ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN APPENDISITIS
RSUD Bahteramas Kendari
A. Pengkajian
No Rek : 55 93 14
Ruang Perawatan : Laika Waraka Bedah
Tgl masuk RS : 10 Desember 2019 ( Jam 08.00 Wita)
Tgl pengkajian : 10 Desember 2019
Diagnosa : Appendicitis

I. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Pasien : Tn. S
Umur / Tgl Lahir : 23 Tahun/18 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Suku / Bangsa : Bugis
Alamat : Jl. Budi Utomo

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.H
Umur : 48 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Kontraktor
Pendidikan : S1 Tehnik Sipil
Alamat : Jl. Budi utomo
Hubungan dengan klien : Anak Kandung

II. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Merasakan nyeri pada perut kanan bawah, nyerinya hilang
timbul 1-2 jam sekali dengan skala 6 selain itu mengeluh mual dan
muntah, klien mengatakan kurang nafsu makan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat dilakukan pengkajian Klien nampak lemas, klien juga
tampak meringis dan menahan sakit, selain itu klien tampak
berkeringat dingin (Meilase), dan kulit nampak kemerahan, Klien juga
mengatakan berat badannya turun 2kg dalam seminggu karena tidak
nafsu makan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Tidak memiliki penyakit serius sebelumnya hanya terkadang
flu, batuk dan demam.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak memiliki penyakit turunan. Serta tidak memiliki riwayat
sakit appendicitis sebelumnya dalam keluarga.

III. Psikososial

a. Pengkajian Psikologis
- Status Emosional : Baik
- Konsep Diri : Baik
- Cara Berkomunikasi : Baik
- Pola Interaksi : Baik
b. Pengkajian Sosial
- Hubungan Sosial : Baik
- Faktor Kultur Sosial: Tidak ada
- Pola Hidup : Cukup Baik
- Keluarga : Baik

IV. Pola aktifitas

No Jenis Aktivitas SMRS MRS

1. Pola Nutrisi
- Makan
Frekwensi makan 3-4x/hari 1-2x sehari
Jenis makanan Nasi, Lauk, Bubur, lauk, sayur
Pantangan Tidak ada Makanan pedas, dll
Keluhan Tidak begitu suka sayur Kurang nafsu makan
- Minum
Jenis Air putih, kopi, soda Air putih
Frekwensi Sering Kurang minum air
Jumlah /hari 8-10 gelas/ hari 5-6 gelas/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Pola Eliminasi
- BAB
Frekwensi 1x/2-3hari Belum BAB
Warna Kuning kecoklatan Tidak
Konsistensi Padat kadang keras Tidak
Keluhan Konstipasi Konstipasi
- BAK
Frekwensi 3-4x/hari 2-3x/hari
 Warna Kuning pucat Kuning pekat
Keluhan Tidak ada Susah toileting sendiri
3. Pola istirahat dan Tidur
- Siang
Lama tidur ½ - 1 jam Tidak dapat tidur
Kwalitas tidur Baik Kurang
Keluhan Tidak ada Sulit tidur
- Malam
Lama tidur 5-6 jam -
Kwalitas tidur Baik -
Keluhan Tidak ada -
- Kebiasaan
menggunakan obat Tidak ada -
tidur
4. Personal hygene
- Mandi
Frekwensi 1-2x/ sehari 1x sehari
- Oral hygine
Frekwensi 3x sehari 2x sehari
Waktu Pagi, siang, malam Pagi, malam
- Cuci rambut
Frekwensi Setiap hari -
- Menggunting kuku 1x seminggu -

5 Pola aktivitas Kadang mengalami meilase Sulit beraktivitas,

meilase
6. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
- Merokok Ya Tidak
Frekwensi Sering -
Jumlah/hari 1 bungkus/hari -
Lama pemakaian 5 tahun -
- Minuman keras
Frekwensi 1x/ seminggu Tidak
Jumlah/hari 1 botol -
Lama pemakaian 2 tahun -
- Ketergantungan obat Tidak -
(Alasannya)
 V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Penampilan : kurang rapi
Kesadaran : Stupor
GCS : 10

b. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan Darah
- Nadi
- Respirasi
- Suhu
- BB/TB
c. Sistem pernafasan
d. Sistem Cardiovaskuler
e. Sistem Gastrointestinal
kanan dan teraba keras
f. Sistem Genitourinaria
g. Sistem Muskuloskletal
h. Sistem Integumen
i. Sistem pancaindra
j. Sistem persarapan
: 100/90 mmHg
: 87x/mnt
:22x/mnt
:39℃
: 65Kg/175cm
: Takipnea, Pernafasan dangkal
: Tidak ada masalah
: Nyeri tekan pada perut bagian bawah
: Tidak ada masalah
: Tidak ada masalah
: Akral teraba dingin,
: Tidak ada masalah
: Tidak ada masalah

VI. Data Penunjang

a. Laboratorium : Leukosit 15,7 103/μl, Neutrofil 85,70%

b. Radiologi :
- Foto polos perut memperlihatkan adanya fekalit
- Ultrasonografi (USG) ditemukan kesan appendisitis
VII. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. Ds : Obstruksi lumen Nyeri Akut
- Pengkajian Nyeri
P : Appendisitis Proses inflamasi
Q : Nyeri hilang timbul
R : Perut kanan bawah Peradangan pada
S:6 appendiks
T: 1-2 jam sekali
 Do :
- Klien nampak meringis
- Klien nampak menahan sakit
- Klien nampak berkeringat
- Hasil pemeriksaan lab
Leukosit 15,7 103/μl,
Neutrofil 85,70%
- Foto polos perut
memperlihatkan adanya
fekalit
- TTV : TD : 100/90mmHg, N
87x/mnt, RR : 22x/mnt, Suhu
39℃
2. Ds : Peradangan pada jaringan Hipetermi
Do :
-Klien tampak meringis dan Kerusakan kontrol suhu
menahan sakit. terhadap reaksi inflamasi
-Klien nampak berkeringat
dingin Febris
-Kulit klien nampak kemerahan
-Kesadaran stupor, GCS 10
-Takipnea, pernafasan dangkal
-Akral teraba hangat
-TTV : TD : 100/90mmHg, N
87x/mnt, RR : 22x/mnt, Suhu
39℃
3 Ds : Penurunan peristaltik usus Ketidakseimbang
-Klien mengatakan kurang nafsu an nutrisi kurang
makan Distensi abdomen dari kebutuhan
-Klien mengeluh merasa mual tubuh
dan muntah Mual dan muntah
-Klien mengeluh nyeri pada perut
bagian kanan bawah anorexia
Do :
- Klien nampak lemas
- Klien nampak mengalami
melase
- Klien mengatakan berat
badannya turun 2k dalam
seminggu.

B. Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan makan.

C. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri :
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 a. Lakukan pengkajian nyeri
agen injury biologis jam nyeri akut dapat komperensif yang meliputi
berkurang dengan kriteria
lokasi, karakteristik, onset/
hasil :
1.Melaporkan nyeri yang durasi, frekuensi, kualitas,
terkontrol dari (2) ke (4) intensitas, atau beratnya nyeri
2. melaporkan keparahan dan factor pencetus
nyeri yang berkurang atau b. Gunakan tindakan pengontrol
terkontrol dari (2) ke (4) nyeri sebelum nyeri
3. Mengeluarkan keringat bertambah berat.
dari (3) ke (5)
c. Ajarkan prinsip- prinsip
Ket : manajemen nyeri.
1. Tidak pernah menunjukan d. Ajarkan penggunaan teknik
atau berat non farmakologi yang dapat
2. Jarang menjukan atau diterapkan seperti hypnosis,
cukup berat relaksasi, terapi aktivitas,dll
3. Kadang-kadang e. Evaluasi bersama pasien dan
menunjukan atau sedang
tim kesehatan lainnya.
4. Sering menjukan atau
ringan Pemberian Analgesik
5. Secara konsisten a. Tentukan lokasi, karakteristik,
menjukan atau tidak ada kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien.
b. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis dan
frekuensi obat analgesic yang
diberikan
c. Berikan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas lain
yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri.
 d. Dokumentasikan respon
terhadap analgesic dan
adanya efek samping.
2. Hipertermi Setelah dilakukan asuhan Perawatan demam
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 a. Pantau suhu dan tanda vital
proses infeksi jam suhu tubuh menjadi lainnya.
normal dengan kriteria
b. Monitor warna kulit dan suhu
hasil :
Termoregulasi tubuh
1. Berkeringat saat panas c. Monitor asupan dan keluaran.
dari (3) ke (5) d. Beri obat atau cairan IV
2. Hipertermia dari (3) ke
(5) Perawatan Hipertermia
3. Perubahan warna kulit a. Longgarkan atau lepaskan
dari (4) ke (5)
pakaian
Ket : b. Berikan pendinginan eksternal
1. Sangat terganggu atau ( kompres leher, abdomen,
berat kepala) sesuai kebutuhan
2.Banyak terganggu atau c. Berikan cairan rehidrasi oral
cukup berat atau cairan dingin lainnya.
3.Cukup terganggu atau d. instruksikan pasien adanya
sedang
faktor risiko dari kondisi sakit
4.Sedikit terganggu atau
ringan yang berkaitan dengan panas.
5.Tidak terganggu atau tidak
ada
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan Manajemen nutrisi
nutrisi kurang dari keperawatan 2x24 jam
a. Tentukan status gizi pasien dan
kebutuhan tubuh nutrisi dapat terpenuhi kemampuan pemenuhan
berhubungan dengan dengan kriteria hasil :
kebutuhan gizi.
ketidakmampuan Status nutrisi
makan. 1. Asupan makanan dari (2) b. beri obat-obatan sebelum makan
ke(4) ( misalnya penghilang rasa
2. Asupan cairan dari (2) ke sakit)
(4) c. Tawarkan makanan ringan yang
padat gizi
Ket : d. Anjurkan pasien untuk
1.Sangat menyimpang dari
memantau kalori dan intake
rentang normal
2.Banyak Menyimpang dari makanan
rentan normal e. Berikan arahan, bila di perlukan
 3.Cukup menyimpang dari Manajemen Cairan
rentan normal a. Jaga intake/ asupan yang akurat
4.Sedikit menyimpang dari dan catat output.
rentan normal
b. Monitor status gizi
5.Tidak menyimpang dari
rentan normal c. Dukung pasien dan keluarga
untuk membantu pemberian
makan dengan baik.

D. Implementasi dan Evaluai Keperawatan

No Diagnosa Hari, tanggal/ Implementasi Evaluasi
Keperawatan jam
1. Nyeri akut Selasa, 10/01/ S : Klien mengatakan masih
berhubungan 2019 merasakan nyeri dan
dengan agen 10.30 Wita a. Melakukan pengkajian nyeri belum mampu mengontrol
injury komperensif yang meliputi nyeri yang dirasakan.
biologis O: klien masih nampak
lokasi, karakteristik, onset/
meringis.
durasi, frekuensi, kualitas, A: Masalah nyeri akut belum
intensitas, atau beratnya teratasi
nyeri dan factor pencetus P: Intervensi dilanjutkan (b,
b. Meggunakan tindakan c, d, e, g, h, )
pengontrol nyeri sebelum
nyeri bertambah berat.
c. Mengajarkan prinsip- prinsip
manajemen nyeri.
d. Mengajarkan penggunaan
teknik non farmakologi yang
dapat diterapkan seperti
hypnosis, relaksasi, terapi
aktivitas,dll
e. Megevaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lainnya.
f. Menentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien.
g. Mengecek perintah
pengobatan meliputi obat,
 dosis dan frekuensi obat
analgesic yang diberikan
h. Memberikan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas
lain yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri.
i. Mendokumentasikan respon
terhadap analgesic dan
adanya efek samping.
2. Hipertermia Selasa, S : Klien mengatakan sudah
berhubungan 10/09/2019 merasa lebih baik
dengan a. Memantau suhu dan tanda O : Klien nampak lebih baik
proses infeksi vital lainnya. dan suhu tubuh 37,4℃,
b.Memonitor warna kulit dan sudah tidak berkeringat
berlebihan.
suhu tubuh
A : Hipertermia telah teratasi
c. Memonitor asupan dan P : Intervensi dihentikn
keluaran.
d.Memberi obat atau cairan IV
e. Melonggarkan atau lepaskan
pakaian
f. Memberikan pendinginan
eksternal (kompres leher,
abdomen, kepala) sesuai
kebutuhan
g.Memberikan cairan rehidrasi
oral atau cairan dingin
lainnya.
h.Menginstruksikan pasien
adanya faktor risiko dari
kondisi sakit yang berkaitan
dengan panas.
3. Ketidakseimb Selasa, S: Klien mengatakan
angan nutrisi 10/09/2019 terkadang masih
kurang dari a. Menentukan status gizi pasien merasakan mual dan
kebutuhan muntah, klien mengtakan
dan kemampuan pemenuhan
tubuh nafsu makan nya belum
berhubungan kebutuhan gizi. begitu meningkat namun
 dengan b.Memberi obat-obatan sebelum sudah mau makan walau
ketidakmamp makan ( misalnya penghilang sedikit-sedikit namun
uan makan. rasa sakit) sering.
O : Klien nampak masih
c. Menawarkan makanan ringan
lemas, dan klien nampak
yang padat gizi sesekali menahan mual
d.Menganjurkan pasien untuk A : Ketidakseimbangan
memantau kalori dan intake nutrisi kurang dari
makanan kebutuhan tubuh belum
e. Memberikan arahan, bila di teratasi
perlukan P : intervensi dilanjutkan (b,
c, g, h)
f. Menjaga intake/ asupan yang
akurat dan catat output.
g.Memonitor status gizi
h.Mendukung pasien dan
keluarga untuk membantu
pemberian makan dengan
baik.
1.1 Nyeri akut Rabu, S : Klien mengatakan sudah
berhubungan 11/09/2019 dapat mengontrol
dengan agen 08.30 Wita a. Menggunakan tindakan nyerinya, dan
injury memanajemen nyeri yang
pengontrol nyeri sebelum
biologis dirasakan.
nyeri bertambah berat. O : Klien nampak sesekali
b. Mengajarkan prinsip- prinsip masih meringis, klien
manajemen nyeri. sudah tidak berkeringat
c. Mengajarkan penggunaan berlebihan lagi.
teknik non farmakologi yang A : Nyeri akut yang
dapat diterapkan seperti dirasakan telah teratasi.
P : Intervensi di hentikan,
hypnosis, relaksasi, terapi
Telah dijadwalkan untuk
aktivitas,dll operasi appendiktomi.
d. Megevaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lainnya.
e. Mengecek perintah
pengobatan meliputi obat,
dosis dan frekuensi obat
analgesic yang diberikan
f. Memberikan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas
 lain yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri.
1.2 Ketidakseimb Rabu, S : Klien mengatakan nafsu
angan nutrisi 11/09/2019 makannya sudah lebih
kurang dari a. Memberi obat-obatan sebelum baik, klien mengatakan
kebutuhan walaupun terkadang masih
makan (misalnya penghilang
tubuh mual dan muntah namun
berhubungan rasa sakit) dia makan dengan baik
dengan b.Menawarkan makanan ringan sedikit demi sedikit.
ketidakmamp yang padat gizi. O : Klien nampak sudah
uan makan. c. Memonitor status gizi tidak begitu lemas, dan
d.Mendukung pasien dan klien nampak sedikit lebih
keluarga untuk membantu fresh.
A : Masalah ketidak-
pemberian makan dengan
seimbangan nutrisi kurang
baik. dari kebutuhan tubuh telah
teratasi.
P : Intervensi di hentikan.