ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

MULI
DENGAN GANGGUAN STROKE DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD KOTA BANDUNG

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Pasien/klien
Nama : Ny. Muli Ginting
Tgl lahir / umur : 05-09-1952/ 71 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pengusaha
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Stroke
Tanggal Masuk RS : 1 Desember 2023/Pukul 14.30
Tanggal Pengkajian : 5 Desember 2023 /Pukul 14.30
Alamat : Komp.Bumi Harapan Blok AA No. 10

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Nirwana
Umur : 38 tahun
Agama : Kristen Protestan
Hubungan dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komp.Bumi Harapan Blok AA No. 10

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien dateng ke rumah sakit dalam keadaan tidak
sadar
b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien masih dalam keadaan tidak sadar, napas
dibawah
Normal,pola napas tidak stabil.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit
Yang dideritanya sekarang.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang
Diderita pasien maupun tidak punya penyakit menular
Lainnya
3. Pemeriksaan Fisik (head to toe) :
a. Penampilan Umum : Pasien terlihat lemas dan tidak sadar
b. Kesadaran (kualitatif/kuantitatif) : Somnolen
c. Tanda-tanda vital :
● Suhu 36,6°C
● nadi 76x/menit
● respirasi 28x/ menit
● tekanan darah 162/95 mmHg
● Berat badan awal : 50 kg

● Berat badan sakit : 45 kg

● GDS : 184 mm/dL

Kekuatan Otot

3 1

4 1

P : Terdapat nyeri tekan diaerah pinggang atau bokong

Q : kualitas nyeri dirasakan seperti terkena benda tumpul
R : nyeri dirasakan pada daerah pinggang saat bergerak
S : Skala nyeri 4 (0-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

d. Kepala : keadaan kepala cukup bersih, distribusi rambut merata dengan warna putih, tidak
ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
e. Mata : bentuk mata simetris kanan dan kiri, reflek pupil terhadap cahaya baik.
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
f. Telinga : kebersihan telinga bersih tidak terdapat sekret.
g. Hidung : kebersihan hidung cukup, tidak terdapat tanda-tanda peradangan pada mukosa
hidung. menggunakan alat bantu oksigen dan terpasang selang NGT
h. Mulut : kebersihan mulut terjaga, mukosa bibir tampak kering.
i. Leher : leher simetris, pergerakan leher tidak ada gangguan, tidak ada benjola dan tidak
ada nyeri tekan
j. Dada (pemeriksaan jantung dan paru) : bentuk dada simetris, tidak terdapat luka insisi,
tidak terdapat benjolan/abnormalitas, tidak terdapat nyeri tekan. suara nafas vesikuler.
Suara paru lup dup (S1, S2) tidak ada suara tambahan dan tidak ada suara wheezing.
k. Abdomen : bentuk simetri, tidak ada lesi dan edema, bising usus 8x/menit, turgor kulit
baik.
l. Punggung dan Bokong : tidak terdapat kelainan, terdapat nyeri tekan
m. Ekstremitas atas dan bawah :
Atas :
− Kedua lengan simetris kiri dan kanan

− Tidak ada edema

 − Kekuatan otot kiri dan kanan nilai 3

− Terpasang infus di lengan kanan 20 tts/menit

− Pergerakan sendi bebas tidak ada kelainan ekstremitas

− CRT kembali > 2 detik

Bawah :
− Kedua tungkai simetris kiri dan kanan

− Tidak ada edema

− Kekuatan otot kiri 3 dan kanan nilai 4

− CRT kembali > 2 detik

4. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Aktivitas Di Rumah Di Rs

Personal Hygiene

2x sehari 1x sehari
− Mandi

1x 2 hari Tidak dilakukan

− Keramas

2x sehari 1x sehari
− Gosok Gigi

2x sehari 1x sehari
− Ganti Pakaian

1x seminggu Tidak dilakukan

− Gunting Kuku

Pola Makan dan Minum

Makan

Nasi, lauk, sayur dan buah Susu

− Jenis Makanan

3x sehari 2x sehari
− Frekuensi

1 porsi 1 porsi
− Jumlah Makanan

Padat Cair
− Bentuk Makanan

Tidak ada Tidak ada

− Makanan Pantangan

Tidak ada Dipasang NGT

− Gangguan/Keluhan

Minum

Air putih Air putih

− Jenis Minuman
 ±8 gelas/hari ±6 gelas/hari
− Frekuensi

Tidak ada Tidak ada

− Gangguan/Keluhan

Pola Tidur dan Istirahat

Siang

13:00-16.00 13:00- 15:00

− Waktu

4 Jam 3 Jam
− Durasi

Tidak ada Tidak ada

− Gangguan/Keluhan

Malam

21:00-04:00 20:00-05:00
− Waktu

± 7 Jam ± 8 jam
− Durasi

Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

− Gangguan/Keluhan

Pola Eliminasi

BAK

3-4x sehari 6-7x sehari

− Frekuensi

Cair dan agak kekuningan Cair dan agak kekuningan

− Konsistensi dan
Warna

Bau khas Bau khas

− Bau

Tidak ada Tidak ada

− Gangguan/Keluhan

BAB

1x sehari 1x sehari
− Frekuensi

Lunak dan kuning kecoklatan Lunak dan kuning kecoklatan

− Konsistensi dan
Warna Agak lembek
 Bau khas Bau khas
− Bau

Tidak ada Tidak ada

− Gangguan/Keluhan

Pola Aktivitas

Jalan santai Bedrest

− Jenis Aktivitas

5. Data Psikososial dan Spiritual

a. Pola komunikasi : Pasien setengah sadar, sedikit dapat berkomunikasi dengan perawat
Perawat melakukan tindakan pasien hanya merespon dengan
Mengerakan salah satu anggota tubuhnya menandakan setuju

b. Konsep diri

 Body image : pasien bersyukur atas kelengkapan anggota tubuh yang

dimilikinya
 Ideal diri : pasien ingin segera sembuh dan pulang agar bertemu keluarganya
 Peran : pasien sadar dirumah sakit sebagai pasien, dirumah sebagai ibu
Dari anak anaknya
 Identitas : pasien lahir di Bandung pada tanggal 5 September 1952, yang
Sekarang sebagai ibu dari anak-anaknya
 Harga diri : pasien tidak merasa rendah diri karena dia percaya akan
kesembuhannya, menerima serta tubuh dan berusaha untuk sembuh dari
penyakit
Yang sedang dideritanya

c. Mekanisme koping :
ketika terjadi sebuah masalah biasanya pasien bercerita kepada keluarganya dan selalu
menjaga komunikasi dengan keluarga maupun tetangganya

d. Aspek spiritual
 Makna hidup
pasien bersyukur atas apapun yang Tuhan berikan baik itu kesedihan ataupun
kebahagiaan dimaknainya dengan menjalani kehidupan tanpa mengeluh
atatupun putus asa.

 Pandangan terhadap penyakit

Pasien percaya bahwa ketika dirinya sedang mengalami sakit, disisi lain ada
dosa-dosa yang Tuhan ampuni melalui sakit yang pasien alami.

 Pandangan akan kesembuhan.

Pasien percaya bahwa Tuhan mempunyai segala macam obat dari berbagai
penyakit, dan karena hal tersebut pasien sangat yakin bahwa dirinya akan
sembuh.

 Kemampuan beribadah saat sakit

Walaupun bedrest pasien tetap menjalankan kewajibannya sebagai umat
Kristen
Beribadah dan melakukan doa-doa kepada tuhan
6. Data Pengetahuan
Pasien dan keluarga kurang memahami keluhan yang sedang diderita , baik itu cara
penanganannya, maupun cara merawat pasien itu sendiri, sehingga sering bertanya kepada
perawat. Namun keluarga telat diedukasi untuk membantu pasien dalam ambulasi,
sehingga keluarga mulai membantu pasien dalam proses ambulasi.

7. Data Penunjang
a. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hematologi
Lengkap
Hemoglobin 9.9 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 29.0 % 35.0-47.0
Eritrosit 4.17 10^6/ μL 3.8-5.2
MCV 69.5 μm^3 80-100
MCH 23.7 pg/cell 32-36
MCHC 34.1 g/dL 26-34
Leukosit 8.25 10^3/ μL 3.6-11.0
Trombosit 376 10^3/ μL 150-440
IPF 0.3 % 0.8-6.2
Hitung Jenis
Leukosit
Basofil 0.1 % 0-1
Eosinofil 2.8 % 2-4
Neutrofil 68.8 % 40.0-71.0
Limfosit 22.7% 25-40
Monosit 5.6 % 2-8
Total Basofil 0.01 10^3/ μL 0.01-0,09
Total Eosinofil 0.23 10^3/ μL 0.01-0.40
Total Neutrofil 5.68 10^3/ μL 2.10-8.89
Total Limfosit 1.87 10^3/ μL 1.26-3.35
Total Monosit 0.46 10^3/ μL 0.29-0.95
Neutrofil 3.04 10^3/ μL 0.29 – 0.95
Limfosit Ratio
Kimia
Glukosa Rapid 121 mg/dL <200
BUN 22.4 mg/dL 9.8-20.1
Kreatinin 0.68 mg/dL 0.51-0.95
Elektrolit
(Na,K, CI)
Natrium 137 mEq/L 136 - 148
Kalium 3.5 mEq/L 3.5 – 5.1
Klorida 100 mEq/L 95 - 110

b. Hasil pemeriksaan diagnostik lain :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

eGFR 85.3 Ml/mnt/1.73 m2 C: KDIGO 2012

> = 90 : normal
60-89 : mildly decreased
 45-59 : mildly to
moderately decreased
30-44 : moderately to
severely decreased
15-29 ; severely decreased
< 15 : kidney failur

SGPT (ALT) 10 U/L <33

Trigliserida 185 mg/dL <150

Asam urat 3.2 2.4-5.7

8. Therapy pemberian obat/infus

Tanggal Per-oral Parenteral

01/12/23 ● Bisoprolol 1x2,5 mg ● Piracetam 3x3
● Warfarin 1x1 ● Etigobal 3x1
Pukul ● Citicoline 2x500
10.00

B. Analisa Data

No Data Kemungkinan Masalah

. Penyebab/Etiologi
1. DS : Resiko Aspirasi
- Keluarga pasien Bolus didorong lidah menuju
mengatakan
faring
sebelum dibawa
kerumah sakit ↓
pasien sudah
Merangsang reseptor tekanan di
tidak sadar
faring

DO :
↓
Tanda-tanda vital : Mengirim implus aferen ke pusat
- respirasi 28x/
menit menelan di medulla
- CRT : > 2 ↓
- TD : 162/95 mmHg
- Pasien lemah Mengatifkan otot-otot yang terlibat
↓
Uvula terangkat
↓
Salurang hidung tertutup difaring
↓
Kontraksi otot laring
 ↓
Resiko aspirasi

2. Ds : - Resiko Ketidakstabilan
Kadar Glukosa Darah
Do : Asupan mengkonsumsi makanan
- Pasien terpasang manis (setiap pagi dan sore)
nasal kanul ↓
- Klien tampak Pasien mengalami penurunan BB
lemah, membrane ↓
mukosa kering
- TD : 162/95 Resiko ketidakstabilan kadar
mmHg glukosa darah
- Nadi : 76/menit
- Nafas : 28x/menit
- GDS : 184
mm/dL

3. DS : Kerusakan vesikuler pembuluh Nyeri Akut

darah
- Keluarga pasien ↓
mengatakan
Perubahan struktur
terdapat nyeri
↓
dibagian
pinggang Penyumbatan pembuluh darah
↓
DO :
Vasokonstriksi
- Pasien terpasang ↓
nasal kanul
Gangguan Sirkulasi
- Pasien tampak
↓
lemah
- Nafas : 28x/menit Resistensi pembuluh darah
- TD : 162/95
dipinggang
↓
Nyeri Pinggang
↓
Nyeri Akut
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi Paraf

. ditemukan
1. Resiko Aspirasi b.d Penurunan 1 Desember 2023 5 Desember 2023
Kesadaran d.d pasien tidak sadar
saat dibawa ke rumah sakit
(SDKI D.0006)
2. Resiko Ketidakstabilan Kadar 1 Desember 2023 5 Desember 2023
Glukosa Darah b.d kadar glukosa
darah rentang dari normal d.d
GDS 184 mm/dL

(SDKI D.0038)
3. Nyeri Akut b.d Tekanan darah 1 Desember 2023 5 Desember 2023
rentang dari normal d.d Tekanan
darah 162/95 mmHg

(SDKI D. 0077)
II. PERENCANAAN PERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

Resiko Aspirasi b.d Setelah diberikan asuhan Observasi : 1. untuk mengetahui

keperawatan selama
Penurunan - Monitor frekuensi,irama,
3x24 jam, diharapkan frekuensi,irama,
Kesadaran d.d penurunan kesdaranan kedalaman, dan upaya
kedalaman dan
pasien tidak sadar pasien dapat stabil upaya napas napas
dengan kriteria hasil : - Monitor pola
saat dibawa ke napas 2. untuk mengetahui
rumah sakit - Monitor saturasi
oksigen pola napas seperti :
- Tingkat
(SDKI D.0006) bradypnea,takipnea
kesadaran (5) Teraupetik :

- Reaksi pupil (5) - Atur interval 3. untuk menegetahui

pemantuan
- Sakit kepala (5) satrurasi oksigen
respirasi sesuai
- Tekanan darah kondisi pasien
4. untuk mengetaui
sistolik (5) Edukasi : kondisi respirasi
- Frekuensi nadi
- Jelaskan tujuan kondisi pasien
(4) dan prosedur
pemantuan 5.agar dapat
(SLKI L.06053) (SIKI I.01014) mengetahui manfat
kesehtan dan efek
fisiologis

Resiko Setelah diberikan asuhan Observasi : 1.memberikan

Ketidakstabilan keperawatan selama iformasi ketika pasian
- Identifikasi
Kadar Glukosa Darah 3x24 jam, diharapkan kesiapan dan siap dan mampu
b.d kadar glukosa kadar glukosa darah kemampuan dapat
darah rentang dari pasien dapat stabil menerima mengoptimalkan
normal d.d GDS 184 dengan kriteria hasil : informasi dalam persiapan
mm/dL - Identifikasi factor- informasi
faktor yang dapat
meningkatkan dan
- Memantau berat
menurunkan
badan 2. mengidentifikasi
motivasi perilaku
- Menjaga asupan factor-faktor yang
hidup bersih dan
kalori harian
sehat dapat meningkatkan
sesuai kebutuhan
- Menyeimbangkan dan menurunkan
latihan dengan Teraupetik : motivasi perilaku
 asupan kalori - Sediakan materi hidup dan sehat
dan media
Pendidikan
(SLKI L.03025) kesehatan
3. untuk penunjang
Edukasi : agar penyampaian
materi lebih mudah
- Jelaskan factor dan menarik
resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
4. memahami
(SIKI I.12383) kemampuan pasien
dan keluarga tentang
factor resiko yang
mempengaruhi
kesehatan pasien

Nyeri Akut b.d Setelah diberikan asuhan Observasi : 1.Untuk mengetahui

Tekanan darah keperawatan selama lokasi, karakteristik,
- Identifikasin
rentang dari normal 3x24 jam, diharapkan lokasi,karakteristik durasi,frekuensi,kualit
d.d Tekanan darah tekanan darah pasien ,durasi,frekuensi,k as dan intesitas nyeri
162/95 mmHg dapat stabil dengan ualitas,intensitas
kriteria hasil : nyeri
- Identifikasi skala 2.agar mengetahui
(SDKI D. 0077) nyeri tingkat cedera yang
- identifikasi factor
- Melaporkan nyeri dirasakan oleh pasien
yang memperberat
terkontrol
dan memperingan
- Kemampuan
nyeri
mengenali onset
3. memberikan efek
nyeri
- Kemampuan Teraupetik : relaksasi pada pasien
mengenali
penyebab nyeri - Berikan Teknik
- Dukungan orang nonfarmakologis 4. unuk memberikan
terdekat untuk mengurangi rasa nyaman pada
rasa nyeri pasien
(SLKI L.08063)
- Fasilitasi istrirahat
tidur
5. agar pasien bisa
Edukasi : istrirahat dengan
nyaman
- Jelaskan startegi
meredakan nyeri
6. agar pasien dan
(SIKI I.08238)
keluarga dapat
menegtahui cara
mengatasi nyeri
 (SIKI I. 08238)

IV.IMPLEMENTASI dan EVALUASI FORMATIF

Tanggal/Waktu D.Kep Pelaksanaan Paraf

Pelaksana

5 Desember 1 Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya napas

2023
E : Pernapasan pasien masih belum stabil

09.00

1 Monitor pola napas

09.00 E : pola napas pasien sudah mulai stabil

1 Monitor saturasi oksigen

09.00 E : pasien terpasang nasal kanul

1 Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien

09.00 E : pasien merasa nyaman

09.00 1 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan

E : Pasien dan keluarga sudah paham

2 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

informasi
09.00
E: keluarga pasien dapat menerapkannya kepada pasien

3 Identifikasi skala nyeri

09.00 E : nyeri berada di skala 5/10 (sedang)

2 Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan

menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
09.00
E : Pasien dan keluarga termotivasi untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
 2 Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan
09.00 E : pasien dan keluarga sudah paham

2 Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi

kesehatan
09.00
E : keluarga dan pasien sudah mengetahui dan sudah
bisa menerapkan pola hidup sehat

3 Identifikasilokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,i
ntensitas nyeri
5 Desember
2023 E : nyeri berada dipinggang dirasakan ssat aktivitas,
dirasakan 30 detik setelah itu tidak dirasakan,dirasakan
seperti ditumpuk benda tumpul
13.20

3 identifikasi factor yang memperberat dan memperingan

nyeri
13.20
E : nyeri dirasakan saat beraktivitas

3 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri
13.20
E : pasien merasa nyaman

3 Fasilitasi istrirahat tidur

13.20 E : pasien dapat tidur dengan nyaman dan nyenyak

3 Jelaskan startegi meredakan nyeri

13.20
E : keluarga dan pasien dapat memahami

V.EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Waktu D.Kep Perkembangan Paraf

Pelaksana
6 Desember Resiko Aspirasi S = Pasien sudah mulai sadar
2023
O= Composmentis
- Frekuensi nafas : 21x/menit
13.00
- Tekanan darah 130/80 mmHg
A = masalah teratasi
P = intervensi dilanjutkan

6 Desember Resiko S = pasien sudah tidak lemas

2023 Ketidakstabilan
O = dapat berkomunikasi walaupun
Kadar Glukosa
belum sempurna
Darah
13.00 A = masalah teratasi
P = intervensi dilanjutkan

6 Desember Nyeri Akut S = nyeri masih dirasakan

2023
O = skala nyeri 5/10 ( ringan)
A = Masalah teratasi
13.00
P = intervensi dilanjutkan
STANDA