FORMAT ASKEP GERONTIK

Kasus : GOUT (ASAM URAT)

Tempat : Mergosono
TanggalPengkajian :03 desember 2017
Waktu : 16.00-Selesai

I. PENGKAJIAN

A. DATA BIOGRAFI

Nama : NY.S
Jeniskelamin : perempuan
Golongan darah : AB
Tempat&tanggallahir : Malang, 27 Januari 1967
Pendidikan terakhir : S1
Agama : kristen Protestan
Status perkawinan : Kawin
Tinggibadan/beratbadan :165 cm/70 kg
Penampilan :rapi, bersih
Alamat : Mergosono 3 No 27 RT 2/7 Malang

Orang yang mudahdihubungi : Tn.B (Anak Pasien)

Alamat&telepon : Mergosono 3 No 27 RT 2/7 Malang

B. RiwayatKeluarga

Genogram :

C. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : pensiunan

Alamat pekerjaan :-
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi : kendaraan bermotor
 Pekerjaan sebelumnya : pegawai negri
Berapa jarak dari rumah : 100 meter
Alat tranpoertasi : sepeda motor
Sumber-sumber pendapat anda kecukupan terhadap kebutuhan : uang dari pensiunan

D. RiwayatLingkunganHidup

Type tempattinggal : Rumah sendiri

Kamar :2
Kondisitempattinggal :ada ventilasi , halaman disekitar bersih
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah :6 Orang
Derajat privasi :
Tetangga terdekat : ada
Alamat dan telepon :-

E. RiwayatRekreasi

Hobbi/minat : memasak
Keanggotaandalamorganisasi :-
Liburan/perjalanan :-

F. SistemPendukung

Perawat/bidan/dokter/fisiotherapi :dokter/fisotherapi
Jarakdarirumah :30 km
RumahSakit :35 km
Klinik :-
Pelayanan keehatan di rumah : puskesmas
Makanan yang dihantarkan :-
Perawatansehari-hari yang dilakukankeluarga : .
Lain-lain :

G. Diskripsikekhususan

Kebiasaan ritual :Ritual keagamaan beribadah ke gereja

Yang lainnya :

H. Status Kesehatan

Penyakit/masalah kesehatan saatini

Pasien mengatakan saat dibuat berjalan lutut sering sakit untuk beraktifitas

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.

Keluhan utama :.
 Provokative : Nyeri berulang kali dirasa saat pasien beraktivitas

 Quality/Quantity : Nyeri dirasakan pasien seperti dicengkeram kepala

 Region, : Nyeri bagian kepala

 Severity scale : 5-6

  Time : Nyeri timbul jika digunakan beraktifitas

 Merokok/minum kopi/alcohol: -

 Sukamakanasin, makanmanis, tinggi purin, atau makanan berlemak: Ya

 Obat-obatan

NO NAMA OBAT DOSIS KET

1. Captropil 12,5 mg Per oral

Status imunisasi : Lengkap

Alergi :-
* Obat-obatan :-

* Makanan :-

* Faktorlingkungan :-

Penyakit yang diderita : Hipertensi

Alat Bantu :-

I. AktivitasHidupSehari-hari

Indeks Katz, Skore A

Oksigenasi, Cairandaneklektrolit,

Nutrisi,

Eliminasi,

Aktivitas,

Istirahatdantidur, .

Personal hygiene,

Seksual,
Rekreasi,

Psikologis,
  Persepsiklien,

 Konsepdiri,

 Emosi,

 Adaptasi

 Mekanismepertahanandiri

J. TinjauanSistem

Keadaanumum :4/5/6
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : Membuka mata spontan (4), verbal (5), mengikuti
perintah (6)
Tanda-tanda vital :
TD :150/80 MmHg
Nadi : 60x/menit
RR : 20x/menit
Suhu :36ºC
1. Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada nyeri

tekan

2. Mata-Telinga-Hidung :

a) Penglihatan,

Pandangan terasa kabur dan mata sering memerah apabila terlalu lama melihat

sumber cahaya

b) Pendengaran,

Keadaan telinga bersih, tidak ada lesi.

c) Hidung, pembau

Keadaan hidung bersih, tumbuh rambut-rambut halus di rongga hidung,

penciuman normal.

3. Leher :Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada

nyeri tekan, tidak ada perbesaran kelenjar tiroid.

4. Dada danpunggung :

a) Paru-paru : Nafas spontan, tidak menggunakan otot bantu nafas

maupun alat bantu nafas, bentuk dada normal chest, RR 20x/menitdengan

spo2 97%, tidakterdapatsuaratambahan, tidakadaretraksidinding dada, vocal

fremitus normal

b) Jantung : Nyeroi dada sebelahkiri, tensi 150/80 mmHg, Nadi 60

Kali/menit kuat, reguler, suhu akral hangat, bunyi jantung tunggal, tidak ada
 suara tambahan

5. Abdomen dan pinggang :

Tidak ada oedem pada perut, bisingusus 8-12 x/ menit, low back pain.

a) Sistem Pencernaan : Bisingusus 8x/menit, tidakadaasites, tidakadalesi, tidak

terdengar bising pembuluh darah, tidak ada massa, tidak ada spasme, belum
BAB.
6. Sistem Genetaurinariue :

7. Ektremitas atas dan bawah : 5/5 normal

8. Sistem immune : imunitas menurun

9. Genetalia :

10. Reproduksi :-

11. Persarafan : Gangguan saraf (saraf otonom dan hipotalamus

menurun)
12. Pengecapan : Baik, menggunakan gigi palsu

K. PENILAIAN STATUS MENTAL

1. Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) = 8

2. Mini - Mental State Exam ( MMSE ) = 16

3. InventarisDepresi Beck =7

4. APGAR Keluarga =3

L. Data Penunjang

1. Laboratorim :

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

1. Asam Urat 9 mg/dL L : 3,4 – 7, mg/dL

P : 2,4 – 6,0 mg/dL

2. Radiologi :-

3. EKG :
4. USG :-

5. CT- Scan :-

6. Obat-obatan :
 No Indicators score
1. Have an illness or condotion that made change the kind and/or amount of food eat 2

2. Eat fewer than 2 meals per day 3

3. Eat few fruits or vegetables or milk products 2

4. Have 3 or more drink of beer, liquor or wine almost every day 2

5. Have tooth or mouth problems that make it hard for to eat 2

6. Not always have enough money to buy the food 4

7. Eat alone most of the time 1

8. Take 3 or more different prescribed or over the counter drugs a day 1

9. Without anting to, have lost or gained 10 pounds in the last 6 month 2

10. Not always physically able to shop, cook and/or feed myself 2
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging Interpretations:
0–2 : Good
3–5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yg
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Jumlah :
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny .................................... Tanggal ...............................

Jenis Kelamin : L/P Umur : .............Tahun TB/BB : ...........cm/.......... kg
Agama : Gol. darah : ...............................
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl.............................................
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan kekamar
mandi
B Kemandirian dalm semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari satu tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, mandi, berpakaian, kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E
atau F

Identifikasi Intelektual
Dengan SPSMQ (Short Porteble Mental Status Quesioner)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Kapan anda lahir ?
6 Berapa umur anda ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 20 dikurangi 3 = ? dan seterusnya dikurngi 3
JUMLAH
Keterangan :
Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
 Identifikasi Intelektual
Dengan SPSMQ (Short Porteble Mental Status Quesioner)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Kapan anda lahir ?
6 Berapa umur anda ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 20 dikurangi 3 = ? dan seterusnya dikurngi 3
JUMLAH
Keterangan :
Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
 Identifikasi Kognitif
Dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No. Aspek kognitif Nilai Nilai didapat Krfiteria
Maksimal
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun, Musim, Tanggal, Hari, Bulan
2 Orientasi 5 Menyebutkan tempat keberadaan kita sekarang
 Negara, Propinsi, Kota / Kabupaten, Panti

3 Registrasi 3 Sebutkan tiga nama obyek

4 Perhatian dan 5 Berhitung
kalkulasi 100 – 7 sampai 5 tingkat
5 Mengingat 3 Mengulangi menyebutkan obyek pada no 3
6 Bahasa 9  Tunjukkan benda dan tanyakan namanya
 Buat kalimat dan minta klien menirukan
 Mengikuti perintah sebanyak tiga langkah
 Minta untuk melakukan gerakan
 Minta untuk menulis
 Minta untuk menyalin gambar
JUMLAH

Keterangan :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHI
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya P
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama
Kategori Skor: Intepretasi: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: < 3 = Disfungsi berat
1.Selalu : skore 2 4 - 6 = Disfungsi sedang
2.Kadang-kadang : 1 > 6 = Fungsi baik
3.Hampir tidak pernah : skore 0

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

II. ANALISA DATA

NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETA MASALAH

SI (PROBLEM)
(ETIOLOGI)
1 Ds : pasien mengatakan nyeri Nyeri
setelah beraktifitas lutut kiri dan
kanan
Do : - wajah tampak pucat dan
menyeringai.
- Skala nyeri 5-6.
TD : 150/83 mmHg
N :60 x/ menit

III. PRIORITAS MASALAH

1.
 V. PROSES KEPERAWATAN

DX. KEPE-
NO RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
RAWATAN

TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5 6 7
1 Setelah dulakukan 1. Kaji keluhan 1. Terdapat 1. Mengkaji keluhan S: pasien
tindakan keperawatan nyeri dada berbagai kondisi pasien mengenai mengatakan
selama 1X24 jam meliputi lokasi, yang berhubungan nyeri dada meliputi nyeri sedikit
pasien tidak mengalami radiasi durasi dengan nyeri dada lokasi, radiasi durasi berkurangsetel
nyeri. nyeri dan factor terdapat temuan nyeri dan factor yang ahdigunakanunt
Kriteria Hasil: yang klinik yang khas memmpengaruhi ukbedrest total
 Pasien tidak mempengaruhi pada nyeri dada nyeri. danmeminumo
mengeluh nyeri nyeri. iskhemik 2. Memonitor EKG bat yang
bagian lulut kiri 2. Mengetahui 3. Memonitor TTV diberikan
dan kanan 2. monitoring EKG adanya perubahan 4. Memberikan O2 sambil
 Pasien tampak gambaran EKG sesuai kondisi O:Wajah
tenang dan dapat 3. monitoring TTV dan adanya pasien pasiensudahtid
beristirahat komplikasi AMI. 5. Memposisikanpasien akpucatdantida
 TTV dalam batas 4. Berikan O2 3. Peningkatan TD, semifowler kmenyeringai
normal sesuia kondisi RR, 6. Menganjurkan  TD: 150/80
 Tekanan darah: pasien nadimenandakann pasien untuk bedrest mmhg
110-120/60-80 yerisangatdirasaka total selama nyeri  N:
mm Hg 5. berikan posisi nolehpasien dada timbul.
 RR: 16 -20 X semifowler 4. Terapi 0² 7. Memberikan 64x/menit
/menit 6. Anjurkan pasien dapatmeningkatka lingkungan yang A:
 HR : 60 -100X . untuk bedrest nsuplay 0² tenang aktifitas Masalahterata
menit total selama kejantung perlahan dan
sisebagian
 S: 36,5-37,5 c nyeri dada 5. Membantumemak tindakan yang
timbul. simalkankomplien nyaman. P:
7. Berikan ceparu 8. Memberikan terapi rencanatindak
lingkungan yang 6. Menurunkankonsu sesuai program andilanjutkan
tenang aktifitas msi O²
perlahan dan
tindakan yang 7. Menurunkanrangs
nyaman. angeksternal
8. Berikan 8. Untuk proses
lingkungan yang penyembuhanpasi
tenang aktifitas en
perlahan dan
tindakan yang
nyaman.