ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny L DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN DASAR NUTRISI DAN DIAGNOSA

MEDIS CKD

I. PENGKAJIAN
Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk : 10 Oktober 2020
Jam masuk : 20.40
No. Register :000287295
Ruang/kamar : Bugenfil
Tanggal Pengkajian :17 Oktober 2020
Diagnosa medis : Dypnea dengan CKD

A. Biodata Pasien
1. Biodata pasien/klien
Nama : Ny L
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kandang Panjang, Pekalongan
2. Biodata penanggung jawab
Nama : Ny S
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hub.dengan klien : Anak
 B. Pola Fungsional Gordon
1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan-penanganan kesehatan
1.1 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki Riwayat penyakit hipertensi (+), Diabetes
mellitus (+), Acute Kidney Injury (+)

1.2 Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengetakan sebelum masuk RS mengalami sesak napas sudah 3 hari, mual (+), Muntah
(+), tidak mau makan (+) dan lemas (+)

1.3 Keluhan utama

Sesak napas

1.4 Riwayat kesehatan keluarga (disertai genogram)

Ket : = Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

1.5 Riwayat kesehatan lingkungan

Pasien mengetakan memiliki lingkungan yang bersih, dan tidak dekat dengan jalan raya serta
masyarakat yang sering mengadakan kegiatan kesehatan seperti senam dan jalan sehat

1.6 Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi

pasien mengatakan jika sakit membeli obat di apotik

1.7 Prosedur bedah

pasien mengetakan menjalani operasi tanggal 17 Oktober 2022 pemasangan alat HD

1.8 Riwayat penyakit masa kanak-kanak

 pasien mengetakan tidak memiliki Riwayat penyakit saat kanak - kanak
1.9 Imunisasi
Pasien mengatakan mendapatkan imunisasi lengkap

1.10 Alergi
pasien tidak memiliki alergi

1.11 Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

pasien tidak memiliki kebiasaan yang mengganggu kesehatan

1.12 Riwayat sosial

pasien dimasyarakat sering mengikuti kegiatan social yang diadakan di desa

1.13 Personal hygiene

Sebelum sakit Selama sakit
Mandi 2x1 hari Belum

Gosok gigi 2x1 hari Belum

Cuci rambut 1x seminggu Belum

Potong kuku Jika Panjang Belum

Ganti pakaian 2x1 hari 1 kali

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi-metabolik

Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi Nasi, lauk sayur/telur/ayam Nasi, lauk sayur/telur/ayam
Makan siang Nasi, lauk sayur/telur/ayam Nasi, lauk sayur/telur/ayam
Makan malam Nasi, lauk sayur/telur/ayam Nasi, lauk sayur/telur/ayam
Kudapan Gorengan, krupuk, roti Roti/ Buah
Minum The, Kopi dan air putih Air putih
3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi
Sebelum sakit
BAK BAB
Frekuensi : 3x1 Frekuensi : 1x1
Jumlah urine : tidak diketahuoi Jumlah urine : tidak diketahui
Warna : kuning Warna : kuning
Bau : khas urine Bau : khas feses

Selama Sakit
BAK BAB
Frekuensi : 2x1 Frekuensi : 1x1
Jumlah urine : 1,5 liter Jumlah urine : tidak diketahui
Warna : kuning Warna : kuning
Bau : khas urine Bau : khas feses

4. Riwayat Keperawatan untuk pola aktivitas latihan

Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak bekerja dan hanya mengerjakan sedikit pekerjaan sekolah

Selama sakit :
Klien mengatakan setelah sakit klien hanya tidur di kasur semua aktiftas di bantu keluarga

Keluhan/masalah :
pasien mengatakan sesak dan lemas

5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat/tidur

Sebelum sakit
Tidur siang : 2 jam
Tidur malam

: 7 jam

Keluhan/masalah : Tidak ada

Selama sakit
Tidur siang : 2 jam
Tidur malam :4 jam
 Keluhan/masalah : Sesak
6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual
Ny. L mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan, serta mampu
berespon dengan baik dengan orang di dekatnya.

7. Riwayat keperawatan untuk pola onsep diri

7.1 Sikap terhadap diri : Pasien mengetakan sakitnya adalah karena pola
hidupnya yang tidak sehat

7.2 Dampak sakit terhadap diri : Pasein mengatakan tidak bisa melakukan pekerjaannya
seperti biasa

7.3 Keinginan untuk mengubah diri : pasien mengatakan jika sudah sembuh tidak akan
mengkonsumsi rokok

7.4 Gugup/relaks : tampak gugup

7.5 Postur tubuh : tegap

7.6 Kontak mata : ada kontak mata

7.7 Ekspresi wajah : menahan sesak

8. Riwayat keperawatan untuk pola peran/hubungan

Ny. L saat ini tidak bekerja. Ny. L mengatakan hubungan dengan keluarga, teman, tetangga baik tidak ada
masalah

9. Riwayat keerawatan untuk pola seksualitas/reproduksi

Tn. H mempunyai 2 orang anak laki – laki dan perempuan

10. riwayat keperawatan untuk koping/toleransi stress

10.1 Stressor : Penyakitnya

10.2 Metode koping yang bisa digunakan : musyawarah keluarga

10.3 Sistem pendukung : Keluarga

10.4 Efek penyakit terhadap tingkat stres : Pencetus Stres

10.5 Ekspresi :Tegang

 11. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan
11.1 agama : Islam
11.2 kegiatan keagamaan : Pasien selalu mengikuti kegiatan keagamaan di desanya

C. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum : Tampak Sakit
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Suhu :36 ℃
Nadi : 80 X/menit
RR : 24 X/menit
BB sebelum sakit : 55 Kg
BB selama sakit : 65 Kg
TB/PB :180 cm

2. Head to toe (Kepala ke kaki)

Kepala dan rambut
Inspeksi : Keadaan rambut klien bersig, tidak rontok dan rambut merata tidak botak

Palpasi : Kepala tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan dan teksture rambut halus

Muka/wajah
Inspeksi : bentuk wajah simetris ekspresi wajah meringis sesak

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Mata
Inspeksi : palpebra normal, sclera putih

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Tes penglihatan : Normal

Hidung
Inspeksi : hidung simetris warna mukosa merah muda ada pernafasan cuping hidung
tidak ada secret dan menggunakan oksigen

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Tes penghidung : Normal

Telinga
Inspeksi : posisi telingan simetris bentuk normal lubang telinga bersih

Palpasi : palpasi tidak ada nyeri tekan

Tes pendengaran : Normal

Mulut
Inspeksi : gigi warna kuning tidak ada karies dan tidak ada gigi palsu, Gusi merah,
Lidah bersih

Palpasi : tidak ada nyeri tekanb

Leher
Inspeksi : tidak ada Kelenjar tiroid ,

Palpasi : tidak ada kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk dan tidak ada kelenjar limf

Thorax/dada
Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan dan
terpasang Alat hemodialisa

Palpasi : Simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan terdapat retraksi dinding dada, irama
pernafasan dengan frekuensi 20 x/menit

Perkusi : Sonor

Aukultasi : Terdapat suara napas tambahan ronchi (+)

Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat jejas atau luka

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : redup

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal regular, suara murmur tidak ada

 Abdomen/perut
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma

Auskultasi : terdengar bising usus 8 x/menit

Perkusi : suara abdomen tympani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites tidak ada

Genetalia dan anus

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas
Inspeksi : Simteris tidak ada luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas bawah
Inspeksi : Simteris tidak ada luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Prosedur Tgl/Jam
Hasil Nilai normal
diagnostik/laboratorium pemeriksaan
Darah Lengkap 16-10-2022
HB 9,9 13,2 – 17,3
Hemetokrit 30,1 40 – 52
Leukosit 6,64 3,8 – 10,6
Trombosit 2,14 150 – 440
Eritrosit 3,70 4,4 – 5,9
Hitung Jenis
Eosinofil 5,1 2–4
Basofil 0,2 0-1
Neutrofil 53,6 50 – 70
Limfosit 34,8 25 – 40
Monosit 6,3 2-8

Kimia Klinik 16-10-2022

Ureum 124,1 < 48
Creatinin 4,7 0,5 – 1,1
 2. Foto rontgen
 Kateter DL (+)
 cardiomegaly
 pulmo : gambaran awal edema pulmonum, pneumonia (+)
 reaksi pelura kanan

3. USG
 Efusi pleura kanan kiri
 gambaran inflamasi ginjal kanan kiri, Kista kiri (+), tak tampak batu namun tanda
obstruksi
 kolesistitis (+)
 ada cairan bebas di kavum dauglass : Suspek PID
 Sonigrafi liver

4. Dan lain-lain

E. Terapi
Tgl/Jam Nama obat/
Cara pemberian/ Dosis Fungsi/Indikasi
pemberian Jenis terapi
16 – 10- 2022  O2 Nasal kanul 2 Lpm
 infus asering 10 Tpm
 injeksi furosemide 2 Ampul
 injeksi ketorolac 1 Ampul
 injeksi ranitidine 1 Ampul
 injeksi ondansentron 1 Ampul
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF (DS)
1. Pasien mengeluh nyeri sesak
2. pasien mengatakan nafsu makan menurun
3. pasien mengatakan lemas
4. pasien mengeluh mengigil

B. DATA OBJEKTIF (DO)

1. Pasien tampak menahan nyeri
2. pasien tampak pucat dan lemas
3. Tekanan darah : 170/100 mmHg
4. Suhu :36 ℃
5. Nadi : 80 X/menit
6. RR : 24 X/menit

III. ANALISA DATA

No Tgl/jam Data Penyebab Masalah
1 17 – 10 -22 Ds : Pasen mengatakan nyeri Resiko Infeksi Penyakit Kronis CKD
akibat sesak

Do :
 Pasien nyeri sesak, RR 32 x
/ menit
 tampak terpasang 02
 pasien tampak pucat dan
lemas
2 17 – 10 -22 Ds : pasien tampak sesak Hipervolemia Gangguan mekanisme
regulasi
Do
 pasien tampak sesak
 pasien tampak lemas
 TD 170/100
 Suhu :36 ℃
 Nadi : 80 X/menit
 RR : 24 X/menit
 IMT : 20,1
3 17 – 10 -22 Ds : pasien mengatakan lemas saat Intoleransi aktivitas Kelamahan
beraktifitas

Do
 pasien tampak pucat
 pasien tampak lemas
 TD 170/100
 Suhu :36 ℃
 Nadi : 80 X/menit
 RR : 24 X/menit

 IV. Diagnosis Kepearawatan dan Prioritas Masalah
 Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit Kronis ditandai dengan pasien tampak
sesak
 Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai
dengan pasien sesak
 intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dinatndai dengan
pasien lemas

DAFTAR MASALAH

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal teratasi Paraf

Diagnosa
1 Resiko infeksi berhubungan dengan 17 – 10 -22
penyakit Kronis ditandai dengan
pasien tampak sesak

2 Hipervolemia berhubungan dengan 17 – 10 -22

gangguan mekanisme regulasi
ditandai dengan pasien sesak

3 intoleransi aktivitas berhubungan 17 – 10 -22

dengan kelemahan dinatndai dengan
pasien lemas
V. Intervensi Keperawatan
Nama : Ny. L
No.register :
Umur : 51 tahun
Diagnosa medis : CKD
No Tgl/Jam Diagnosis Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
1 17 – 10 -22 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Observasi: Observasi
selama 3x24 jam diharapkan resiko a. Monitoring tanda dan gejala Mengetahui tanda – tanda infeksi
infeksi menurun. Dengan kriteria infeksi
hasil : - Teraupetik
a. Dispnea menurun Terapeuntik: Menghindarkan pasien dari resiko
b. nafsu makan meningkat a. Ajarkan cuci tangan yang baik dan infeksi
benar
c. lemas menurun
b. pertahankan Teknik aseptic Edukasi
Edukasi Mengajarkan pasien tentang
a. jelaskan tanda dan gejala infeksi infeksi yang ada
b. anjrkan meningkatkan asupan nutrsi
yang baik Kolaborasi
Meringankan sesak
Kolaborasi:
a. kolaborasi pemberian oksigen jika
sesak
2 17 – 10 -22 hipervolemia Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam diharapkan
hypervolemia menurun. Dengan kriteria
hasil :
a. Asupan cairan meningkat
b. Haluaran urin meningkat
c. Edema menurun
d. Tekanan darah membaik
e. Turgor kulit membaik
Observasi: Observasi
1. Periksa tanda dan gejala Mengetahui kondisi pasien
hipervolemia (edema, dispnea,
suara napas tambahan) Teraupetik
2. Monitor intake dan output cairan Menururnkan resiko kenaikan
3. Monitor jumlah dan warna urin cairan
Terapeutik
4. Batasi asupan cairan dan garam Edukasi
5. Tinggikan kepala tempat tidur Menjelaskan infiormasi cairan
Edukasi pasien
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan cairan Kolaborasi
Kolaborasi Menurunkan resiko kenaikan
7. Kolaborasai pemberian diuretik cairan pasien
8. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat deuretik
9. Kolaborasi pemberian continuous
renal replecement therapy
(CRRT), jika perlu
17 – 10 -22 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan Observasi : Observasi
selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat a. Identifikasi kemampuan pasien Mengetahui keaddan umu pasien
beraktiftas secara baik. Dengan kriteria b. Monitoring kelelahan fisik
hasil : Terapeutik Teraupetik
a. Sesak berkurang a. sediakan lingkungan yang nyaman dan Memberikan perlindungan diri
b. Kekuatan tubuh meningkay rendah terhadap pasien
c. TTV stabil Edukasi
a. lakukan Latihan gerak pasif atau Edukasi
aktif Mengajarkan pasien rentan gerak
b. anjurkan menghubungi perawat jika
ada kendala Kolaborasi
c. anjurkan aktifitas secara bertahap Memberikan gizi yang baik untuk
responden
kolaborasi
a. kolaborasi dengan ahli gizi menganai
diat yang tepat
VI. Catatan Keperawatan /implementasi keperawatan
Nama :
No. Register :
Umur :
Diagnosa Keperawatan :
Tgl/jam No.diagnosa Implementasi Respon Paraf
17/10/22 1,2,3 Mengkaji TTV S: klien mengatakan masih sesak
0 : TD : 180/70 RR : 28 x /mnit
1,2 Mengkaji keluhan umum S : Klien mengatakan sesak
0 : TD : 180/70 RR : 28 x /mnit
1,2 Memberikan posisi setengah duduk S : Klien mengatakan sesak berkurang
0 :pasien tampak nyaman
1.2 Mengkaji input dan output pasien S : Klien mengatakan sesak berkurang
0 : pasien tampak nyaman
3 Mengajarkan rom aktif S : Klien mengatakan bisa melakukan gerakan
0 : pasien tampak melakukan perintah
18/10/22 1,2,3 Mengkaji TTV S: klien mengatakan masih sesak
0 : TD : 170/80 RR : 28 x /mnit
1,2 Mengkaji keluhan umum S : Klien mengatakan sesak
0 : TD : 170/80 RR : 28 x /mnit
1,2 Memberikan posisi setengah duduk S : Klien mengatakan sesak berkurang
0 :pasien tampak nyaman
1,2 Mengkaji input dan output pasien S : Klien mengatakan sesak berkurang
0 : pasien tampak nyaman
2 Memberikan edukasi diet CKD S: klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya
0 : pasien tampak paham
19/10/22 1,2,3 Mengkaji TTV S: klien mengatakan sudah tidak sesak
0 : TD : 170/80 RR : 22 x /mnit
1,2 Mengkaji keluhan umum S : Klien mengatakan sesak
0 : TD : 170/80 RR : 22 x /mnit
1,2 Memberikan posisi setengah duduk S : Klien mengatakan stidak sesak
0 :pasien tampak nyaman
2 Mengajarkan rom aktif S : Klien mengatakan bisa melakukan gerakan
0 : pasien tampak melakukan perintah
VII. Catatan perkembangan
Nama pasien :
No.register :
Umur :
Diagnosa medis :
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan (SOAP) Paraf perawat
19 /10/22 Resiko Infeksi S: pasien mengatakan sudah tidak sesak
O: TD 170 /80 RR : 22 x /menit
A: lanjutkan intervensi
P: ajarkan batuk efektif

19 /10/22 hipervolemia S: pasien mengatakan sudah tidak sesak

O: pasien tampak nyaman,
TD 170 /80 RR : 22 x /menit
A: lanjtkan intervensi
P: berikan posisi nyaman
19 /10/22 Intoleransi aktifitas S: pasien mengatakan sudah dapat melakukan aktiftas sendiri
O: pasien tampak bisa beraktiftas
A: hentikan intervensi
P: -