ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK III

KEPERAWATAN GADAR KRITIS

DISUSUN OLEH :

RAHMADANI DEA PUTRI UTAMA

S17145/ S17 C

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA
SURAKARTA 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Y DENGAN GAGAL
NAFAS DI RUANG IGD RUMAH SAKIT MEDIKA

SURAKARTA

Tanggal masuk IGD :14 Februari 2021 Jam : 10.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2021 Jam : 10.10 WIB

Metode Pengkajian : Autoanamnesa

I. Pengkajian
A. BIODATA
1. Identitas Pasiean
a. Nama : TN. Y
b. Umur : 25 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Alamat : gondang,sragen
g. Diagnosa Medis : Gagal nafas
h. No. Registrasi : 0098******
i. Dokter : dr. Fadil M.
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny.K
b. Umur : 24 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : gondang ,sragen
f. Hubungan dengan klien: Istri
B. HASIL TRIAGE
 Warna merah
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway :
Sumbatan :terdapat broncospasme
Sumbatan :terdapat suara gurgling
2. Breathing :
Memakai alat ventilator mode CPAP, nafas klien RR : 28x/menit
Irama :tidak teratur
3. Circulation :
Nadi teraba lemah
TD : 120/80 mmHg
Capilarry Refill Time (CRT) : 3 detik
Pasien tampak pucat
Akral teraba dingin
S : 35 C
4. Disability :
Pasien Somnolen dengan GCS 8 : E2 V3 M3
Reaksi pupil isokor
5. Exposure :
Suhu 35 0 C tidak ada injury
D. SECONDARY SURVEY
1. Full set of Vital Sign
Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi : 65 x/menit
- Irama : Lambat
- Kekuatan : Lemah
c. Respirasi
- Frekuensi : 28 x/menit
- Irama : Cepat
 Keadaan/penampilan umum : Lemah
Kesadaran : composmetis
2. Five Intervention :
a. Pemasangan EKG/ Bed Side Monitor: Tidak
b. Pemasangan NGT : terpasang
c. Pemasangan Folley Kateter : Tidak
d. Pengambilan darah untuk cek lab/ pemeriksaan radiologi bila
curiga fraktur : tidak
e. Pemasangan Pulse Oximetry : Tidak
3. Give Comfort
Pengkajian Nyeri
- P : nyeri dirasakan saat pasien bernafas
- Q : nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
- R : nyeri dirasakan di dada
- S : Skala nyeri sedang
- T : nyeri hilang timbul
4. History (SAMPLE)
a. Subyektif : keluarga pasien mengatakan pasien lemah dan
pucat
b. Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat
alergi terhadap makanan dan obat-obatan tertentu.
c. Medikasi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mengkonsumsi obat tertentu
d. Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mengalami sesak nafas
seminggu yang lalu
e. Last Meal : keluarga pasien mengatakan klien terakhir makan
tadi malam
f. Event Landing :
- Berisi kronologi kejadian : pasien mengeluhkan sesak
nafas ,wajah terlihat pucat
 - Penanganan yang dilakukan : keluarga pasien sudah
mencoba membangunkan pasien , memberi minyak kayu putih
dan membawa pasien kerumah sakit sekarang sudah dirawat
diicu
- Gejala lain yang dirasakan : tidak ada
- Lokasi nyeri atau keluhan lain yang dirasakan : -
5. Head to Toe
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Simetris
2) Kulit kepala : Bersih
3) Rambut : Lurus, Pendek dan beruban
a) Muka : Pucat
b) Mata : Sayu
c) Palpebra : Tidak ada udem
d) Konjungtiva : Anemis
e) Sclera : Ikterik
f) Pupil : Isokor
g) Diameter Ka/Ki : 3 mm
h) Reflek terhadap cahaya : Normal
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
j) Hidung : Baik, Tidak ada kelainan pada
hidung
k) Mulut : Membrane mukosa bibir kering
l) Gigi : Bersih, Tidak ada masalah
m) Telinga : Baik, Tidak ada kelainan
b. Leher
Normal, Tidak ada pembesaran JVP
c. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : pengembangan dada simetris
 Perkusi : terdapat suara sono diseluruh lapang dada
Auskultasi : reguler
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ics V
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
d. Abdomen
Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada edema
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Genetalia : bersih, tidak ada lesi
f. Rektum : tidak ada lesi, tidak ada hemoroid
g. Ekstremitas
a. Atas
Kekuatan otot ka/ki : 3/3
ROM ka/ki : 3/3
Capilary Refill Time ka/ki : 3 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
b. Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 3/3
ROM ka/ki : 3/3
Capilary Refill Time : 3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
6. Inspect the posterior
Tidak ada cidera
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
keluarga mengatakan didalam keluarga tidak ada penyakit menular
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 -Pemeriksaan lab darah lengkap
-analisa gas darah
-pemeriksaan mikrobiologi sputum
G. TERAPI MEDIS
Hari / Tanggal Jenis terapi Dosis Golongan dan Fungsi dan
Jam Kandungan Farmakologi
14 februari comafusin 50 ml Obat keras dan Untuk membantu
2021 mengandung asam pasien dengan
amino 5%dengan gangguan fungsi hati
karbohidrat,vitamin untuk mengembalikan
dan elektrolit kesadaran.
14 februari Obat oral 400 mg Oral dan antibiotic Untuk pengobatan
:tequien yang mengandung penyakit infeksi
gatiflaxacin
Infus RL 250 ml Obar resep Menambah cairan
elektrolit
Injeksi 1 gr antibiotik Umtuk mengobati
amikacim berbagai macam
infeksi bakteri
ticlopidin 200 mg antiplatelet Mencegah
penggumpalan darah
Vit c 1 amp Obat keras Untuk membantu
memenuhi kebutuhan
vitamin c
Vit K 1 amp vitamin Untuk mengobati dan
mencegah kadar zat
II. ANALISA DATA
Nama : tn . Y No. CM : 0098******
Umur : 25 tahun Dx Medis : gagal nafas
Hari / Data Fokus Problem Etiologi
Tanggal
Jam
Minggu, Ds : Bersihan jalan Sekresi
14  Keluarga pasien napas tidak yang
Februari mengatakan pasien efektif tertahan
2021 tidak sadarkan diri
10.15  Keluarga pasien
mengatakan pasien
lemah, pucat dan
berkeringat dingin
Do:
 Pasien tampak
berbaring lemah, pucat
dan akral terbaa dingin
 Pasien akan dilakukan
penghisapan lender
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 65x/menit
RR : 28x/menit
S : 350 C
 Hari / Data Fokus Problem Etiologi
Tanggal
Jam
15 februari Ds: Keluarga pasien Gangguan Ketidakseimbangan
2021 mengatakan pasien pertukaran ventilasi perfusi
tidak sadarkan diri gas

Do :-terpasang
ventilator mode cpap
-terdengar bunyi
gurgling

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan (d.0001)
2.gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
(d.0003)
III. RENCANA / TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : ty. Y No. CM : 0098******
Umur : 25 tahun Dx Medis : gagal nafas
Hari/Tanggal No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Tanda
Jam Dx Hasil tangan
/ Nama
Minggu, 14 1 Bersihan jalan napas Pemantauan respirasi
Februari (L.01001) (I.010114)
2021 10.25  Batuk efektif  Monitor
dari skala 1 frekuensi
menurun ,irama,kedalama
menjadi skala n dan upaya
2 cukup napas
 memburuk  Monitor pola
 Produksi nafas
sputum dari  Monitor adanya
skala 1 produksi sputum
menurun
menjadi skala  Monitor adanya
5 meningkat sumbatan jalan
 Dyspnea dari napas
skala 1
 Dokumentasi
menurun
hasil
menjadi skala
pemantauan
2 cukup
memburuk
 Sulit bicara
dari skala 1
menurun
menjadi skala
2 cukup
memburuk
Senin,15 2 Pertukaran gas Terapi oksigen
februari (L.01003) (I.01026)
2021  Tingkat  Monitor bunyi
kesadaran tambahan
dari skala 3  Monitor sputum
sedang  Posisikan semi-
menjadi skla fowler atau
2 cukup f;ower
menurun  Lakukan
 Dispnea dari penghisapan
skla 3 sedang lender kurang
 menjadi skala dari 15 detik
5 meningkat
 Bunyi napas
tambahan dari
skala 3
sedang
menjadi skala
4 cukup
meningkat

IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : TN. Y No. CM : 0098******
Umur : 25 tahun Dx Medis : gagal nafas
Hari/tanggal No. Implementasi Respon Klien Tanda
Jam Dx Tangan
/Nama
Minggu. 14 1  Memonitor S:
Februari frekuensi  keluarga pasien
2021/ 10.40 ,irama,kedala mengatakan
man dan upaya pasien tidak
napas sadarkan diri
O:
 pasien tampak
lemah

1  Memonitor S : keluarga pasien

pola nafas mengatakan terdengar
suara nafas
 O : pasien tampak
terpasang alat ventilator
mode cpap
 TTV
TD : 120/80
mmHg
N : 65 x/menit
RR: 28 x/menit

2 Memonitor bunyi S : keluarga pasien

tambahan mengatakan terdengar
suara seperti mengorok

O:
 pasien tampak
masih lemas,dan
terdengar bunyi
gurgling
2  Memonitor S : keluarga pasien
sputum mengatakan pasien
sering batuk
O:
 Pasien akan
dilakukan
penghisapan
lender
 terpaasang infus
IV ditagan kanan
pasien
15 februari 1  Monitor S : keluarga pasien
2021 adanya mengatakan pasien
produksi sering batuk
sputum

O:
 Pasien akan
dilakukan
penghisapan
lender
 terpaasang infus
IV ditagan kanan
pasien

1  Memonitor S : keluarga pasien

adanya mengatakan terdengar
sumbatan jalan bunyi seperti mengorok
napas O:
Pasien akan dilakukan
penghiapan lender
2  mempisisikan S : psien mengatakan
semi-fowler bersedia diposisikan
atau f;ower semi flower

O : pasien tampak
mendengarkan dan
mengerti dengan
penjelasan yang
diberikan
V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : tn. Y No. CM : 0098******
Umur : 25 tahun Dx Medis : gagal nafas
.
Hari/tanggal No. Dx Evauluasi Tanda
Jam Tangan/
Nama
Minggu, 14 1 S : keluarga pasien mengatakan pasien
Februari tidak sadarkan diri
2021 11.00 O:
 pasien tampak lemah
 pasien terpasang alat ventilator
mode cpap
 TTV
N : 120/80 mmHg
N : 65 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 35 C
A : .bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
sekresi yang tertahan
P:
Lanjutkan Intervensi
 Memonitor frekuensi
,irama,kedalaman dan upaya
napas
 Monitor adanya produksi sputum

2 S : keluarga pasien mengatakan terdengar

suara seperti mengorok
O:
 pasien tampak masih lemas,dan terdengar
bunyi gurgling
A : gangguan pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan ventilasi perfusi
P:
Lanjutkan intervensi
 Memonitor pola nafas
1 S : keluarga pasien mengatakan pasien
sering batuk
O : Pasien akan dilakukan penghisapan
lender
A : bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
sekresi yang tertahan
P:
Hentikan intervensi

Hari/tanggal No. Dx Evauluasi Tanda

Jam Tangan/
Nama
15 februari 2 S : psien mengatakan bersedia
2021 diposisikan semi flower
O : pasien tampak mendengarkan dan
mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
A: gangguan pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan ventilasi perfusi
P:Hentikan intervensi
1 S : keluarga pasien mengatakan
terdengar suara nafas
O : pasien tampak terpasang alat
ventilator mode cpap
 TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 65 x/menit
RR: 28 x/menit
A: bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d sekresi yang tertahan
P: - memonitor pola nafas