FORMKEPMEDIKALBEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl.Karimata No.49 Telp.(0331)336728 Fax.337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl/ jamMRS : 07/01/2023/13.00 Ruang : melati bawah

Tgl.Pengkajian : Sabtu, 11/12/ 2023/ 08.25 No. Register : 36-42-58
Diagnosa Medis : infak+ pleura

A. Identitas Klien
Nama : Ty. O Suami / Istri / Orang tua/ anak :
Tagal lahir : 06/11/1954 Nama : Ny.n
Jenis Kelamin :L Pekerjaan: Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Arjasa
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Bahasa : Indonesia dan jawa Penanggung jawab:
Pendidikan :- Nama : Ny.s
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Arjasa
Status : menikah
Alamat : Arjasa Biaya : Non BPI

KeluhanUtama:
B. Lemah

Apakah Pasien Nyeri£Ya £Tidak

Karakteristik Nyeri (PQRS\T)
P :
Q :
R :
S :
T :
C.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS bersama keluarga pada tgl 07/01/2023 jam 13.00 WIB dengan keluhan
kelemahan anggota gerak kanan dan tidak bisa bicara. Keluarga mengatakan pasien jatuh tadi
malam pukul 22.00 WIB dalam keadaan tengkurap saat hendak tidur

Upaya yang telah dilakukan :

Hanya dilakukan perawatan dirumah

Terapi yang telahn diberikan:

Tidak ada

Riwayat Kesehatan Dahulu:

D. Riwayat alergi : keluarga mengatakn tidak ada riwayat alergi, baik makanan
maupun\ obat-obatan
Riwayat sakit : Pasien riwayat HT, DM yang disertai asam urat dan kolestrol
Riwayat pemakaian : keluarga mengatakan minum obat hipertensi tapi tidak rutin
obat
Lain-lain : Tidak ada
Dok Prodi Ners
KepFIKesUNMUHJem
ber
FORMKEPMEDIKALBEDAH

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi
E. dan juga tidak ada yang menderita penyakit asma, jantung, lambung dan kencing manis.
Biasanya keluarga hanya sakit seperti demam dan pusing.

Genogram : X

X X X Keterangan :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal
: Pasien
: Tinggal satu rumah
: Garis keturunan

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehata

Keluarga mengatakan pasien perokok aktif. Pasien juga jarang melakukan olah raga dan jarang
mengkonsumsi sayur dan buah

G. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Adakah orang yang terdekat dengan pasien:
Pasien sangat dekat dengan anak – anak dan suaminya

2. Interaksi dalam keluarga?

 Pola komunikasi : Pasien setiap ada masalah selalu bercerita kepada
istri dan anak-anaknya
 Pembuat keputusan : Setiap keputusan dilakukan musyawarah terlebih
dahulu kemudian yang memutuskan
 Kegiatan kemasyarakatan : Keluarga mengatakan pasien aktif mengikuti
kegiatan keagamaan seperti pengajian malam selasa
dan jumat

3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga:

Tidak terkaji

4. Masalah yang mempengaruhi pasien?:

Dok Prodi Ners
KepFIKesUNMUHJem
ber
FORMKEPMEDIKALBEDAH

Tidak terkaji

5. Mekanisme koping terhadap stress?

()Pemecahan masalah (√)Minum Obat agar segera pulih kembali
()Makan (√)Cari pertolongan
()Tidur
()lain-lain :
Tidak ada

6. Persepsi pasien terhadap keluarga

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini:
Tidak terkaji

 Harapan setelah menjalani perawatan:

Tidak terkaji

 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

Tidak terkaji
7. Sistem nilai Kepercayaan?
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan:
Keluarga mengatakan tidak ada nilai-nilai yang dianut, keluarga hanya taat dan patuh
dengan aturan dan larangan allah

 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan:

Tidak terkaji

H. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi dan metabolisme
Skreening Gizi (MST)
1. Adakah penurunan berat badan 6 2.Asupan makan menurun/tidak nafsu
bulan terakhir makan
□ Tidak ada (Skor0) □Tidak (Skor0) □ Ya(Skor1)
□ Tidak yakin/tahu (Skor1)
/baju longgar Hasil
□ Ada,berapa Penurunannya : □ <2 =tidak beresiko mal nutrisi
□1-5 Kg (Skor 1)□11-15 Kg(Skor3) □ ≥2 =beresiko ma nutrisi
□6-10 Kg (Skor2)□>15 Kg(Skor4)

Frekuensi minum : 5 – 6 kali

Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit DiRS/Saat ini

 Frekuensi makan: 3 x/hari 3x sehari Tidak ada

 Porsi makan yang dihabiskan 1 piring Tidak ada

 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada

Dok Prodi Ners
KepFIKesUNMUHJem
ber
FORMKEPMEDIKALBEDAH

 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

 Makanan diet Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan obat sebelum makanan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT,dll)
Tidak ada ada

3. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi : di rumah : 5-6x/ hari di RS : 5x kali
Jumlah : di rumah : 600cc` di RS : 600cc
Karakteristik : di rumah : cair/ kuning jernih di RS : cair/ kuning jernih
AlatBantu : di rumah : tidak ada di RS : tidak ada
BAB
Frekuensi : di rumah : 1x/ hari di RS : 1x/2 hari
Jumlah : di rumah : 800cc di RS : -
Karakteristik : di rumah : lembek di RS : belum BAB

4. Pola aktifitas
Aktivity Daily Living(Mandiri, dibantu sebagian, dibantu total)
Makan/minum : dibantu total
Berpakain : dibantu total
Toileting : dibantu total
Mobilisasi ditempat tidur : dibantu total
Berpindah : dibantu total
Ambulasi : dibantu total
Respon tubuh terhadap aktifitas: nyeri pada leher saat bergerak

5. Pola istirahat– tidur

Durasi : 4-5 jam. mudah terbagun karena gelisah
Gangguan : gelisah
Lain-lain : tidak ada

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Pasien memperhatikan perawat ketika perawat menyampaikan informasi, klien juga
menjawab apa saja yang ditanyakan oleh perawat, klien tampak makan enak namun
terasa nyeri di pada perutnya.

7. Pola konsep diri (Tidak terkaji)

Citra tubuh :
Identitas diri :
Harga diri :
Ideal diri :
Peran diri :

8. Pola fungsi seksual – seksualitas

Klien sudah menikah dan sudah mempunyai 3 anak dan 5 cucu

I. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum Keadaan/penampilan umum: rapi dan bersih
Kesadaran : samnolen GC S: 2, 1, 3
BB sebelum sakit: 59 kg TB : 160 cm
Dok Prodi Ners
KepFIKesUNMUHJem
ber
 FORMKEPMEDIKALBEDAH

BB saat ini : 59 kg
Status gizi : Baik
Tanda–tandaVital:
TD : 120/62 mmHg Suhu :36,3 C
N : 102 x/mnt RR : 20 x/mnt
\
Intake Cairan:
Minum : 650 cc
Makan : 360cc
Infus : 1500 cc
Air metabolisme : 5x kgBB
5x 55kg = 290cc (24 jam)
≤ Intake cairan: 2800cc/ 24jam

Balance Cairan :
intake – output
: 2800 – 885
: 1915cc

Output Cairan:
IWL : 15 x BB
: 15 x 59= 885cc (24 jam)
Muntah : tidak ada
BAB 1x sehari dalam 2 hari : -
Urine : 800 cc (24 jam)

2. Kepala & Leher

Kepala : normachepal
Rambut : bersih/ pertumbuhan rambut merata/ warna hitam
Mata : anemis/ ikteri tidak ada
Bibir : kanan tidak bisa bergerak
Hidung : bersih/ simetris/ tidak ada lesi
Telinga : bersih/ simetris/ tidak ada serumen
Mulut : berbau dan ada karies gigi
Leher : tidak ada luka, nadi carotis teraba, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening

3. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : pasien tidak tampak sesak, bentuk
dada simetris, gerakan dinding dada normal,
terpasang oksigen, RR : 20x/ menit, SPO2:
96%
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
bejolan, gerakan dinding dada simetris,
ekspansi paru normal
Perkusi : suara paru sonor  lup dup, lup dup
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : bentuk dada kanan dan kiri simetris,
ictus cordis tidak tampak, tidak ada
pembesaran jantung, tidak ada spinder nevi
Palpasi : tidak ada pelebaran pada jantung,
tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas jantung kanan dan kiri normal,
suara Antung redup
Auskultasi : S1 dan s2 reguler

4. Abdomen
Inspeksi : Keadaan kulit bersih, permukaan kulit berminyak, bentuk simetris, perut
Dok Prodi Ners
KepFIKesUNMUHJem
ber
FORMKEPMEDIKALBEDAH

datar, gerakan dinding perut simetris dan tidak ada lesi, BU (+)
Palpasi : Ada ketegangan otot, ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada
pembesaran hepar, tidak ada ictus cordis
Perkusi : Tidak ada tanda pembesaran pada organ, tidak terdapat cairan bebas,
timpani pada kiri dan pekak pada kanan
Auskultasi : Pristaltik usus 26x / menit

5. Tulang belakang : Normal tidak ada masalah

6. Ekstrimitas
Ekstremitas atas dan bawah normal dengan nilai :

3 2

2 2

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

7. Integumen
Tidak ada purpura dan patekin

8. Genetalia dan anus

Tidak terpasang kateter. Anus tidak ada masalah

9. Pemeriksaan neurologis
Ada kelaian pada sarah nervous III dan VII

Dok Prodi Ners

KepFIKesUNMUHJem
ber
FORMKEPMEDIKALBEDAH

J. Pemeriksaan Diagnostik

K. Terapi

NamaObat Rute Dosis

1. PZ IV 1000/24 jam 7
Tpm
2. Inj citikolin IV 2 x 1000g

3. metilprednisole IV 2 x 62,5 mg

4. cefoperazone Iv 2x1
5. Cpg PO 1 x 75 mg
6. Bisoprolol PO 1 x 2,5 mg
7. Cinvastatin PO 40 mg (0-0-1)
8. ASA PO 1 x 80 (0-1-0)
9. PUM NE 0,05 IV 20 mg
mg/ kgBB 0,50
cc/jam
10. Resfar 2 x 12,5
11. Nebul combiven Oral 3x1

Prodi
NersUnmuhJe
mber
FORMKEPMEDIKALBEDAH

Jember, 07 Januari 202

Mahasiswa,

Bagus Zulfana Aditya Arveo

NIM. 22.0103.1035

Prodi
NersUnmuhJe
mber
FORMKEPMEDIKALBEDAH

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : proses penyakit Bersihan jalan napas
DO : tidak efektif (D. 0149)
- Ku : Lemah Pasien tidak sadarkan
diri
- Riwayat HT,DM, kolestrol dan
asam urat Perfusi perifer
- GCS : 213 tidak efektif
- TD : 121/62 mmHg
- N : 102 x/ menit
- Pupil 3/3

2. DS : stroke Ketidakefektifan perfusi

- Keluarga mengatakan pasien jaringan serebral
tidak bisa bicara dan terjadi peningkatan tekanan (D.0017)
kelemahan pada anggota gerak sistemik
tubuh (D)
proses metabolisme
DO : dalam otak terganggu
- TD : 121/62 mmHg
- N : 102 x/ menit suplai darah dan O2 ke
- pasien tidak dapat bicara otak menurun

ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

3. DS : stroke Hambatan mobilitas fisik

- keluarga mengatakan terjadi (D.0054)
kelemahan anggota gerak oklusi
tubuh bagian kanan
perfusi jaringan serebral
menurun
DO :
- pasien post jatuh tersungkur iskemia
- kelemahan anggota tubuh
bagian kanan hipoksia
3 2
nekrotik jaringan otak
2 2
hemiplegia

kerusakan mobilitas
fisik

Prodi
NersUnmuhJe
mber
FORMKEPMEDIKALBEDAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas
(D.0149)

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi (D.0017)

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular (D.0054)

Prodi
NersUnmuhJe
mber
FORMKEPMEDIKALBEDAH

RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
10 Januari Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi Observasi
2023/ 08.25 efektif berhubungan
dengan penurunan selama 1x24 jam maka bersihan jalan nafas 1. Monitor adanya retensi sputum 1. Tidak tampak
WIB konsentrasi hemoglobin membaik. 2. Monitor input dan output cairan sputum
(D.0009)
Kriteria hasil : Teraupetik 2. Sudah tepasang
Bersihan jalan napas (L.01001) 3. Atur posisi semi fowler infus dan selang ngt
Kriteria hasil SA ST Terapeutik
Pruduksi sputum 2 5 Edukasi 1. Pasien di posisikan
Dispnea 1 4 4. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk semi fowler
Frekuensi napas 1 3 Efektif Anjurkan tarik nafas dalam melalui Edukasi
Keterangan 1,2: hidung selama 4 detik 1. Pasien tidak
1: meningkat sadarakan diri
2: cukup meningkat
Kolaborasi Kolaborasi
3: sedang
4: menurun 7. Kolaborasi pemberian mukolitik atau 1. Pasien dilakukan
5: cukup menurun ekspetoran, jika perlu pemberian nebul
Keterangan 3:
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
FORMKEPMEDIKALBEDAH

5: meningkat

10 Januari Ketidakefektifan perfusi Tujuan : Manajemen edema serebral (2540) 1. Pasien di berada di
2023/ 08.25 jaringan serebral b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Baringkan klien (tirah baring) total
posisi semi fowler
WIB hipertensi selama 1 x 24 menit, Ketidakefektifan perfusi dengan posisi tidur terlentang tanpa
(D.0017) jaringan serebral teratasi. bantal 2. GCS 2,1,3
Kriteria Hasil:  Monitor tanda-tanda status 3. Pemantuan TTV
Perfusi jaringan serebral (0406) neurologis dengan GCS
Kriteria Hasil SA ST  Monitor tanda-tanda vital seperti TD, dilakukan per 8 jam
Tekanan darah sistolik 2 4 nadi, suhu, RR sekali
Tekanan darah diastolik 2 4  Berikan cairan per infus dengan
Penurunan tingkat 4 5 perhatian ketat 4. Pasien terpasang
kesadaran  Monitor AGD diperlukan pemberian cairan infus 7 tpm/
Keterangan : oksigen
1: deviasi berat dari kisaran normal 24 jam
2: deviasi cukup besar dari kisaran normal 5. Pasien terpasang
3: deviasi sedang dari kisaran normal
4: deviasi ringan dari kisaran normal oksigen
5: tidak ada deviasi dari kisaran normal
10 Januari Gangguan mobilitas fisik Tujuan : Dukungan ambulansi (1.06171) Observasi
2023/ 08.25 berhubungan dengan gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
neuromuskular (D.0054) Observasi : 1. Anggota gerak (D)
WIB 3x24 jam masalah teratasi.
Kriteria hasil :  Identifikasi toleransi fisik melakukan terjadi kelemahan
Mobilitas fisik (L.05042)
ambulansi 2. Pasien masih tidak
Kriteria Hasil SA ST
Pergerakan ekstremitas 1 4  Monitor frekuensi jantung dan sadarkan diri
Kekuatan otot 1 4
tekannan darah sebelum memulai
Kelemahan fisik 2 5
ambulansi
Keterangan :
Terapeutik :
1 = meningkat
2 = cukup meningkat
FORMKEPMEDIKALBEDAH

3 = sedang  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik

4 = cukup menurun
5 = menurun  Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulansi
E:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulansi
 Ajarkan melakukan ambulansi dini
FORMKEPMEDIKALBEDAH

IMPLEMENTASI

TGL/JAM Dx. NO TINDAKANKEPERAWATAN PARAF

10 Januari 2023/ Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan 1. Melakukan Timbang terima Bagus S.Kep
08.25 WIB spasme jalan napas 2. Melakukan BHSP dengan pasien
(D.0149) 3. Observasi tekanan darah
4. Observasi terjadinya penumpukan sekret
5. Kolaborasi pemberian infus PZ 7 Tpm
6. Kolaborasi pemberian injeksi
1. Inj citikolin 2 x 1000g
2. Metilprednisole 2 x 62,5 mg
3. Cefoperazone 2 x 1
7. Kolaborasi pemberian obat Per oral
Cpg 1 x 75 mg
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Cinvastatin 40 mg (0-0-1)
SA 1 x 80 (0-1-0)
8. Kolaborasi pemberian Infus pump
PUM NE 0,05 mg/ kgBB 0,50 cc/jam 20 mg
Resfar 2 x 12,5
9. Kolaborasi Nebul
Nebul combiven 3 x 1

10 Januari 2023/ Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi 1. Menganjurkan klien (tirah baring) total dengan posisi
08.25 WIB (D.0017) tidur terlentang tanpa bantal
2. Memonitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS
3. Memonitor tanda-tanda vital seperti TD, nadi, suhu,
RR
FORMKEPMEDIKALBEDAH

4. Memberikan cairan RL 7tpm dengan perhatian ketat

10 Januari 2023/ Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan 1. Timbang terima
08.25 WIB neuromuskular (D.0054) 2. Obsevasi TTV
3. Kolaborasi pemberian cairan infus Nacl 1000
ml/24 jam
4. Kolaborasi pemberian injeksi
FORMKEPMEDIKALBEDAH

EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATANPERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN
10 Januari Bersihan jalan napas tidak S:
2023/ efektif berhubungan dengan O:
13.10 WIB spasme jalan napas - Ku : Lemah, tidak sadarkan diri
(D.0149) - GCS : 213
- TD : 130/86 mmHg
- N : 90 x/ menit
- Pupil 3/3
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

10 Januari Ketidakefektifan perfusi S:

2023/ jaringan serebral b.d - Keluarga mengatakan pasienmasih tidak
13.10 WIB hipertensi (D.0017) ada respon saat diajak bicara

O:
- TD : 130/86 mmHg
- N : 90 x/ menit
- Pasien masih tampak tidak ada respon
saat diberi rangsangan bicara

A : Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

10 Januari Gangguan mobilitas fisik S:

2023/ berhubungan dengan gangguan
13.10 WIB neuromuskular (D.0054) O:
- pasien post jatuh tersungkur
- kelemahan anggota tubuh bagian
kanan
3 2

2 2
- pasien masih tampak lemah
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Prodi
NersUnmuhJe
mber