Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R

DENGAN NON ST ELEVASI MIOCARD INFARK (NSTEMI)
DI RUANG ICCU RSD MANGUSADA
TANGGAL 24-26 MEI 2021

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 22 Mei 2021
B. Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2021
C. Jam Pengkajian : 14.00 wita
D. CM : 387271
E. Sumber Data : Rekam Medis
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. R
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br. Belah, Desa Luwus
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : An. S
Umur : 17 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Br. Belah, Desa Luwus
Status Pernikahan : Belum menikah
 Hub. Dengan PX : Anak Kandung
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSDM tanggal 22 Mei 2021
pada jam 10:23 wita dengan keluhan nyeri pada dada sebelah kiri sejak
1 hari dan sesak ketiaka berjalan.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh dada sebelah kiri terasa nyeri dan cepat merasa lelah.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sudah tidak begitu sesak, namun masih merasa nyeri
pada dadanya. Nyeri hilang timbuldan pasien tampak tidak nyaman.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi dan rutin mengkonsumsi
obat penurun tensi (Captopril)
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit ISK 10 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
sepertinya maupun penyakit keturunan lainnya (DM, HT).
6. Genogram

Keterangan Genorgam
Laki-laki Meninggal Serumah
Perempuan Pasien
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit
di ajak berobat ke dokter/puskesmas.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan percaya dengan pengobatan yang
diberikan selama dirawat.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan komposisi
nasi, lauk pauk , sayur dan buah serta minum 6-7 gelas
perhari.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi sedikit
karena merasa mual. Pasien minum 5 gelas perhari.
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM v

0: mandiri, 1: menggunakan alat bantu, 2: dibantu orang,

3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
5. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali
sehari
Sesudah sakit : Pasien terpasang kateter dengan urin 4000 cc/24 jam
dengan warna kuning terkadang kuning pekat. Pasien
menggunakan pam-pers dengan 1 kali BAB setiap hari.
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan percaya diri dan tidak pernah merasa
malu dengan kondisi fisiknya.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan percaya diri dan tidak pernah merasa
malu dengan kondisi fisiknya walaupun sedang sakit.
 7. Peran dan Hubungan Sosial
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubunganya dengan keluarga dan
tetangga sangat baik. Pasien mengatakan bekerja sebagai
petani
Sesudah sakit : Pasien tampak ramah dan berinteraksi baik dengan
petugas medis.
8. Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada organ
reproduksi.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada organ
reproduksi.
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
berdiskusi dengan keluarga.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
berdiskusi dengan keluarga.
10. Kognitif Perseptual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan semua inderanya masih berfungsi
dengan baik
Sesudah sakit : Pasien mengatakan semua inderanya masih berfungsi
dengan baik
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama Hindu dan rutin
sembahyang setiap hari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan masih rutin sembahyang walaupun
hanya dari tempat tidur
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 114/60 mmHg
Suhu : 36.5 C
Nadi : 71 x/mnt
RR : 22 x/mnt
2. Kesadaran: Composmentis
GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ada
P : Penurunan suplai O2 ke miokard
Q : Nyeri seperti tertekan beban berat
R : Dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
b. Status gizi : Normal
BB : 62 kg, TB : 165 cm
c. Sikap : Tenang
d. Personal hygiene : Bersih
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
Bentuk : Mesochepale
Lesi/luka : Tidak ada
b. Rambut
Warna : Hitam sedikit putih
Distribusi rambut : Merata/lebat
Kelainan : Tidak ada
c. Mata
Penglihatan : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Tidak Anemis
Pupil : Isokor
Kelainan : Tidak ada
d. Hidung
Penciuman : Normal
Secret/darah/polip : Tidak Ada
Tarikan cuping hidung : Tidak
Lain-lain : Terpasang nasal kanul
e. Telinga
Pendengaran : Normal
Skret/ cairan/ darah : Tidak Ada
f. Mulut dan Gigi
Bibir : Lembab
Mulut dan Tenggorokan : Normal
 Gigi : Ada beberapa gigi yang tanggal
g. Leher
Pembesaran tyroid : Tidak ada
Lesi : Tidak
Nadi karotis : Teraba
Pembesaran limfoid : Tidak
h. Thorax
Jantung : 1. Nadi : 71 x/menit
2. Kekuatan : Kuat
3. Irama : Teratur
Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur
2. Kualitas : Normal
3. Suara nafas : Vesikuler
4. Batuk : Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
Retraksi dada : Tidak
I : Bentuk dada simetris, pola nafas teratur
P : Taktil fremitus normal
P : Sonor
A : Vesikuler
i. Abdomen
Peristaltik usus : 8 x/menit
Kembung : Ya
Nyeri tekan : Tidak
Ascites : Tidak
I : Tidak ada benjolan
A : Bising usus 8 x/menit
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri tekan
j. Genetalia
Pimosis : Tidak
Alat bantu : Ya
Kelainan : Tidak
k. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : Tidak Ada
Warna kulit : Normal (putih)
 l. Ekstrimitas
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
ROM : Penuh
Hemiplegic/ parese : Tidak
Akral : Hangat
Capillary refill time : <3 detik
Edema : Tidak ada
m. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hematologi
hs. Troponin : H 39,1 mg/l
CKMB MASS : H 8,9 mg/ml
Ureum : H 69 mg/dl
Creatinin : H 2,3 mg/dl
Asam Urat : H 10,9 mg/dl
Rotgen
Hasil foto thoraks : Cardiomegali
Lain-lain
Hasil rekaman EKG ST depresi
n. Terapi Medik
Tanggal : 24/5/21
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Lovenox 1 x 0,6 cc Mencegah tersumbatnya vena IV
2 Acetosal 1 x 80 mg Pengencer darah Oral
3 Clopidogrel 1 x 75 mg Mencegah serangan jantung Oral
4 Atorvastatin 1 x 40 mg Menurunkan kolesterol jahat Oral
5 Ondansentron 2 x 4 mg Mencegah mual akibat efek Oral
samping aspirin/acetosal
6 Omeprazole 2 x 40 mg Mengatasi gangguan lambung Oral
7 Allupurinol 1 x 100 mg Menurunkan asam urat Oral
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. R No RM : 387271
Umur /JK : 59 Tahun Dx Medis : NSTEMI
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1 24/5/21 Data Subyektif: Infark miocard akut Penurunan curah

1. Pasien mengatakan jantung
merasa lemas Penurunan kontraksi otot
2. Paisen mengatakan cepat jantung
mengalami keletihan
Penurunan aliran darah
Data Objektif: dari jantung ke seluruh
1. TD : 114/60 mmhg, tubuh
nadi : 71 x/m, RR: 22
x/m, SP O2 : 98 % suhu : Penurunan curah jantung
36,5 0 c
2. EKG : ST depresi
3. Terpasang O2 NC 4 L/m
4. Infus NaCl 0,9% 21tpm
pada tangan kiri
5. Hasil lab troponin : 39,1
mg/dl
2 24/5/21 Data Subyektif: Infark miocard akut Nyeri akut
1. Paisen mengatakan nyeri
dada Metabolisme anaerob di
2. Pasien mengatakan jantung
merasa tidak nyaman
P : Penurunan suplai O2 Penumpukan asam laktat
ke miokard
Q : Nyeri seperti Nyeri akut
tertekan beban berat
R : Dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul

Data Objektif:
1. TD : 114/60 mmhg,
nadi : 71 x/m, RR: 22
x/m, SP O2 : 98 % suhu :
36,5 0 c
2. EKG : ST depresi
3. Terpasang O2 NC 4 L/m
4. Infus NaCl 0,9% 21tpm
pada tangan kiri
5. Hasil lab troponin :
1639,1 mg/dl
 6. Skala nyeri 5
7. Nyeri hilang timbul
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.D
Tgl
x Diagnosa Keperawatan
Muncul
Kep
1 24/5/21 Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan afterload
2 24/5/21 Nyeri akut berhubungan dengan penurunan suplai O2
ke jaringan miokard
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ No. Rencana Keperawatan
Tanggal Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
24/5/21 1 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan curah jantung adekuat 2. Monitor balance cairan
dengan kriteria hasil:
NOC Label:
Circulation Status
1. Denyut jantung normal HR:
60-100 x/menit
2. Tidak tampak adanya edema
perifer
3. Warna kulit tidak pucat, akral
hangat
4. Tidak tampak adanya
kelelahan
5. Tekanan darah: 100/60-120/80
mmHg
6. Tidak ada penurunan
kesadaran
7. Saturasi O2: 95-100%
24/5/21 2 Setelahdiberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil :
NOC Label:
Pain Level
1. Pasien mengatakan nyeri
pada dada kiri sudah
berkurang
2. Wajah tampak rileks
3. Tidak ada gelisah, pucat,
berkeringat akibat menahan
nyeri
4. Tekanan darah: 100/60-
120/80 mmHg
5. Frekwensi nadi: 60-100
Tgl
Paraf
Teratasi
Yoga
Yoga
Intervensi
NIC Label: Cardiac Care
1. Monitor tanda-tanda vital pasien
3. Monitor adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, dan durasi)
4. Monitor laboratorium enzim jantung
dan level elektrolit
5. Evaluasi respon pasien terhadap
terapy oksigen
6. Ubah posisi pasien ke posisi
terlentang atau trendelembrug pada
saat tekanan darah pasien berada pada
rentang lebih rendah
7. Catat adanya disritmia jantung dalam
rekaman EKG
8. Kolaborasi dalam pemberian obat
antikoagulan dan anti trombolitik
Clopigogrel 75 mg tiap 24 jam dan
Lovenox 0,4 cc tiap 12 jam
9. Kolaborasi pemberian obat-obatan
inotropic bila diperlukan
NIC Label: Cardiac Care
1. Monitor tanda-tanda vital pasien
2. Monitor balance cairan
3. Monitor adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, dan durasi)
4. Monitor laboratorium enzim jantung
dan level elektrolit
5. Evaluasi respon pasien terhadap
terapy oksigen
6. Ubah posisi pasien ke posisi
terlentang atau trendelembrug pada
saat tekanan darah pasien berada pada
rentang lebih rendah
7. Catat adanya disritmia jantung dalam
rekaman EKG
8. Kolaborasi dalam pemberian obat
 x/menit
6. Respirasi rate: 16-24 x/menit
7. Skala nyeri 0-1 dari 10 skala
nyeri (NRS)
antikoagulan dan anti trombolitik
Clopigogrel 75 mg tiap 24 jam dan
Lovenox 0,4 cc tiap 12 jam
9. Kolaborasi pemberian obat-obatan
inotropic bila diperlukan

V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx
24/5/21 1,2 14.00 Memonitor tekanan darah, nadi, S :-
suhu, dan status pernafasan O : TD : 114/60 mmhg,
nadi : 71 x/m, RR: 22
x/m, SP O2 : 98 %
suhu : 36,5 0 c
2 14.10 Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan
nyeri
P : Penurunan suplai
O2 ke miokard
Q : Nyeri seperti
tertekan beban
berat
R : Dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang
timbul
O : Pasien tampak tidak
nyaman

1 15.00 Memonitor balance cairan S : Pasien mengatakan

minum ½ botol air
mineral
Q : Produksi urine 100 cc,
tidak tampak edema
perifer, turgor kulit
elastis
1,2 16.00 Memberikan obat S :-
Acetosal 1 x 80 mg O : Obat sudah diminum,
tidak ada reaksi alergi
25/5/21 1,2 08,30 Memberikan obat pagi S :-
Atorvastatin 1 x 40 mg O : Obat sudah diminum,
tidak ada reaksi alergi
1,2 09.00 Memonitor tekanan darah, nadi, S :-
suhu, dan status pernafasan O : S: 36,5 C, N: 70
x/mnt, RR: 22 x/mnt,
TD 101/60 mmhg,
Spo2 98%
 1,2 09.30 Monitor EKG S :-
O : Sinus ritme
2 12.40 Mengajarkan teknik relaksasi S :-
untuk mengalihkan nyeri O : Pasien kooperatif
26/5/21 1,2 13.45 Memonitor tekanan darah, nadi, S :-
suhu, dan status pernafasan O : S: 36,5 C, N: 62
x/mnt, RR: 20 x/mnt,
TD 117/60 mmhg,
Spo2 99%
2 14.20 Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan
tidur dengan posisi terlentang merasa nyaman
O : Pasien tampak nyaman
2 14.30 Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan
dadany sudah tidak
terasa nyeri
P : Penurunan suplai
O2 ke miokard
Q : Nyeri seperti
tertekan beban
berat
R : Dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 0
T :-
O : Pasien tampak tenang
1,2 16.00 Memberikan obat S :-
Acetosal 1 x 80 mg O : Obat sudah diminum,
tidak ada reaksi alergi
VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Tanggal Dx

1 26/5/21 1 17.00 S : Pasien mengatakan merasa bugar dan

bersemangat
O : Pasien tampak nyaman
TD : 117/60 mmhg,
Nadi : 62 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,5 c
Spo2 : 99%
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
2 26/5/21 2 17.00 S : Pasien mengatakan dadanya sudah tidak terasa
nyeri
P : Penurunan suplai O2 ke miokard
Q : Nyeri seperti tertekan beban berat
R : Dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 0
T :-
O : Pasien tampak tenang
TD : 117/60 mmhg,
Nadi : 62 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,5 c
Spo2 : 99%
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi