Turgor baik : Baik

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Mium: 1500 cc/hr
2. Mukosa mulut: normal
3. Kebiasaan BAK: 5x/hari
4. Inkontinensia: Tidak ada
5. Retensio urin: Tidak ada
6. Hematuri: Tidak ada
7. Kebiasaan BAB: 1x/hari.
8. Warna: kuning kecoklatan (lunak)
9. Konstipasi: Tidak ada Diare: Tidak ada Inkontinensia alvi: Tidak ada
10. Pakai obat laksansia: Tidak ada
F. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktifitas

1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan
 Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Berpakaian V
BAK/BAB V
Pindah dari TT V
Berjalan V
Naik tangga V

6. Indeks KATZ (AKS): Skor : G. Jenis kemampuan : Ketergantungan pada

keenam fungsi tersebut.
7. Kebiasaan olah raga: tidak ada
8. Merasa mudah lemas/lelah: Iya
9. Bila melakukan aktivitas terjadi: terkadang ngos-ngosan.
10. Kontraktur:tidak ada
11. Apakah pernah mengalami jatuh:Ya (jika ya,jelaskan: keluarga pasien
mengatakan pernah jatuh di kamar mandi)
12. Kebiasaan tidur malam : 7 Jam tidur siang: 2 jam
13. Perasaan setelah bangun tidur: terkadang badan terasa lemes
14. Obat tidur: Tidak ada
G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama: islam

2. Kegiatan beribadah sehari hari: shalat dan berdoa

3. Selama di RS kegiatan beribadah yang dilakukan: shalat dengan cara
berbaring
4. Kebutuhan spiritual: madiri
5. Rohaniawan: -
H. KOMUNIKASI
Berbicara: Pasien berbicara nya sedikit tidak jelas (pelo) dan bergumam sulit
dimengerti. (penyebab : stroke)
I. POLA PERSEPSI (SENSORI)
1. Penglihatan: baik Pakai kacamata:
 tidak

2. Pendengaran : masih baik Pakai alat bantu:

tidak
3. Penciuman: baik
4. Pengecapan: baik
5. Perabaan: terasa
6. Pengkajian Nyeri: tidak ada
J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS
1. Jika merasa stress,bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya?
Jawab: Dengan cara shalat Dan berdoa

2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini ?

Jawab : Tidak

3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi?

Jawab: Cara mengatasi nya dengan cara shalat dan berdoa

4. Yang menjadi dukungan jika stress:ada (jika ya, siapa: Anak)

5. Hobi: Norton tv
6. Bagaimana support system keluarga? Jelaskan : mendukung Dan
memberikan semangat
K. MENTAL
1. Keadaan emosi: baik
2. Memori:baik
3. Skor minimental status (SPSMQ) : 9 pertanyaan
4. Kesimpulan: Fungi intellektual utuh
5. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh ? : Tidak Pernah
6. (misal:menyuruh jalan bolak-balik tanpa tujuan)
L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan: IRT
2. Jumlah penghasilan perbulan? Rp: <500.000
3. Asuransi kesehatan? Ada (jika ada, jelaskan BPJS)
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan ? Anak
5. Jumlah anak laki-laki : 2 Jumlah anak perempuan: 1
6. Cucu: 4
 7. Dirumah tinggal bersama: Suami dan anak
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari: terkadang anak
M. KEBIASAAN KEGIATAN DIRUMAH
PAGI SIANG SORE MALAM
Bersih-bersih Istirahat Ngumpul Dengan Istirahat
rumah Dan anak cucu
berjualan
1. Apakah pernah mengikuti kegiatan dikampung? Pernah seperti gotong
royong
2. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia? Mengikuti kegiatan pos
bindu
N. DISCHARGE PLANNING
M: Make written plan
O: Offer resources (menawarkan sumber yang ada)
D : Devise ways to increase compliance (mencari cara meningkatkan tingkat
kepatuhan)
E: Evaluate your teaching with immediate feedback
L: Legal implication/dokumen.
1. Dirumah tinggal bersama siapa (sendiri)
2. Rumah yang ditempati? (rumah sendiri)
3. Keadaan rumah? (bersih dan tidak licin)
4. Tingkat apa tidak? tidak, ubin: tidak, WC jongkok
5. Penerangan? Terang, Air: dari sumur
6. Perawatan diri? (dengan bantuan anak,jelaskan Karena pasien mengalami
kelemahan pada kaki nya)
7. Perlu alat bantu: ya, macamnya: kruk/tongkat
8. Konsultasi diet: tidak
9. Macam obat yang di minum di rumah : obat yang diberikan oleh dokter
10. Family converance : tidak
11. Day hospital : tidak
12. Home visit : tida

O. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Tanggal : 18 september 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit H.15.54 10^3 Iu/ml 3.6-11
Hemoglobin L 11.40 g/dl 11.7-15.5
Hematokrit L 32.60 % 35-47
Trombosit L 441 H 441 10^3 1u/ml
Glukosa sewaktu H 351 Mg/dl <125
Ureum H 69.0 Mg/dl 10.0-50.0
Kalium 3.55 H 2.29 Mmo1/L 3.5-5.0
Natrium H 135.2 Mmo1/L 135-145

 Pemeriksaan radiologi
Tanggal : 16 September 2021
Diagpragma dan sinus costophrenicus kanan-kiri baik
Kesan : Cardiomegali ( LV)
Gambaran bronkhitis
A. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah (P) Etiologi (E)

1. Data Subjektif : Gangguan Penurunan sirkulasi
1. Keluargapasien komunikasi serebral
mengatakan pasien verbal (D.0119)
berbicara tidak jelas
(Pelo).
Data Objektif :
1. Pasien ketika berbicara
tampak pelo
2. Pasien tidak dapat
berbicara dengan jelas
3. Pasien berbicara seperti
Bergumam sulit
dimengerti.
4. Pasien memiliki riwayat
stroke dan jatuh satu tahun
yang lalu

2 Data Subjektif : Gangguan Gagguan

1. Keluarga pasien mobilitas fisik Neuromuskular
mengatakan pasien (D.0054)
mengalami kelemahan
pada anggota gerak setelah
jatuh dari kamar mandi.
2. Keluarga pasien
mengatakan aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarga (anak)
Data Objektif :
 3. Pasien tampak lemah,
bagian tubuh sebelah kiri
tidak dapat digerakkan.
4. Pasien memiliki riwayat
stroke dan jatuh 1 tahun
yang lalu.
5. TD : 144/76 mmHg
N : 108 x/m
S : 37,1 C
RR : 20x/m
SPO2 : 96%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan komunikasi verbal (D.0119) berhubungan dengan Penurunan sirkulasi

serebral

2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan Gagguan

Neuromuskular

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RE NCANA (SIKI)
HASIL (SLKI)
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Promosi komuikasi
komunikasi keperawatan 3x5 jam deficit bicara I.13492
Observasi
verbal (D.0119) Komunikasi verbal L.13118
1. Monitor proses
berhubungan meningkat dengan kriteria kognitif,
dengan hasil: anatomis,fisiologis
yang berkaitan dengan
Penurunan 1. Kemampuanberbicara
bicara
sirkulasi serebral meningkat 2. Monitor frustasi,
2. Kesesuaianekspresi marah, depresi, atau
hal yang menggaggu
wajah/tubuh meningkat
bicara.
Pelo menurun 3. Idetifikasi perilaku
emosional dan fisik
sebagai bentuk
komunikasi.
Terapeutik
4. Gunakan metode
komunikasi alternative
(menulis, berkedip,
isyarat tangan)
5. Ulangi apa yang
disampaikan pasien
6. Berikan dukungan
psikologis
Edukasi
7. Anjurkan berbicara
perlahan
Kolaborasi
Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RE NCANA (SIKI)
HASIL (SLKI)
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik keperawatan 3x5 jam I.05173
(D.0054) Mobilitas fisik L.05042 Observasi
berhubungan meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi toleransi
dengan Gagguan aktifitas melakukan
 Neuromuskular hasil: pergerakan.
1. Pergerakan ekstermitas 2. Monitor frekuensi
meningkat. jantung dan tekanan
2. Kekuatan otot meningkat. darah sebelum memulai
3. Rentang gerak (ROM) mobilisasi.
meningkat. 3. Terapeutik
4. Gerakan terbatas menurun. 3. Fasilitasi melakukan
5. Kelemahan fisik menurun. pergerakan
4. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
5. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan.
Edukasi
6. Jelaskan tujuan
prosedur mobilisasi.
7. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk di
tempat tidur dan duduk
di sisi tempat tidur).

D. IMPLEMENTASI

NO DX TANGGAL/JAM TINDAKAN RESPON PASIEN

KEPERAWATAN
1 1 Senin - Memonitor proses S: -
20/9/202121 kognitif, anatomis,
O Pasıen tampak
fisiologis yang berkaitan
kooperatıf dan mau
dengan bicara,
mengikuti instruksi
- Memonitor frustasi,
perawat
marah, depresi, atau hal
 yang menggaggu bicara.
- Mengidentifikasi perilaku
emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi.
- Menggunakan metode
komunikasi alternative
(menulis, berkedip, isyarat
tangan).
- Mengulangi apa yang
disampaikan pasien.

- Memberikan dukungan
psikologis.
2 Selasa 20-09-2021 - Mengidentifikasi tolerasi S: Keluarga pasien
aktivitas melakukan mengatakan paham
pergerakan. dan bersedia
- Mengecek tekanan darah membantu pasien
pasien sebelum melakukan
O Keluarga pasıen
mobilisasi.
tampak kooperatıf dan
- Menjelaskan tujuan
pasıen mau
prosedur moilisasi
menggerakkan kaki
- Meminta pasien untuk
dan tangan nya sedikit
menggerakkan kaki nya.
demi sedikit
- Memberitahukan kepada
keluarga pasien untuk selalu
mendampingi pasien pada
saat melakukan latihan
pergerakan.
- Menganjurkan pasien
untuk melakukan mobilisasi
duduk di tempat tidur dan
disisi tempat tidur.

E. EVALUASI
NO DX TANGGAL RESPON PERKEMBANGAN TANDA
JAM (SOAP) TANGAN
1 1 Senin, S: -
20/9/2021
O: Pasıen tampak kooperatıf dan mau
mengikuti instruksi perawat
Greis
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
2 S: Keluarga pasien mengatakan paham
dan bersedia membantu pasien dalam
melatih aktivitas pasien
Greis
O: Keluarga pasıen tampak kooperatıf
dan pasıen mau menggerakkan kaki
dan tangan nya sedikit demi sedikit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

NO DX TANGGAL RESPON PERKEMBANGAN TANDA

JAM (SOAP) TANGAN
2 1 Selasa, S: Keluarga pasien mengatakan paham
14/9/2021 dan bersedia membantu pasien
22:10
O: Pasıen tampak kooperatıf dan mau
menggerakkan kaki dan tangan nya
sedikit demi sedikit Greis

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
2 S: Keluarga pasien mengatakan paham
dan bersedia membantu pasien dalam
melatih aktivitas pasien
O: Keluarga pasıen tampak kooperatıf
dan pasıen mau menggerakkan kaki
dan tangan nya sedikit demi sedikit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi