LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

TN. A PENDERITA CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

oleh:

Aditya Rahman
NPM. 1914901110002

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. DATA DEMOGRAFI
1. BIODATA
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 71 tahun
Alamat : Jl. Kampung Melayu Darat No. 32 Rt. 16
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 15 Oktober 2019
Tanggal Pengkajian : 16 Oktober 2017
Diagnosa Medis : CHF NyHA ii-iii
No. RM : 10***74
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Mariatul
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sungai Andai Rt. 58 No. 127
Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluhkan sesak nafas, batuk berdahak, nyeri pada bagian dada

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien mengatakan penyakit sekarang gagal jantung
2. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya juga pernah masuk rumah sakit dengan penyakit
yang sama yaitu gagal jantung, hipertensi
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Keluarga klien menagatakan memiliki penyakit keturunan Hipertensi
 Genogram

Keterangan
: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien memiliki hubungan yang baik untuk lingkungan rumahnya dan dengan
keluarga klien baik untuk sosialnya terkadang seminggu sekali berganti tempat
tinggal ke tempat anak – anaknya apabila sudah bosan di tempat yang di tinggali
klien

V. RIWAYAT SPRITUAL
Klien mengatakan untuk sholat nya kadang-kadang saja, tidak selalu sholat 5
waktu.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak lemah, tingkat kesadatan (GCS) E4 V3 M5
(composmentis). Saat di kaji pasien hanya berbaring di tempat tidur dengan
posisi semifowler , pasien terpasang vemplon.
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 79 x/m
R : 25 x/m
T : 36,20C.
Spo2 : 97 %
P : Setelah melakukan aktivitas ringan maupun berat
Q : Menusuk
R : Dada sampai kebelakang
S :7
T : 3 – 5 menit hilang timbul
3. Sistem Pernafasan
Hidung
Inpeksi : Bentuk hidung simetris, hidung tampak ada sekret, fungsi
penciuman klien norma, pasien menggunakan alat bantu nasal
canul 3 l/m
Leher
Inpeksi : Leher klien tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe
palpasi : tidak ada nyeri tekan dan ada keterbatasan gerak.
Dada
Inpeksi : Respirasi meningkat, perkembangan ekspansi dada ada
ukuran sama, tampak retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada krepitasi dan benjolan
Perkusi : Hasil perkusi pada paru didapatkan suara bunyi pekak pada
apek
Auskultasi : Bunyi paru ronki, terdapat bunyi tambahan pada nafas
4. Sistem Kardiovaskuler
Inpeksi : Pada daerah jantung tampak iktus kordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di interkosta 4-5
Perkusi : Terdengar pekak
Auskultasi : Suara jantung Dimana S1, S2 iregular.
5. Sistem Pencernaan
Inpeksi : Tidak terdapat lesi dan juga terdapat benjolan pada abdomen
klien
Auskultasi : Peristaltik usus klien normal terdengar 10x/menit
Perkusi : Abdomen klien terdengar timpani
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
6. Sistem Indera
Mata : Mata klien terlihat simtris dan masih dapat melihat secara
normal, tidak terlihat abnormalitas pada mata/kelopak mata
klien, klien tidak menggunakan alat bantu melihat berupa
kacamata saat membaca, pupil ishokor, sclera ekterik,
konjungtiva anemis
Hidung : hidung terlihat simetris, hidung tidak terdapat kelainan pada
hidung klien, fungsi penciuman klien normal, tidak terdapat
sumbatan jalan napas pada hidung klien, tidak terdapat
peradangan, klien juga agak kesulitan dalam
bernapas.
Telinga : Telinga klien terlihat simetris, tidak terdapat kelainan bentuk
dan gangguan pendengaran pada telinga klien. Klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Sistem Sarah
Fungsi Cerebral
1. Status Mental : Pasien dapat berorientasi terhadap tempat dan
waktu, pasien dapat menjawab pertanyaan
yang baik
2. Tingkat Kesadaran : GCS : E4 V3 M5
3. Bicara : Pasien tidak mengalami gangguan bicara

Fungsi Motorik

1. Skala Kekuatan Otot :

3 4

3 4
Keterangangan :
0 : Lumpuh total
1 : Ada kontraksi
2 : Dapat menggunakan dengan bantuan
3 : Dapat melawan gravitasi
4 : Dapat menahan tahanan gravitasi
5 : Dapat menahan tahan total
 8. Sistem Muskuloskeletas
Kepala : Tidak terdapat lesi dan terdapat benjola di dahi
Vertebrae : Bentuk tulang belakang
Kaki : Tidak ada oedema
Bahu : Mampu memutar sendi dan bahu
Tangan : Mampu menggerakan tangan dengan normal
9. Sistem Intagumen
Rambut : Rambut tampak ada uban
Kulit : Warna kulit sawo matang, suhu tubuh 36,20C dan tampak
kering
Kuku : Kuku pendek, terlihat tampak kotor
10. Sistem Endokrin
Kelenjar Tiroid : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
Leher : Tidak ada terdapat benjolan
11. Sistem Perkemihan
Tidak permasalahan pada sistem perkemihan
12. Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi
13. Sistem Immun
Pasien tidak ada alergi obat, makanan dll. Imunisasi tidak lengkap

VII.AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Kebutuhan Nutrisi
Dirumah : Selama dirumah keluarga pasien mengatakan makan 3 kali
sehari, nafsu makan baik
DI Rs : Nafsu makan bagus tidak gangguan
2. Kebutuhan Cairan
Dirumah : Selama dirumah suka minum teh, air mineral dan dibatasi
minumnya 4 gelas sehari

Di Rs : Minum di batasi 4 gelas sehari air mineral

3. Kebutuhan Eliminasi ( BAK & BAB )
Dirumah : Selama dirumah BAK biasanya 3-4 kali dalam sehari, dan BAB
2 hari sekali
DI Rs : Selama di Rs BAK lebih dari 5 kali dalam sehari dan tidak ada
BAB
 4. Perhitungan Intake dan Outpun Cairan ( Balance Cairan )
Intake Cairan
Air (Makan+Minum) = 500 CC
Cairan Infus = 1500 CC
Therapy Injekasi = 15 CC
Output Cairan
Urine = 1100 CC
5. Kebutuhan Istirahat Tidur
Di Rumah : Biasanya tidur dirumah jam 21.30
Di Rs : mengalami susah tidur, dan tidur jam 23.00
6. Kebutuhan Olahraga
Pasien jarang berolahraha, hanyar berjalan-jalan santai di depan rumah
7. Rokok / Alcohol dan Obat-obatan
Saat masih muda berokok, tapi saat umur sudah merasa tua klien berhenti
ngerokok. Klien rutin meminum obat penurun tekanan darah
8. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien mandi pagi dan sore, tidak melakukan sikat gigi karena
gigi tinggal 1 di depan
Di Rs : Cuma di seka setiap pagi dan sore
9. Aktivitas Mobilitas Fisik
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu oranglain
3 : Di bantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / Tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan V
Mandi V
Berpakaian V
Eliminasi V
Mobilisasi ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulansi V
Naik Tangga V
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium
Tanggal 15-10-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HGB g/dl
RBC 10˄6/uL
HCT %

MCV 8,0 – 17,0 fL

MCH 2,50 – 5,50 pg
MCHC 26,0 -50,0 g/dl
RDW-SD fL
RDW-CV 86,0 – 110,0 %
13,3
26,0 – 38,0
4,40
NRBC% 31.0 – 37,0 %
39,8
NRBC# 37,0 – 54,0 10˄3/uL
WBC 11,0 – 16,0 10˄3/uL
90,5
EO% %
30,2
BASO% %
33,4
NEUT% %
47,2
LYMPH% 3,00 – 15,00 %
14,5
MONO% 0,0 – 6,0 %
0,0 – 1,0
0,0
EO# 37,0 – 72,0 10˄3/uL
0,00
BASO# 20,0 – 50,0 10˄3/uL
5,62
NEUT# 0,0 – 14,0 10˄3/uL
0,9
LYMPH# 10˄3/uL
0,2
MONO# 0,00 – 0,40 10˄3/uL
77,2
IG% 0,00 – 0,10 %
13,7
IG# 1,50 – 7,00 10˄3/uL
8,0
PLT 1,00 – 3,70 10˄3/uL
PDW 0,00 – 0,70 fL
0.05
MPV 0,0 – 72,0 fL
0,01
P-LCR 0,00 – 7,00 %
4,34
PCT 50 – 400 %
0,77
IPF 9,0 – 17,0 %
0,45
9,0 - 13,0
0,4
RET # 13,0 – 43,0 10˄6/uL
0,02
RET% 0,17 – 0,35 %
190
IRF 0,0 – 99,9 %
13,0
LFR %
11,0
MFR 0,0000 – 0,9999 %
33,3
HFR 0,00 – 99,99 %
0,21
RET-He 0,0 – 100,0 Pg
0,0 – 100,0
MBC-BF 0,0 – 100,0 10˄3/uL
RBC-BF 0,0 – 100,0 10˄6/uL
MN% 0,0 – 99,9 %
MN# 10˄3/uL
PMN% %
PMN# 10˄3/uL
TC-BF# 10˄3/uL

Analyses Method Result Range

GOT Mod. IFCC 29 IU/L 0-37
UREA Urease GLDH 39,8 mg/dl 10.0 – 50.0
Creatinine Jaffe 1,1 mg/dl 0,9 – 1,3
GPT Mod. IFCC 26 IU/L 0 – 41
GLUCOSE GOD-PAP 112 mg/dl 70 - 115
 Tanggal 16-10-2019
Tests Type Conc. Unit Flags Ref. Ranges
CHOL HDL DIRECT SER 32,7 mg/dl L 40,0 – 60,0
CHOLESTEROL SER 144 mg/dl 120 – 200
GLUCOSE SER 91 mg/dl 78 – 105
TRIGLYCERIDES SER 98 mg/dl 60 – 200
URID ACID SER 9,8 mg/dl H 3,7 – 7,0

Rontgen Foto
Hasil : Cardiomegali
Pemeriksaan EKG
- Chf
- Omi anterior
- Ventrikel ekstra sistol ( VES )

IX. THERAPY
Cara
Golongan Indikasi /
Nama Obat Komposisi Dosis Pemberia
Obat Kontraindikasi
n
Furosemide Tiap ml Diuretik Indikasi
mengandung - Edema yg b.d
furosemide 10 gangguan ginjal dan
ml sirosis hati
- Edema yg disebabkan
luka bakar
- Edema karena
20-
gangguan jantung
40mg/har IV
Kontraindikasi
i
- Klien dgn gangguan
defisiensi kalium
glomerolusmeritis
akut, insufirsi ginjal
akut, wanita hamil &
klien hipersensitif

Miozidine Trimetazidine Antiangina Indikasi : 2x35 mg PO

Hydrochloride Terapi tambahan anti
angina yang sudah
ditentukan. Tidak
digunakan sebagai
terapi tunggal.

Kontraindikasi :
Laktasi.

Candesartan Candesartan 8 Penghambat Indikasi : 8 mg PO

mg reseptor Terapi untuk
angiotensin membantu
II (ARB) mengatasi hipertensida
n juga kondisi gagal
jantung (heart failure).
Kontraindikasi :
Hipersensitivitas,
hamil dan menyusui
Digoxin Digoxin Glikosida Indikasi : 0,25 mg PO
jantung Untuk payah jantung
kongestif, fibrilasi
atrium, takikardia
atrium proksimal dan
flutter atrium.

Kontraindikasi :
Blok AV, Aritimia
supra ventricular,
Parkinson, fibrilasi
ventrikel, hipersensitif
terhadap digoxin dan
penderita dengan
riwayat intoleransi
terhadap preparat
digitalis.
Spironolacton Spironolactone Diuretik Indikasi : 25 mg PO
e Hemat - Pengobatan terhadap
kalium edema tau
penimbunan cairan
pada tubuh
- Mengobati sirosis
hati
- Mengobati
hipertensi
- Pengobatan kondisi
gagal jantung
kongestif
- Pengobatan dan
profilaksis
hypokalemia

Kontraindikasi :
- Hipersensitif
terhadap kandungan
spironolakton
- Hyperkalemia
- Gangguan fungsi
ginjal akut
Dulcolax Bisacodyl Obat Indikasi
pencahar Terapi konstipasi
Kontraindikasi
Obstruksi usus, kondisi
abdomen yang
memerlukan
pembedahan akut, PO
apendisitis, penyakit
inflamasi usus besar
akut, dehidrasi berat,
hipersensitif terhadap
triarilmetan, ileus.

Aspilet Acetylsalicyli non-steroidal Indikasi

c acid 80 mg anti- Menurunkan resiko
inflammator Trombosis Koroner
y drug lebih lanjut selama fase
(NSAID) pemulihan dari Infark
Miokard, mengurangi
75-100
resiko berulangnya PO
mg/hari
serangan iskemik
sepintas & stroke pada
pasien, untuk
meringankan rasa
nyeri, seperti pada
sakit kepala, sakit gigi.
 Kontraindikasi
Gangguan perdarahan,
asma, ulkus peptikum
aktif.

X. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Kelainan Jantung Penurunan curah
Klien mengeluhkan sesak nafas Kardiomegali jantung
DO :
Klien tampak sesak
Klien tampak respirasi cepat
Klien tampak batuk
Klien tampak keletihan
TD : 120/80 mmHg
N : 89 x/m
R : 25 x/m
T : 36,20C.
SpO2 : 97 % (terpasang nasal canul)
Inpeksi : Pada daerah jantung tampak
iktus kordis
Perkusi : Terdengar pekak pada
jantung,
Auskultasi : terdapat bunyi nafas
tambahan ronchi
Rontge Thorax
Kardiomegali
Pemeriksaan EKG
- Chf
- Omi anterior
- Ventrikel ekstra sistol ( VES )
2 DS : Keletihan otot Ketidakefektifan pola
Klien mengeluhkan sesak pernapasan nafas
DO :
Klien terlihat tampak sering batuk
Klien tampak sulit mengeluarkan dahak
Klien tampak bernafas lewat mulut
Inspeksi :
pasien menggunakan alat bantu nasal
canul 3 l/m , Respirasi meningkat,
Tampak retraksi dinding dada
3 DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
Klien mengeluhkan nyeri dada
DO :
Klien tampak meringis menahan sakit
 Klien tampak lemah
P : Setelah melakukan aktivitas ringan
maupun berat
Q : Menusuk
R : Dada sampai kebelakang
S:7
T : 3 – 5 menit hilang timbul
4 DS : Immobilitas Fisik Intoleran Aktivitas
Klien mengeluhkan sesak dan nyeri
setelah beraktivitas
DO :
Klien tampak keletihan
Klien tampak lemah
Klien dianjurkan untk bedrest oleh
dokter
Skala Aktivitas
Makan, berpakaian, eliminasi,
mobilisasi di tempat tidur di bantu
sebagian
Mandi, berpindah, ambulasi di bantu
orang lain
Naik tangga tidak mampu
5 DS : Gangguan fungsi Ketidakefektifan
Keluarga mengatakan klien sering kognitif pemeliharaan
beraktivitas kesehatan
Keluarga mengatakan klien minum
lebih dari 4 gelas sehari
DO :
Klien tidak mau diam di tempat tidur

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b.d Kelainan jantung kardiomegali
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d Keletihan otot pernapasan
3. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis
4. Intoleran aktivias b.d Immobilitas fisik
5. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan b.d gangguan fungsi kognitif
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Nursing
No Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Keperawata Intervention
n
1 00029 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan jalan nafas 1. Untuk mempertahankan kepatenan
jantung b.d kelainan keperawatan selama 1 x 24 jam status 2. Berikan oksigen tambahan jalan nafas
jantung kardiomegali jantung paru, pernafasan, perfusi 3. Monitor aliran oksigen 2. Menambah aliran gas oksigen
jaringan, dan tanda tanda vital pasien 4. Monitor tanda-tanda vital 3. Mengetahui aliran oksigen yg
dalam rentang normal 5. Monitor status mental diterima
6. Posisikan klien 4. Memantau perubahan tanda tanda
vital
5. Mengetahui gelisah atau cemas
6. Agar klien nyaman dan tidak sesak
2 00032 Ketidakefektifan pola Setelah di lakukan tindakan 1. Auskultasi suara nafas, catat 1. Mengetahui apakah ada napas
nafas b.d Keletihan keperawatan selama 1 x 24 jam di adanya suara tambahan abnormal
otot pernapasan harapkan klien menyatakan pola napas 2. Pertahankan jalan napas yang 2. Menjaga terbukanya jalan napas
kembali normal dan jalan napas bersih paten 3. Mencukupi kebutuhan oksigen
3. Monitor saturasi oksigen pasien
4. Monitor aliran oksigen 4. Menyesuaikan aliran O2 sesuai
5. Pertahankan posisi pasien kebutuhan pasien
6. Monitor vital sign 5. Menjaga terbukanya jalan napas

3 00132 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan
cedera biologis keperawatan selama 1 x 24 jam
nyeri pada pasien teratasi, dengan
kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Mampu mengenali nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
4 00092 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
b.d imobilitas keperawatan selama 1 x 24 jam
penurunan curah jantung teratasi,
dengan kriteria hasil:
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
7. Bantu klien untuk batuk efektif
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komperehensif
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik kommunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi rasa nyeri
5. Ajarkan teknik nafas dalam
6. Tingkatkan istirahat
7. Kolabarasi dalam penanganan
nyeri
1. Monitor keterbatasan aktivitas,
kelemahan saat aktivitas.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
6. Memantau perubahan TTV
7. Untuk memngeluarkan dahak
1. Mengetahui skala nyeri pasien
2. Mengetahui reaksi nyeri non
verbal
3. Mengetahui pengalaman nyeri
yang pernah dirasakan pasien
4. Mengurangi rasa nyeri pasien
5. Meringankan rasa nyeri pasien
6. Membuat pasien lebih merasa
nyaman
7. Memberikan terapi yang tepat
kepada pasien
1. Memantau keterbatasan aktivitas
pasien
2. Melatih pasien melakukan
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Melatih pasien dalam melakukan
 fisik tanpa disertai peningkatan 3. Bantu pasien dalam aktivitas
tekanan darah, nadi, dan RR melakuakan aktivitas sendiri 4. Mengetahui kondisi pasien
2. Mampu melakukan aktivitas 4. Monitor pasien akan adanya 5. Mempercepat perbaikkan kondisi
sehari-hari kelelahan otot, fisik dan emosi pasien
3. Mampu berpindah dengan atau secara berlebihan 6. Mengetahui alat bantu gerak
tanpa alat bantu 5. Koloborasi dengan dokter dan
fisioterapi dalam latihan
aktivitas
6. Berikan pendidikan tentang
penggunaan alat bantu gerak
5 00099 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Perilaku patuh : diet yang sehat 1. untuk mengetahui diet yg sehat
pemeliharaan keperawatan selama 1 x 24 jam 2. Perilaku patuh : aktifitas yang 2. untuk mengetahu aktifitas yang
kesehatan b.d klien mampu memahami tentang disarankan boleh dilakukan
gangguan fungsi
kesehatannya 3. Pengetahuan : manajamen gagal 3. untuk mengtahui tentang penyakit
kognitif
jantung gagal jantung
4. deteksi risiko 4. mengetahui resikoyang berakibat
fatal
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Nomor
Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Nanda
1 00029 1. Memonitor jalan nafas 1. Tidak adanya hambatan jalan nafas
2. Meningkatkan aliran gas oksigen 2. Oksigenasi nasal kanul 3 Lpm
3. Memonitor saturasi oksigen 3. Saturasi oksigen 97 %
4. Memonitor tanda-tanda vital 4. TTV :
5. Memonitor status menntal : gelisah atau cemas TD : 120/80 mmHg
6. Memposisikan semifowler N : 89 x/m
R : 25 x/m
T : 36,20C.
5. Pasien tampak gelisah
6. Pasien tampak nyaman
2 00032 1. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara 1. Tidak adanya suara tambahan
tambahan 2. Pasien tampak sudah nyaman bernapas
2. Mempertahankan jalan napas yang paten 3. Saturasi oksigen 97% dengan O2
3. Memonitor saturasi oksigen 4. Oksigen nasal kanul 3 Lpm
4. Memonitor aliran oksigen 5. Posisi semi fowler
5. Mempertahankan posisi pasien 6. TTV :
6. Memonitor vital sign TD : 120/80 mmHg
 7. Ajarkan cara batuk efektif N : 89 x/m
R : 25 x/m
T : 36,20C.
7. Pasien tampak kesulitan batuk efektif
3 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. P : Setelah melakukan aktivitas ringan
komperehensif maupun berat
2. Melakukan observasi reaksi non verbal dari Q : Menusuk
ketidaknyamanan R : Dada sampai kebelakang
3. Menggunakan teknik kommunikasi terapeutik S:7
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien T : 3 – 5 menit hilang timbul
4. Melakukan kontrol lingkungan yang dapat 2. Pasien tampak gelisah
mempengaruhi rasa nyeri 3. Pasien dapat menjelaskan nyeri yang
5. Mengajarkan teknik nafas dalam dirasa
6. Meningkatkan istirahat 4. Amankan lingkungan yang dapat memicu
nyeri muncul
5. Pasien memahami cara teknik nafas dalam
6. Pasien bedrest
4 00092 1. Memonitor keterbatasan aktivitas, kelemahan 1. Dalam melakukan aktivitas pasien harus
saat aktivitas. dibantu, dibimbing, diawasi keluarga
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas pasien
 yang mampu dilakukan
3. Membantu pasien dalam melakukan aktivitas
sendiri
4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan otot,
fisik dan emosi secara berlebihan
5. Mengkoloborasikan dengan dokter dan
fisioterapi dalam latihan aktivitas
6. Memberikan pendidikan tentang penggunaan
alat bantu gerak
5 00099 1. Mengajarkan diet yang sehat
2. Mengajarkan mobilisasi bertahap
3. Mengajarkan pengetahuan gagal jantung
4. Memberikan pendidikan tentang resiko gagal
jantung
2. Pasien hanya mampu duduk ditempat tidur
3. Anak pasien membantu saat pasien
melakukan aktivitas ringan
4. Pasien merasa lemah
5. Dapat dilakukan apabila kondisi pasien
membaik
6. Pasien pergi ke lab menggunakan kursi
roda
1. Kliean tahu batasan minum 4 gelas sehari
2. Klien berlatih berdiri dan berjalan dibantu
keluarga
3. Klien mengetahui tentang penyakitnya
4. Klien memahami sebagian terjadi gagal
jantung
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN ( Catatan Perkembangan )
Tanggal 17.10.2019
Nomor
Jam
No Diagnosis Respon Subjektif Respon Objektif Analisis masalah Perencanaan selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda
1 17.00 00029 Klien mengatakan tidak 1. Keadaan umum lemah Penurunan curah jantung Lanjutkan intervensi
sesak lagi 2. Klien sudah merasa mulai teratasi sebagian 1, 4, 5,
nyaman
3. Klien duduk ditempat
tidur
4. Tidak terpasang nasal
canul
5. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 56
R : 22 x/m
T : 35, 6°C
Spo2 : 97 %
17.00 00032 Klien mengeluhkan batuk 1. Klien tampak batuk Ketidakefektifan pola Lanjutkan intervensi
Klien mengeluhkan ada 2. Klien susah nafas sebagian teratasi 1, 2, 3, 6, 7
 dahak mengelurkan dahaknya
3. Klien tampak tidak
bernafas menggunakan
mulut
17.00 00132 Klien mengatakan nyeri 1. Klien tidak meringis Nyeri akut tertasasi Lanjutkan intervensi
dada berkurang kesakitan sebagian 1, 2, 4, 5
2. PQRST
P : setelah melakukan
aktiviras
Q : menusuk
R : Dada
S:4
T : 1- 2 hilang timbul
17.00 00092 Klien mengatakan bisa 1. Klien tampak Intoleransi aktivitas Lanjutkan intervensi
duduk dan latihan berdiri bersemangat teratasi sebagian 1, 2, 3, 4, 5, 6
bertahap 2. Klien tampak duduk di
tempat tidur
3. Skala Aktivitas
Mandi, eliminsi,
ambulansi di bantu
 orang lain
Berpakaian, berpindah
di bantu sebagian
Makan, mobilisasi
ditempat tidur mandiri
Naik tangga tidak
mampu
17.00 00099 Klien minum 2 gelas / hari 1. Klien tau batasan Ketidakefektifan Intervensi dihentikan
Keluarga klien mengatakan minum per hari pemeliharaan kesehatan
banyak makan 2. Klien tampak terasi
bernafsu sekali
untuk makan

Tanggal 18.10.2019
Nomor
Jam
No Diagnosis Respon Subjektif Respon Objektif Analisis masalah Perencanaan selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda
1 20. 00 00029 Klien mengeluhkan sesak 1. Keadaan umum lemah Penurunan curah jantung Lanjutkan intervensi
sediki 2. Klien tampak sesak mulai teratasi sebagian 1, 2, 3. 4. 5, 6
3. Klien duduk ditempat
 tidur
4. terpasang nasal canul
5. TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 60
R : 24 x/m
T : 36, 0°C
Spo2 : 98 %
2 20.00 00032 Klien mengeluhkan batuk 1. Klien tampak batuk Ketidakefektifan pola Lanjutkan intervensi
Klien mengeluhkan ada 2. Klien susah nafas sebagian teratasi 1, 2, 3, 6, 7
dahak mengelurkan dahaknya
3. Klien tampak tidak
bernafas menggunakan
mulut
3 20.00 00132 Klien mengatakan tidak 1. Klien tampak tenang Nyeri akut tertasasi Lanjutkan intervensi
ada nyeri 2, 3
4 20.00 00092 Klien mengatakan bisa 4. Klien tampak Intoleransi aktivitas Lanjutkan intervensi
duduk dan latihan berdiri bersemangat teratasi sebagian 1, 6
bertahap 5. Klien tampak duduk di
tempat tidur
 6. Skala Aktivitas
Mandi, eliminsi,
ambulansi di bantu
orang lain
Berpakaian, berpindah
di bantu sebagian
Makan, mobilisasi
ditempat tidur mandiri
Naik tangga tidak
mampu
5 20.00 00099 Klien minum 1 gelas / hari 3. Klien tau batasan Ketidakefektifan Intervensi dihentikan
Keluarga klien mengatakan minum per hari pemeliharaan kesehatan
banyak makan 4. Klien tampak terasi
bernafsu sekali
untuk makan
Tanggal 19.10.2019
Nomor
Jam
No Diagnosis Respon Subjektif Respon Objektif Analisis masalah Perencanaan selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda
1 19.30 00029 Klien tidak mengeluhkan 1. Keadaan umum lemah Penurunan Intervensi di hentikan
sesak 2. Klien tampak tidak
sesak
3. Klien berbaring di
tempat tidur
4. TTV :
TD : 10/80 mmHg
N : 59
R : 23 x/m
T : 35,8, 0°C
Spo2 : 97 %

2 19.30 00032 Klien mengeluhkan batuk 1. Klien tampak batuk Ketidakefektifan pola Intervensi dihentikan
Klien mengeluhkan ada 2. Klien susah nafas sebagian teratasi
dahak mengelurkan dahaknya
3. Klien tampak tidak
 bernafas menggunakan
mulut
3 19.30 00132 Klien mengatakan tidak 1. Klien tampak tenang Nyeri akut tertasasi Intervensi di hentikan
ada nyeri

4 19.30 00092 Klien mengatakan bisa 1. Klien tampak Intoleransi aktivitas Lanjutkan intervensi
berdiri dan berjalan bersemangat teratasi sebagian 1, 6
bertahap 2. Klien tampak
berbaring
3. Skala Aktivitas
4. Mandi, eliminsi,
ambulansi di bantu
orang lain
5. Berpakaian, berpindah
di bantu sebagian
6. Makan, mobilisasi
ditempat tidur mandiri
7. Naik tangga tidak
mampu
5 19.30 00099 Klien minum 2 1 /2 gelas / 1. Klien tau batasan Ketidakefektifan Intervensi dihentikan
hari minum per hari pemeliharaan kesehatan
2. Klien tampak bernafsu terasi
sekali untuk makan

Banjarmasin, 30 Oktober 2019

Perseptor Klinik PerseptorAkademik

Ayesti Ratih P S. Kep.,Ns Milasari, Ns.,M.Kep

Ners Muda

Aditya Rahman S. Kep