LAPORAN KASUS

(Carpal Tunnel Syndrome)

Nama Mahasiswa : Melissa Maalua

Tempat Praktek :

Tanggal : 15 November 2021

1. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama Klien : Ny. I. A
2. Usia/Tgl Lahir : 65 tahun/ 09 Januari 1956
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Agama/Keyakinan : Islam
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Status Pernikahan : Sudah Menikah
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. No. RM : 00-71-74-70
9. Tanggal Masuk RS : 13 November 2021
10. Tanggal Pengkajian : 15 November 2021
11. Rencana Therapy : Antipiretik 6,25 mg
B. Penanggung Jawab
1. Nama Penanggung Jawab : Nn. J.C
2. Usia : 30 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Guru
5. Hubungan dengan Klien : Anak
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama
Klien mengeluh pergelangan tangan kanan terasa nyeri dan terasa kaku pada
3 jari, juga terasa kebal dan kesemutan pada malam dan pagi hari.
2. Faktor Pencetus :
Dikarenakan klien yang banyak mengangkat barang-barang berat, menyuci
baju, dan mengulek.
3. Lamanya keluhan : sekitar sebulan yang lalu
4. Timbulnya Keluhan
Timbul keluhan ketika pada malam hari dan pagi hari, pada cuaca yang
dingin.
 5. Faktor yang memperberat

Ketika klien mengangkat barang yang berat, menyuci baju, dan mengulek.
Klien banyak melakukan tekanan pada tangan.

6. Upaya yang dilakukan untuk mengataasinya sendiri : ADL mandiri

7. Diagnosa Medik : Carpal Tunnel Syndrome, 14 November 2021
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu : Klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu yang
berhubungan dengan kasus yang diderita.
4. Riwayat kesehatan Sekarang
Klien mulai terasas nyeri setelah mengangkat barang-barang. Tapi selama
sebulan klien menganggap itu hanya nyeri biasa. Karena sudah merasa tidak nyaman maka
klien pergi ke dokter.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien memiliki riwayat keluarga secara keturunan adalah hipertensi.
6. Genogram 3 Generasi

Keterangan :

: Wanita hidup

: Pria Hidup

: Wanita meninggal

: Pria Meninggal

: Klien
7. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Pola makan dan minum:
Makan :
Jenis makanan Nasi dan lauk pauk Nasi dan lauk pauk
Bentuk makanan Padat Padat
Makanan Pantangan Makan makanan yang Tidak ada
memicu hipertensi.
Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada

Minum :
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi 1000-1500 cc 1000-1500 cc
Jumlah minuman 4-5 gelas 4-5 gelas
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola eliminasi :
BAB
Frekuensi 1x sehari 1x/2 hari
Jumlah Banyak Sedikit
Konsistensi dan warna Padat dan Kecokelatan Padat dan kecokelatan
Bau Sedikit bau Sangat bau
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada

BAK
Frekuensi 70 cc 70 cc
Jumlah 3x/hari 2x/hari
Warna Sedikit kuning Sedikit kuning
Bau Bau pesing Bau obat-obatan
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola istirahat/tidur
Siang: (waktu, lama, 2 jam (13.00-14.00) 2 jam (15.00-.17.00)
kualitas/gangguan
istirahat dan tidur)

Malam: (waktu, lama, 7 jam (22.00-05.00) 10 jam (21.00-07.00)

kualitas/gangguan
istirahat dan tidur)
4 Personal Hygiene
Mandi 2x sehari 2x sehari
Cuci rambut 3x seminggu 2x sehari
Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
Gunting kuku 1x sebulan Belum pernah gunting kuku
Gangguan/masalah Tidak ada Tidak ada
5 Pola aktivitas /latihan
fisik
 Mobilitas/jenis aktifitas Klien melakukan tugas ibu Klien bed rest di tempat
rumah tangga. tidur, atau melakukan terapi
untuk pergelangan tangan
dan jari-jari.
Waktu/lama/frekuensi Waktu aktifitas klien di Hanya di tempat tidur, dan
rumah 06.00-14.30. setiap dirawat.
hari
Gangguan/masalah Tidak ada Tidak ada
6 Kebiasaan lain
Merokok Tidak merokok Tidak merokok
Alkohol Tidak minum alkohol Tidak minum alkohol

8. Riwayat Psikososial
a. Pola Konsep diri :
Klien menyadari dirinya sedang sakit dan memerlukan perawatan medis.
b. Pola kognitif :
Klien mengatakan mengetahui penyakitnyadan selalu berusaha untuk cepat
sembuh agar dapat beraktifitas seperti biasa.
c. Pola koping : klien selalu bertanya bagaimana agar cepat sembuh dan selalu
berdoa agar diberikan kesembuhan.
d. Pola interaksi : klien mampu untuk berinteraksi dengan perawat dan orang
disekitarnya.
9. Riwayat Spiritual
a. Ketaatan Klien beribadah
Klien mengatakan bisa melakukan shalat walaupun tidak 5 waktu.
b. Dukungan keluarga klien
Keluarga selalu memberikan doa dan dukungan untuk kesembuhan klien.
c. Riwayat yang biasa dijalankan klien
Klien selalu bersyukur pada saat-saat tertentu.
10. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
1. Tanda-tanda distress: tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : dalam berpenampilan klien bergaya sesuai
usia klien.
3. Ekspresi wajah : klien sangat ramah,
Bicara : sangat bersahabat
Mood : mood klien sangat bagus.
4. Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 50 kg
Gaya berjalan : sangat baik, tapi sedikit bungkuk.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,0 0C
 Nadi :72x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung : Simetris, Pernapasan Cuping hidung : normal, Secret : tidak ada, Polip :
tidak ada, Epitaksis : tidak ada.
2. Leher : Simetris, dan terdapat jakun di tengah leher, tidak ada pembesaran kelenjar,
tumor : tidak ada.
3. Dada : simetris, bunyi nafas : vesicular
D. Sistem Cardio vascular
1. Konjungtiva : normal, Bibir : tidak pucat, arteri Carotis : kuat, Tekanan vena
jugularis : tidak meninggi.
2. Ukuran jantung : normal, Letak apex : midklavikula sinistra.
3. Suara jantung : Lub dup, Bising aorta : mur mur
E. Sistem pencernaan
1. Sklera : normal, bibir : sedikit kering
2. Mulut : normal, jumlah gigi : 32, kemempuan menelan : baik
3. Gaster : tidak kembung, nyeri : tidak ada
4. Abdomen : hati teraba, Ginjal : masih lengkap dan normal, feses : padat
5. Anus : tidak lecet, Hemoroid : tidak ada.
F. Sistem Indra
1. Mata :
Kelopak mata : ada
Bulu mata : ada
Alis : ada
Visus : menggunakan kacamata
2. Hidung :
Penciuman : normal
Perih dihidung : tidak ada
Trauma : tidak ada
Mimisan : tidak ada
Secret : tidak ada
3. Telinga :
Keadaan daun teling : simetris
Kondisi telinga : sedikit kotor
Fungsi pendengaran : masih baik
G. Sistem saraf
Fungsi Cerebral
1. Daya ingat : masih baik
2. Bahasa : masih terarah jika bercerita.
3. Kesadaran : (eyes : 4, Motorik : 6, Verbal : 5)
 4. Bicara : respon dengan baik.

Fungsi Cranial

1. Nervus I : normal
2. Nervus II : mata minus 2,75
3. Nervus III, IV, VI : Gerakan bola mata : normal, Pupil : isokor
4. Nervus V : Sensorik & motorik: ada gangguan pada pergelangan tangan dan jari-jari.
5. Nervus VII : Normal
6. Nervus VIII : pendengaran : Normal dan seimbang
7. Nervus IX : Tenggorokan normal dapat menelan dengan baik.
8. Nervus X : Rangsangan muntah : normal
9. Nervus XI : pergerakan kepala : normal dapat bergerak dengan baik.
10. Nervus XII : gerakan lidah : dapat bergerak dengan baik.
H. Sistem Muskulo skeletal
Kepala : berbentuk normal dan simetris, gerakan : dapat bergerak dengan baik.
Lutut : tidak bengkak, dapat bergerak dengan baik.
Kaki : tidak bengkak dan dapat bergerak dengan baik.
Tangan : Tidak bengkak , tapi nyeri pada kedua tangan dan jari-jari tangan, sulit untuk
digerakan.
I. Sistem Integumen
Rambut : warna hitam, mudah dicabut.
Kulit : sawo matang, temperature : 36,5 0C, Bulu kulit : ada tapi tipis, kelembapan :
kulit sedikit kering,
Kuku : berwarna putih, mudah patah, dan bersih, kuku pendek.

11. Data Penunjang

1. Analisis data

No/tanggal Data Etiologi Masalah

1. Ds : Peningkatan tekanan Nyeri Akut
15/11/2021 Klien mengatakan nyeri pada terowongan karpal
pergelangan tangan sampai pada
jari tangan.
Kompresi dan jebakan
Do : saraf median
-klien tampak meringis
-klien melindungi area nyeri
-klien focus pada area nyeri Merangsang reseptor
-skala nyeri 7 nyeri

Nyeri akut
 2. Ds :
15/11/2021 Klien mengatakan sulit untuk
menggerakan tangan terutama jari-
jari.
Do :
-Klien sulit untuk menggerakan
tangannya
-klien tidak merasa nyaman
-klien merasa nyeri pada tangan
dan jari-jari klien.
Peningkatan tekanan Hambatan mobilitas
terowongan karpal fisik
Kompresi dan jebakan
saraf median
Perubahan struktur
mikrovaskuler saraf
Penurunan aliran darah
endoneurial

Edema

Hypoxia

Degenerasi aksonal
saraf median dan
neuritis

Penurunan fungsi
motorik dan sensorik

Hambatan mobilitas
fisik

2. Prioritas masalah
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular.

3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Rencana Keperawatan Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan -Kaji kualitas nyeri -untuk menentukan S : klien masih
berhubungan tindakan keperawatan yang komprehensif tingkat keparahan merasakan nyeri
dengan agen salama 2x 24 jam seperti PQRST serta membantu
cedera fisik diharapkan nyeri klien -berikan informasi dalam pengambilan O:
ditandai dengan : dapat berkurang. tentang nyeri, seperti keputusan -klien sudah tidak
Dengan kriteria hasil: penyebab, seberapa -pengetahuan klien meringis
Ds : -Klien tidak meringis lama akan mengenai masalah -klien masih
Klien mengatakan -Klien tidak berlangsung, serta kesehatan nyeri melindungi area
nyeri pada melindungi area nyeri cara mengantisipasi membantu dalam nyeri
pergelangan -Klien tidak focus nyeri tersebut. menemukan cara -klien masih
tangan sampai pada area nyeri -Ajarkan teknik mengantisipasi focus pada area
pada jari tangan. -skala nyeri menurun nonfarmakologi nyeri. nyeri
P: aktivitas dari 7 menjadi 3 untuk -teknik -skala nyeri turun
menggunakan mengendalikan nyeri mengendalikan dari 7 menjadi 4
tangan yang (rehabilitation nyeri ini dapan
berlebihan exercise) membantu dalam A: intervensi
Q: nyeri seperti di -Kolaborasi meredakan nyeri tercapai sebagian
tusuk-tusuk benda pemberian analgesik klien
tajam -analgesik P: Kaji masalah
R: sakitnya berfungsi untuk lain
menyebar dari meredakan nyeri.
pergelangan
tangan sampai di
jari-jari tangan.
S: skala nyeri 7
T: timbul saat
malam hari dan
pagi hari.

Do :
-klien tampak
meringis
-klien melindungi
area nyeri
-klien focus pada
area nyeri
-skala nyeri 7
2 Hambatan Setelaah dilakukan -Monitor tanda-tanda -mencegah jika ada S: Klien Sudah
mobilitas fisik tindakan keperawatan vital sebelum dan tanda-tanda yang dapat
berhubungan selama 2x24 jam sesudah latihan serta abnormal setelah menggerakan
dengan gangguan diharapkan klien dapat lihat respone klien latihan tangan sedikit
neuromuscular menggerakan tangan saat latihan -dapat melihat
dibuktikan klien kembari dengan -kaji kemampuan perkembangan O:
dengan : kriteria hasil : klien dalam klien dalam -Pergerakan
tangan klien
 Ds : -Klien dapat mobilisasi mobilisasi meningkat
Klien mengatakan menggerakan tangan -beerikan alat bantu -untuk membantu -klien sudah
sulit untuk -klien merasa nyaman mobilisasi yang klien saat sedikit merasakan
menggerakan -nyeri klien menurun dibutuhkan beraktifitas sendiri nyaman
tangan terutama -ajarkan klien dan -untuk memberi -nyeri klien
jari-jari. keluarga tentang pengetahuan menurun
teknik ambulasi kepada klien dan
Do : -latihan kemampuan keluarga A: Intervensi
-Klien sulit untuk klien dalam -untuk melatih tercapai
menggerakan pemenuhan ADLs klien agar dapat
tangannya secara mandiri lebih aktif kembali P: Kaji masalah
-klien tidak sesuai kemampuan dalam melakukan lain
merasa nyaman Konsultasi ddengan aktifitas sendiri
-klien merasa terapi fisik tentang -untuk mengetahui
nyeri pada tangan rencana ambulasi terapi yang tepat
dan jari-jari klien. sesuai dengan bagi klien
kebutuhan.

4. Catatan Perkembangan

No Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf

DX
1 15/11/2021 Melissa Maalua
08.00 Mengkaji kualitas nyeri PQRST
08.15 Mengukur TTV klien:
TD : 130/90 mmHg
RR: 18x/menit
N: 72x/Menit
S: 36,0 0C
08.30 Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
Seperti : pergerakan tangan klien yang sulit di gerakan
dan mati rasa.
08.40 Memberikan alat bantu plint pada pergelangan tangan
klien
10.00
Mengajarkan teknik non farmakologi seperti
12.00 Rehabilitation exercise
Membantu klien dalam pemberian analgesik
Dexamethasone.

2 16/11/2021 Melissa Maalua

08.00 Mengkaji kualitas nyeri klien : dan didapati bahwa
nyeri sudah menurun dari 7 menjadi 6
08.15 Mengukur TTV klien :
TD : 130/80
RR : 18x/menit
N: 80x/menit
 S: 36,50C
10.00 Mengajarkan klien penggunaan teknik non
farmakologi Rehabilitation exercise.
12.00 Kolaborasi pemberian analgesic Dexamethasone.
3 17/11/2021 Melissa Maalua
08.00 Menkaji kualitas nyeri klien didapati nyeri klien
menurun dari 6 menjadi 4
08.15 Mengukur TTV klien:
TD : 120/80
RR : 19x/menit
N : 80x/menit
S: 36,5 0C.

5. Evaluasi

No Tgl & Jam Evaluasi

1 15-17 november S : klien masih merasakan nyeri
2021
2x24 jam O:
-klien sudah tidak meringis
-klien masih melindungi area nyeri
-klien masih focus pada area nyeri
-skala nyeri turun dari 7 menjadi 4

A: intervensi tercapai sebagian

P: Kaji masalah lain

2 S: Klien Sudah dapat menggerakan tangan sedikit

O:
-Pergerakan tangan klien meningkat
-klien sudah sedikit merasakan nyaman
-nyeri klien menurun

A: Intervensi tercapai

P: Kaji masalah lain