FORMAT PENGKAJIAN KMB

Nama Kelompok : 1 (INTERNAL LAKI)

Tempat Praktek : RSUD Dr. M. HAULUSSY
Tanggal Praktek : 6-10 Januari 2023

A. Data Biografi
Nama : Tn.I No. Register : 16xxxx
Umur : 54 tahun
Suku/Bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Pns
Alamat : Benteng
Tanggal Masuk RS : 6 januari 2023
Tanggal Pengkajian : 10 januari 2023
Catatan Kedatangan : Kursi Roda

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:

Nama : Nn. A
Umur : 29 Tahun
Pendidikan : Sarjana (S1)
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Benteng
Sumber Informasi : Anak Kandung

B. Riwayat Kesehatan / Keperawatan

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasa lemas

1. Riwayat Kesehatan Sekarang : klien mengatakan sebelum masuk rumah

sakit, klien merasa lemas, pusing, mual, muntah dan dibawakan ke IGD.
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan klien dipindahkan ke ruangan internal
laki dengan menggunakan kursi roda. Saat melakukan pengkajian pada tanggal
10 januari 2023 klien mengatakan lemas, pusing, penglihatan berkunang -
kunang, mudah lelah dan ADL dibantu keluarga dan perawat.
2. Diagnose medis : Anemia

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Penyakit yang pernah dialami : klien mangtakan pernah mengalami sakit yang
sama sekitar 5 bulan yang lalu dan pada tahun 2021 klien pernah dirawat dengan
penyakit asma urat di RSUD Dr. M Haulussy ambon
  Alergi : tidak ada
 Obat-obatan yang pernah digunakan

Obat-obatan Dosis Frekuensi

(resep/obat bebas)
Paracetamol 500 mg 3x1
Allpurinol 100 mg 1x1

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyait menular atau keturunan dalam keluarga : Klien Mengatakan tidak ada
riwayat penyakit keluarga

E. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Persepsi terhadap penyakit
Klien mengatakan bisa menerima kondisi atau penyakitnya
 Penggunaan (alcohol dan rokok) :
Klien mengatakan masa mudanya sering mengkonsumsi Alcohol dan
merokok

 Reaksi Alergi : Tidak ada

2. Pola nutrisi dan metabolisme

 Diet/suplemen khusus : diet rendah purin/ tidak ada suplemen khusus
 Nafsu makan : Baik
 Penurunan sensasi kecap, mual dan muntah, stomatitis : Tidak ada
 Kesulitan menelan : Tidak
 Gigi (lengkap/tidak, gigi palsu : Tidak Lengkap
 Riwayat masalah kulit/penyembuhan : Tidak ada
 Jumlah minum /24 jam dan jenis : 1000 cc /jam, air mineral
 Frekuensi makan : 3x sehari dengan porsi makan tidak dihabiskan (1/2 porsi)
 Jenis makanan : bubur, sayur dan ikan
 Pantangan : Tidak ada

3. Pola elminasi
 Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lunak
  BAK
Frekuensi : 4-5x/hari
Warna : kuning
Kesulitan : Tidak ada
0 : mandiri 3 : dibantu orang lain dengan peralatan
1 : dengan alat bantu 4 : ketergantungan/ketidakmampuan
2 : dibantu orang lain

Kegiatan Saat sehat Saat sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan dan minum √ √ Alat bantu :
5 5
Mandi √ √ Kekuatan
4 4
Berpakaian/berdandan √ √ otot:
Toiletting √ √
Mobilisasi ditempat tidur √ √
Aktif Aktif
Berpindah √ √ Kemampuan
Berjalan √ Terbatas Terbatas √ ROM :
Menaiki tangga √ √

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 6 jam malam : 5 jam siang : 1 jam sore : -
 Kebiasaan menjelang tidur : Bercerita
 Masalah tidur : Pasien merasa gelisah saat tidur
5. Pola kognitif dan persepsi
 Status mental: sadar orientasi : Baik
 Bicara : Normal dan mampu berkomunikasi
 Kemampuan berkomunikasi : mampu berkomunikasi
 Kemampuan memahami : baik
 Tingkat ansietas : sedang
 Pendengaran : baik
 Penglihatan : kabur
 Vertigo : ya
 Ketidaknyaman/nyeri akut : tidak ada nyeri
 Penatalaksanaan nyeri : -

6. Persepsi diri dan konsep diri

Perasaan klien tentang masalah Kesehatan :
Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan yang dialaminya.
7. Pola peran hubungan
 Pekerjaan : PNS
  Sistem pendukung : keluarga
 Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan RS : tidak ada
 Kegiatan sosial : selama pasien di rumah sakit tidak pernah mengikuti
kegiatan sosial.
8. Pola seksual dan reproduksi : Tidak dikaji
9. Pola koping dan toleransi stress
 Perhatian utama tentang perawatan di RS/penyakit :
Pelayanan baik dan kebutuhan pasien terpenuhi
 Hal yang dilakukan saat ada masalah :
Berdiskusi dengan keluarga dan mencari solusi terbaik.
 Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada
10. Keyakinan dan kepercayaan
 Agama : Kristen protestan
 Pengaruh agama dalam kehidupan : pasien mengatakan agama sangat
berpengaruh dalam kehidupannya dan pasien percaya.

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis GCS: E= 4 M= 6 V=5
Klien tampak : lemas
BB : 59
TB : 162
2. Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg Suhu : 370C
N : 90x/m P : 22x/m SpO2: 95%
3. Kulit
Warna kulit : Pucat
Kelembapan : Lembab
Turgor kulit : Tidak elastis
Odema : ada di bagian ekstermitas bawah
Akral : Dingin
4. Kepala/rambut
Inspeksi : bersih, bentuk bulat, rambut beruban, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva: anemis, pupil mengecil saat terpapar cahaya
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Hidung dan sinus
 Inpkesi : bersih, terdapat bulu-bulu silia
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : membrane mukosa basah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
10. Thoraks dan paru
Inspeksi : pengembangan ekspansi paru simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
11. Jantung
Inspeksi : tidak dikaji
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : S1/S2 Tunggal
12. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada luka, terdapat umbilikus
Palpasi ; tidak ada benjolan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 12x/m
13. Genitalia : tidak dikaji
14. Rektal : tidak dikaji
15. Ekstermitas
Inspeksi : ekstremitas atas dan bawah bergerak terbatas, tangan kanan
terpasang infus RL 500 ml.
Palpasi : Adanya nyeri tekan pada ekstremitas bawah
16. Vesikuler perifer
CRT : >2 detik
Perubahan warna : Tidak
17. Neurologis
Status mental : baik
GCS : 15 E:4 V:5 M:6
Sensorik : baik

Sraf kranial
Nervus I : Penciuman baik
Nervus II : Penglihatan baik
Nervus III : Gerakan pupil baik
Nervus IV : Gergerakan bola mata baik
 Nervus V : Gerakan mengunyah baik
Nervus VI : Pupil mengecil saat terpapar cahaya
Nervus VII : Ekspresi wajah baik
Nervus VIII : Pendengaran baik
Nervus IX : Tidak ada gangguan menelan
Nervus X : Refleks muntah baik
Nervus XI : Gerakan bahu baik
Nervus XII : Gerakan lidah baik
G. Pemeriksaan Penunjang

No Hari/Tgl Jenis Hasil Nilai normal Interpretasi

Pemeriksaan
1 6 januari Hemoglobin (HB) 6,7 g/dL 13,4 – 17,3 Hasilnya
2023 menurun

Eritrosit (RBC) 1,79 4,7 – 6,3 Hasilnya

Juta/uL menurun

Hematokrit 14,3 % 39,9 – 51,1 Hasilnya

menurun
MCV 79,9 Fl 73,4 – 91 Hasilnya
Normal
MCH 25,7 pg 24,2 – 31,2 Hasilnya
Normal
MCHC 32,2 g/dl 32-36 Hasilnya
Normal
Trombosit (PLT) 328 150 – 400
Hasilnya
ribu/uL Normal

Leukosit (WBC) 12, 55 5,07 – 11,1

Hasilnya
ribu / uL menurun

Basofil 0,2 % 0 -1
Hasilnya
Normal
Eusinofil 2,1 % 1-3
Hasilnya
Normal
 Neutrofil 70,1 % 50 – 70
Hasilnya
meningkat
Kimia darah
Kolestrol 148 dL < 200 dL
Hasilnya
Normal
HDL 53 mg/dl <40
Hasilnya
meningkat
LDL 64 mg/dl <100
Hasilnya
Normal
Fungsi ginjal 111 mg/dl <150
Hasilnya
Normal
Asam urat 8,0 mg/dl 3,6 – 8,2
Hasilnya
Normal

H. Penatalaksanaan Pengobatan

Tanggal Nama Obat Jenis pemberian Rute, dosis Indikasi

(Oral/IV/IM/Topikal)
10/01/202 Allopurinol Oral 300 mg, 2 x1 Menurunkan asam urat
3 Ceftriaxone IV 2 gr, 2x1 Antibiotik
Simvastatin Oral 20 mg 1 x1 Menurunkan kolestrol
Novorapid IM 3x8 unit/sc Mengontrol kadar glukosa
darah
Transfusi IV PRC Menambah kadar
Hemoglobin

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan lemas - HB: 6,7
- Pasien mengatakan pusing dan - Konjungtiva anemis
penglihatan berkunang-kunang - CRT >2 detik
- Pasien mengeluh mudah lelah - Membrane mukosa pucat
 - Pasien tampak lemas
- Keadaan umum lemah
- ADL dibantu keluarga dan
perawat
- Terdapat odem pada
ekstermitas bawah
- TTV
TD: 90/60 mmHg
N: 90x/m
Rr: 22x/m
S: 37oC
SpO2: 95%

- Kekuatan otot

5 5
4 4

ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Problem

10 DS: Penurunan Perfusi perifer
januari kosentrasi HB tidak efektif
- Pasien mengatakan lemas
2023
- Pasien mengatakan
pusing dan penlihatan
berkunang-kunang
DO:
- Keadaan umum lemah
- HB: 6,7
- Konjungtiva anemis
- CRT >2 detik
- Akral : dingin
- Pasien tampak pucat
- Membrane mukosa pucat

10 DS: Kelemahan Intoleransi aktifitas

januari Pasien mengeluh mudah lelah
2023 DO:
- Pasien tampak lemas
- Keadaan umum lemah
- ADL dibantu keluarga
dan perawat
- TTV
TD: 90/60 mmHg
N: 90x/m
Rr: 22x/m
S: 37oC
SpO2: 95%
- Kekuatan otot

5 5
4 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif b/d Penurunan Konsentrasi Hb
2. Intoleransi Aktifits b/d Kelemahan
 Hari Waktu Diagnosa Tujuan dan Kreteria Hasil Intervensi Rasiona
Tanggal
Selasa, 10 Jam 10 Perfusi perfifer tidak Setelah di lakukan Tindakan Observasi - Memperba
januari keperawatan selama 2x16 - Periksa sirkulasi sirkulasi d
efektif b/d
2023 jam di harapkan perfusi perifer secara - Mengetah
Penurunan jaringan meningkat dengan komprhensif (cek keluhan la
Kreteria hasil nadi perifer, edema pasien dan
Konsentrasi Hb
1. Hb dalam batas pengisian (CRT), rencana tin
normal (14-18 g/dl) warna dan suhu berikutnya
2. Turgor kulit ekstremitas dapat dilak
membaik - Identifikasi faktor - Mencegah
3. CRT < 2 detik resiko gangguan terjadinya
4. Kongjugtiva : sirkulasi ( misalnya pendaraha
Ananemis diabetes, perokok, - Agar tidak
orang tua, hipertensi terjadi resi
dan kadar, kolestrol infeksi
tinggi) - Agar klien
- Monitor panas, memaham
kemerahan, nyeri, pentingny
bengkak pada hidup seha
ekstermitas - Peningkata
Teraupetik dalam bata
- Hindari pemasangan normal ( 1
infus atau mgdL)
pengambilan darah di
area keterbatasan
perfusi
- Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ektremitas dengan
keterbatasan ferfusi
- Hindari penekanan
dan pemsangan
torniguet pada area
yang cedera
- Lakukan pencegahan
infeksi
Edukasi
- Anjurkan berhenti
merokok
- Anjurkan berolahraga
rutin
- Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
- Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antigoagulan
dan penurunan
kolestrol jika perlu
- Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (rendah
lemak jenuh, minyak
ikan omega 3
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
dokter untuk
melakukan transfusi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Pertama
Hari Tanggal Waktu Impelementasi Waktu Evaluasi
Selasa,10 09:00 Wit - Periksa sirkulasi perifer secara 15.20 S : pasien mengatakan masih merasa p
januari 2023 komprhensif (cek nadi perifer, edema Wit
pengisian (CRT), warna dan suhu O : - Ku : Lemas
ekstremitas - Kesadaran composmentis
Hasil - CRT : > 2 detik
N : 89x/menit - Warna : pucat
CRT : >2 detik - Suhu Ekstremitas : dingin
Warna : Pucat N : 89x/menit
Suhu Ekstermitas : Dingin A : Masalah perfusi perifer tidak ef
HB : 6.7 g/dl belum teratasi
10:15 Wit P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan edukasi tentang anemia -Periksa sirkulasi perifer secara
dan diet untuk memperbaiki sirkulasi Komprehensif
Hasil : - Berkolaborasi dengan dokter unt
Pasien dan keluarga sangat antusias melakukan transfusi darah
11:00 Wit dan kooperatif
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
melakukan transfusi darah
Hasil : Pemberian 1 kolf PRC

Selasa,10 18:00 S : Klien mengeluh mudah Lelah

Januri 2023 12:00 Wit - Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil : O : - Ku : Lemas
TD : 120/70 mmhg - pergerakan ekstremitas bawah te
N :89 x/m - terdapat oedema
S : 36 c - TTV
RR : 20 x/m TD : 120/70 mmhg
N :89 x/m
13:10 Wit - Mengidentifikasi gangguan fungsi S : 36 c
tubuh yang mengakibatkan kelelahan RR : 20 x/m
Hasil : Pasien mengatakan bahwa
kelelahan disebabkan karena adanya A : Masalah Intoleransi Aktivitas
pembengkakan pada ekstermitas teratasi
bagian bawah P : Intervensi di lanjutkan
14:00 Wit 1. lakukan rentang gerak akt
- Melakukan rentang gerak aktif dan pasif
pasif 2. Fasilitasi duduk disisi tempat
Hasil: 3. kolaborasi dengan ahli gizi t
Aktif : cara meningkatkan asupan ma
Pasien mampu menggerakan
ekstremitas atas dengan baik tanpa
bantuan.
- pasien kesulitan menggerakan sendi
pada ekstremitas bawah.

15:00 Wit Pasif :

Pasien mengatakan merasa nyeri
Ketika mengerakan kedua kakinya

16:20 Wit - Fasilitasi duduk disisi tempat tidur

Hasil:
Pasien hanya tirah baring dan belum
mampu berpindah ke tempat duduk

- Memberikan edukasi tentang melatih

Hari Kedua
Hari Tanggal Waktu Impelementasi Waktu
Rabu ,11 08:30 Wit - Periksa sirkulasi perifer secara 14:00 Wit S : klien mengata
januari 2023 komprhensif (cek nadi perifer, edema
pengisian (CRT), warna dan suhu O : - Ku : Lemas
ekstremitas - Kesadaran
Hasil - CRT : > 2 d
N : 88x/menit - Warna : puc
CRT : >2 detik - Suhu Ekstre
Warna : Pucat N : 88x/m
09:00 Wit Suhu Ekstermitas : Dingin A : Masalah Pe
belum terata
P : Intervensi dila
-Periksa sirku
Komprehens
- Berkolabora
melakukan
 16:00 Wit S : pasien meng
Rabu ,11 12:00 Wit - Mengkaji tanda-tanda vital sudah mulai ma
Januri 2023 Hasil : mandiri meskipun
TD : 140/80 mmhg
N :88 x/m O : - Ku : Lemas
S : 36 c - perge
RR : 22 x/m terbatas
Spo2 : 97% - terdapat oed
12:25 Wit
- TTV
- Melakukan rentang gerak aktif dan TD : 140/80
pasif N :88 x/m
Hasil: S : 36 c
-Aktif : RR : 22 x/m
Pasien mampu menggerakan Spo2 : 97 %
15:00 Wit ekstremitas atas dengan baik tanpa
bantuan. A : Masalah Int
-pasien sudah bisa menggerakan teratasi
ekstremitas bagian bawah. P : Intervensi di
1. Kaji TTV
Pasif : 2. Lakukan
Klien mengatakan nyeri berkurang pasif
Ketika mengerakan kedua kakinya 3. kolaboras
cara
- Fasilitasi duduk disisi tempat tidur makanan
Hasil:
15:35 Wit Pasien mampu duduk di tepi tempat
tidur

- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang

16:00 Wit cara meningkatkan asupan makanan
Hasil:
Pemberian makanan tinggi zat besi

16:15 Wit
Hari Ketiga
Hari Tanggal Waktu Impelementasi Waktu
Kamis, 12 10:00 Wit - Periksa sirkulasi perifer secara 18:00 Wit S : klien meng
januari 2023 komprhensif (cek nadi perifer, edema
pengisian (CRT), warna dan suhu O : - Ku : Lem
ekstremitas - Kesadar
Hasil - CRT : <
N : 86x/menit - Suhu Ek
CRT : < 2 detik N : 86
Suhu Ekstermitas : Hangat - Hb : 10g
10:05 Wit - Berkolaborasi dengan dokter untuk A : Masalah p
melakukan transfusi darah belum ter
Hasil : Pemberian 1 kolf PRC P : Intervensi d
-Periksa si
Kompreh

15:00 Wit S : pasien m

Kamis,12 12:00 Wit - Mengkaji tanda-tanda vital secara ma
Januari 2023 Hasil :
TD : 140/80 mmhg O : - Ku : Seda
 N :86 x/m - perg
S : 36,5 c terbata
RR : 20 x/m - terdapat
Spo2 : 96% - TTV
12:20 Wit TD : 140/
- Melatih ROM aktif dan pasif N :86 x/m
Hasil: S : 36,5 c
-Aktif : RR : 20 x
Pasien mampu menggerakan Spo2 : 96%
ekstremitas atas dengan baik tanpa
13:00 Wit bantuan. A : Masalah
teratasi
-Pasien sudah bisa menggerakan P : Intervensi
ekstremitas bagian bawah. 1. Kaji ta
Walaupun terbatas 2. Lakuka
pasif
Pasif : 3. identif
Klien mengatakan nyeri berkurang tubuh
Ketika mengerakan kedua kakinya kelelah