LAPORAN PRAKTIK KLINIK APLIKASI TAHAP I

ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA PADA PENYAKIT KRITIS

BAPAK SW DENGAN STROKE HEMORRHAGIC POST CRANIOTOMI
H+22 ,GAGAL NAFAS & PENURUNAN KESADARAN
DI INSTENSIVE CARE UNIT RS.Dr. ADHYATMA MPH TUGUREJO
SEMARANG

Untuk memenuhi tugas mata ajar

Aplikasi Asuhan Keperawatan pada Penyakit Kritis dan Terminal

oleh:
Visia Hevy Prasetyaningtyas
NIM. 22020114510005

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO
2016

0
 BAB II
FENOMENA KASUS DAN PEMBAHASAN

A. MIND-MAPPED CARE PLAN

B. CLINICAL REASONING
C. LESSON LEARNED

1
 D. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
E.
F. Nama Mahasiswa : Visia Hevy Prasetyaningtyas, S.Kep., Ns
G. Tempat Praktik : ICU RSUD Dr. Adhyatma MPH Tugurejo
Semarang
H. Periode Praktik : 28 November 2 Desember 2016
I.
A. PENGKAJIAN
1. Anamanese
a. Identitas Pasien
J. Inisia K. : Tn. SW L. N M. :
l pasien o. RM
N. TTL O. : Semarang, 01- P. T Q. : 22 November
08-1947 gl/waktu 2016
R. Usia S. : 69 tahun 4 bulan masuk RS
21 hari
V. Sex W. : Laki-Laki X. T Y. : 28 November
AA. Aga AB. : Islam gl/waktu 2010
ma pengkajian Z. jam 08.00
AE. Statu AF. : Menikah AG. S AH. : Aloanamnesis
s marital umber Bp D (Anak)
AI. Suku AJ. : Jawa informasi
AM. Peker AN. : Swasta AO. D AP. : Stroke
jaan x medis Hemoragic,
Postcraniotomy h+22,
penurunan kesadaran,
gagal nafas.
b. Primary Survey Gawat Darurat
1) Airway: terpasang tracheal tube, tidak ada secret, tidak terdengar
gurgling ataupun snoring.
2) Breathing: nafas dengan bantuan ventilator mekanik mode P-CMV,
PPeak 21 cmH2O, VTE : 455-520ml, EMV : 8 liter/menit, PEEP : 5
cmH2O, f.total : 19-24 x/menit, irama nafas teratur, terdapat penurunan
bunyi nafas, terdapatsuara nafas tambahan ronchi (sedikit) pada basal
paru sinistra, terdapat reflex batuk, tidak dapat batuk efektif.
3) Circulatin: akral dingin,CRT < 2 detik, SpO2: 99%, Nadi:114x/menit
regular, kulit terlihat pucat, TD=161/89mmHg, MAP=113mmHg,
terpasang Cental Venous Catheter (CVC) pada subclavia sinistra, infus
RL 30cc/jam, furosemide 1cc/jam dan terpasang Double Lumen di
subclavia dekstra.CVP=15cmH2O.
AQ. Intake Cairan AR. Output Cairan
AS. Infus AT. =180cc/6j AU. Urin AV. =700cc/6j
RL am e am
AW. Obat AX. =195cc/6j AY. IWL AZ. =306,25/6
am jam
BA. Nefri BB. =100cc/6j BC. BD.
sol am
BE. Total BF. = BG. Total BH. =
intake 475/6jam output 1006,25/6jam

1
 BI. Balance Cairan BJ. = - 531,25/6jam
4) Disability: kesadaran coma, GCS=E4VTM1, pupil anisokor Ka 3mm,
Ki 1mm, keuatan otot tidak terkaji, ADL dibantu total oleh perawat.
5) Exposure: tidak terdapat jejas pada tubuh pasien, terdapat edema pada
ekstremitas atas dan bawah, pitting edema +2 dan +1, suhu 38,3OC.
terdapat luka di kelapa bekas jahitan crainotomi sepanjang +20 cm dari
area temporal dekstra s/d parietal, terdapat lubang + 1mm dibelakang
telinga kanan, kondisi luka kering, tidak ada discharge, tidak berbau.
6) Foley: terpasang foley kateter, urine 700cc (07.00 13.00), warna
kuning pekat. Urine 3000 cc/24 jam (27/11/2016)
7) Gastrictube: pasien terpasang NGT, dialirkan, warna coklat
8) Hemodinamic monitoring: pasien terpasang bedside monitor.
c. Secondary Survey
1) Keluhan utama: penurunan kesadaran.
2) Riwayat keluhan saat ini : keluarga pasien mengatakan pasien
rujukan dari Rumah Sakit Colombia pada tanggal 22 November 2016
post op craniotomi tanggal 6 November 2016 karena Intra Cerebral
Hemorrhagic (ICH) dan terjadi penurunan kesadaran.
3) Riwayat kesehatan yang lalu:
Riwayat hipertensi terkontrol lebih dari 10 tahun
Riwayat serangan stroke 2 kali
Riwayat operasi fraktur cruris lebih dari 10 tahun
4) Riwayat keluarga:keluarga mengatakan saudara pasien ada yang
menderita hipertensi dan stroke.
5) Pola kesehatan pasien saat ini
a) Pemeliharaan dan persepsi kesehatan: keluarga mengatakan
kesehatan merupakan harta yang paling berharga, jika ada
keluarga yang sakit segera pergi ke RS dengan menggunakan
BPJS.
b) Nutrisi dan cairan:keluarga mengatakan pasien mendapat
asupan nutrisi berupa diit cair susu (nefrisol) 2x 200cc/hari.
Pasien menggunakan infus RL 30cc/jam
c) Aktivitas & latihan:
BK. Risiko jatuh = 25
BL. Kemampuan Fungsional saat ini berdasar Barthel Index :
BM. BN. BO.BP. BQ.
Faktor Skor Faktor Ketergantungan Skor
Ketergantungan
1. Personal hygiene BR. 6. Memakai pakaian BT.
2 1
2. Mandi BU. 7. Kontrol BAB BW.
2 1
3. Makan BX. 8. Kontrol BAK BZ.
2 1
4. Toileting CA. 9. Ambulasi/kursi roda CC.
2 1
5. Menaiki tangga CD. 10. Transfer kursi roda-tt CF.
2 1

2
 CG. CH. 15
Total skor
CI. Kategori
Ketergantungan total (0-24)
Ketergantungan berat (25 49)
Ketergantungan sedang (50-74)
Ketergantungan ringan (75-100)
d) Oksigenasi: pernafasan dengan bantuan ventilasi mekanik mode
P-CMV, rate control=12x/menit, Pcontrol=12cmH2O, I:E=1:2,
PEEP=5cmH2O, FiO2=50%, PPeak 21 cmH2O, VTE=455-520ml,
OMV=8 liter/menit, f.total=19-24 x/menit, suara nafas tambahan
ronchi (sedikit) pada basal paru sinistra.
CJ.
CK.
CL.
e) Tidur dan istirahat: pasien penurunan kesadaran.
f) Eliminasi: pasien BAK dengan kateter, urin output 450cc/5jam,
700cc/6jam, warna kuning pekat. Selama jam07.00 13.00 pasien
belum BAB.
g) Pola hubungan komunikasi: pasien mengalami penurunan
kesadaran, tidak dapat berbicara, pasien ditunggu oleh anaknya
dan istri dan adik ipar pasien kadang kadang menjenguk untuk
membacakan doa-doa.
h) Koping keluarga: keluarga (anak) telah mengetahui kondisi
pasien dan selalu mendoakan pasien. Saat ini istri pasien juga
mengalami sakit sehingga anak pasien mengalami kesulitan
mengatur waktu untuk menunggu pasien dan istri pasien (ibu).
i) Kognitif dan persepsi:pasien penurunan kesadaran, pola kognitif
dan persepsi tidak dapat dikaji. Skala nyeri pasien CPOT=0
j) Konsep diri pasien: tidak dapat dikaji
k) Seksualitas: pasien menikah dan mempunyai 1 orang anak
l) Nilai dan Kepercayanan: pasien dan keluarga biasa melakukan
sholat 5 waktu, saat ini pasien tidak dapat sholat / berdoa,
keluarga yang mendoakan pasien
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kondisi Umum:kesadaran soporocoma, GCS=E4VTM1, akral dingin,
TD: 161/89 mmHg, Nadi:114x/menit regular, pernafasan: dengan
ventilasi mekanik, SpO2: 99%, akral dingin, CRT < 2 detik, MAP : 113
mmHg BB:70kg, TB:170cm, IMT= 19,2 (normal)
b. Kulit: kulit teraba hangat, warna kulit coklat, terdapat luka pada kepala,
kulit terlihat lembab, kulit elastis, banyak keriput, terdapat edema pada
ekstremitas atas kana kiri, pitting edema +2, ekstremitas bawah kanan
kiri +1, kaki pasien terpasang KINO patch.
c. Kepala:bentuk kepala asimetris (tidak rata), terdapat bekas luka post
craniectomi sepanjang temporo-parietal dekstra, terdapat lubang ukuran
+1mm pada bagian temporal, kondisi luka kering, tidak terdapat
eksudat/pus, tidak berbau, teraba lunak pada daerah parietal dekstra.

3
d. MataBentuk mata simetris, terdapat secret, ukuran pupil anisokor,
kanan3mm, kiri1mm, reaksi terhadap cahaya+ asimetris, kanan lebih
cepat, konjugtiva merah muda, sklera putih.
e. Telinga:Telinga simetris, terlihat kotor, fungsi pendengaran tidak terkaji
f. Hidung: bentuk hidung simetris, tidak ada kemerahan, pasien
menggunakan NGT dilubang hidung kiri, warna NGT coklat.
g. Mulut tenggorokan: mulut selalu terbuka (menganga), terlihat kotor,
berbau, lidah jatuh kearah kiri, bibir kering, mukosa bibir lembab.
h. Leher :terpasang tracheostomy, daerah sekitar lubang tidak ada warna
kemerahan, terdapat secret warna kekuningan, fiksasi baik, tidak terdapat
pembesaran lenjaar tiroid.
CM.
CN.
CO.
CP.
i. Thoraks:
CQ. Tek CR. Jantung CS. Paru
nik
CT. Ins CU. Terlihat ichtus cordis CV. bentuk dada barel chest,
peksi pada ICS 6linea para axila saat inspirasi dan ekspirasi
anterior sinistra tampak simetris, tidak ada retraksi
dada, terpasang cental venous
catheter pada subclavia sinistra,
dan terpasang double lumen di
subclavia dekstra, iktus kordis
tidak nampak.
CW. Pal CX. Teraba katub mitral pada CY. Taktil fremitus teraba
pasi linea para sternalis sinistra sejajar simetri.
ICS ke IV
CZ. Per DA. batas jantung kanan atas: DB. Suara sonor pada seluruh
kusi SIC II Linea Para Sternalis lapang paru, terdengar pekak pada
Dextra, Kanan bawah: SIC IV batas jantung
Linea Para Sternalis Dextra, Kiri
atas: SIC II Linea Para Sternalis
Sinistra, Kiri bawah: SIC VI
Linea Medio Clavicularis Sinistra.
DC. Aus DD. Suara jantung S1 dan S2 DE. Terdengar suara ronchi
kultasi tunggal, tidak ada gallop, tidak pada bagian basal paru kiri, tidak
ada murmur ada wheezing.
j. Abdomen: Inspeksi: bentuk tidak terlihat distensi, tidak ada massa, tidak
ada kemerahan, tidak ada asites, tidak ada pernapasan menggunakan
usaha napas abdomen. Auskultasi: bising usus 6 kali/menit (normal 5-30
kali/menit). Palpasi: tidak ada massa, kontur elastis, tidak pembesaran
hati dan pankreas. Perkusi: suara redup pada area hati dan lien.
k. Ekstremitas: Terdapat edema pada ekstremitas atas sinistra dekstra,
pitting edema +1, edema pada kaki kanan kiri, +1/+1 kekuatan
ekstremitas atas 1-1-1-1, ekstremitas bawah 1-1-1-1, kuku pucat, akral
dingin.
l. Genetalia: Pasien mengunakan kateter.
m. Fungsi saraf kranial: pasien memiliki reflek batuk.

4
3. Pemeriksaan diagnostic
a. Laboratorium
DF. Peme DG. H DH. S DI. Nilai DJ. DK. Analisis
riksaan asil atuan normal Ket
DL. Minggu, 20November 2016 DM.
DN. FiO2 DO. 4 DP. DQ. DS. Asidosis respiratorik
DR.
0% terkompensasi sebagian
DU. pH DV. 7, DW. DX. 7.35- DT. (susp. VAP)
DY.
08 7.45
EA. PCO2 EB. 9 EC. m ED. 35-45
EE.
0,3 mHg
EG. PO2 EH. 2 EI. m EJ. 85-
EK.
1,9 mHg 100
EM. HCO3 EN. 2 EO. m EP. 22-26
EQ.
6 mol/L
ES. TCO2 ET. 2 EU. m EV.
EW.
9 mol/L
EY. BE EZ. -3 FA. m FB. +2 -
FC.
mol/L -2
FE. SO2C FF. 9 FG. % FH.
FI.
9
FK. AaD FL. 1 FM. m FN.
FO.
O2 50,425 mHg
FQ. Lakta FR. 1, FS. FT.
FU.
t 3
FW.

5
FX. Sabtu, 26 November 2016 FY.
FZ. Hem GA. 9, GB. g GC. 12.00 GD. GE. Pasien mengalami
anemia , azotemia dengan tingginaya
oglobin 2 /dL 15.00 L
kadar ureum dan creatinine,
GK. Hema GL. 2 GN. 35 GO. hypoalbuminemia, hipokalemi dan
GM. %
tokrit 7,9 47 L hiplercloride. Hal ini kemungkinan
GQ. Leuk GR. 5, GS. 1 GT. 3.6 dihubungkan dengan kerusakan ginjal
GU. yang dialami pasien sehingga fungsi
osit 6 0^3/uL 11 ginjal sebagai organ eliminasi dan
GW. Trom GX. 2 GY. 1 GZ. 150 pengatur keseimbangan elektrolit
HA.
bosit 25 0^3/uL 400 menjadi terganggu
HC. Ureu HD. 1 HE. m HF. 15 HG. GF. GFR = [(140-umur)xBB]
GG. (72xcreatinin)
m 63,3 g/dL 39 H GH. = {(140-69)x70}/
HI. Creat HJ. 2, HK. m HL. 0.6 HM. (72x163.3)
inin 26 g/dL 1.3 H GI. =4970/11757,6=0,42
GJ. =CKD St.V
HO. Natri HP. 1 HQ. m HR. 136
HS.
um 43 ol/L 145
HU. Kaliu HV. 3, HW. m HX. 3.5 HY.
m 36 ol/L 5.1 L
IA. Clori IB. 1 IC. m ID. 98 IE.
da 07,9 ol/L 107 H
IG. Albu IH. 2, II. m IJ. 3.6 IK.
min 8 g/dL 4.5 L
IM. Rabu, 30 November 2016 IN.
IO. Hem IP. 8, IQ. g IR. 12.00 IS. IT. Bila dibandingkan
oglobin 9 /dL 15.00 L dengan pemeriksaan lab
IU. Hema IV. 2 IX. 35 IY. sebelumnya pasien masih
IW. % mengalami anemia , azotemiadan
tokrit 9,4 47 L
hypoalbuminemia semakin buruk,
JA. Leuk JB. 11 JC. 1 JD. 3.6 JE.
hipokalemi dan hiplercloride
osit ,93 0^3/uL 11 H teratasi. Hal ini
JG. Eritro JH. 3, JI. 1 JJ. 4.4 JK. kemungkinanmasih dihubungkan
sit 14 0^6uL 5.9 L dengan kerusakan ginjal yang
JM. Trom JN. 1 JO. 1 JP. 150 dialami pasien sehingga fungsi
JQ. ginjal sebagai organ eliminasi
bosit 71 0^3/uL 400
JS. Ureu JT. 2 JU. m JV. 15 JW. dan pengatur keseimbangan
m 66,8 g/dL 39 H elektrolit masiih terganggu
JY. Creat JZ. 4, KA. m KB. 0.6 KC.
inin 7 g/dL 1.3 H
KE. Natri KF. 1 KG. m KH. 136
KI.
um 44,4 ol/L 145
KK. Kaliu KL. 4, KM. m KN. 3.5
KO.
m 35 ol/L 5.1
KQ. Clori KR. 1 KS. m KT. 98
KU.
da 05,5 ol/L 107
KW. Albu KX. 2, KY. m KZ. 3.6 LA.
min 6 g/dL 4.5 L
LC.
LD.
LE.
LF.
LG.
LH.
LI.
LJ.
LK.

6
 LL.
LM.
LN.
LO.
LP.
LQ.
LR.
LS.
LT.
LU.
LV.
LW.
LX.
b. Pemeriksaan diagnostic lain:
LY.N LZ. Jenis
MA. Interpretasi
o Pemeriksaan
MB. MC. EKG MD. R : Irama reguler, HR 128x/menit, irama sinus
1 ME. A : Axis LI : + dan LVF + (Axis Normal)
MF. H: lebar gelombang P di LII 0,12 detik normal
MG. I: ST depresi pada II, III, aVF, V1-V6 anterior, inferior
infark
MH. B: interval PR 0,12 detiknormal
MI. Kesan: normal sinus rhytm, infark anterior &inferior
MJ. MK. Rontge MM. Terpasang canule trachea, kardiomegali disertai elongation
2 n Thorax aorta, radiologi paru tampak perbaikan, infiltrate paru kanan kiri
ML. (15/11/ berkurang, terpasang CVC melalui vena subclavia kiri menuju ke
2016) vena cava superior, terpasang DL melalui vena subclavia kanan
menuju vena cav superior.
MN. MO. CT MP. Tgl 5/11/2016:
MQ.
3 scan: Sulkus korticalis&fisura normal, diferensiasi substansia
alba&grisea baik, tampak lesi hiperdens besar dengan ukutan
8,77x4,72x6,34 di ganglia basalis kanan sistena basalis dan
perimesensefalika normal, tampak ventrikel lateralis kanan
terkompresi, tampak midlne shifting kekiri sesesar 0,7cm, pons &
cerebellum tampak baik. Kesan: ICH ganglia basalis kanan dengan
volume + 262mm3
MR. Tgl 10/11/2016
MS. Perbaikan dari CT sebelumnya, lesi hiperdens di ganglia
basalis kanan berkurang dari CT sebelumnya. Tampak lubang post
craniotomy di parietal dxtra, sulkus kortialis dan fisura normal,
diferensiasi substansia alba dan grisea baik, lesi hiperdens di ganglia
basalis kanan berkurang dari CT Scan sebelumnya, sisterna basalis
dan perimesensefalika masih normal, pons dan serebelum tampak
baik.
4. Therapi dan pengobatan
MT. MU. Nama MV. Do MW. Kegunaan
No. Obat sis
MX. 28 29 November 2016 MY.
MZ. NA. Phenitoin NB. 3x1 NC. Obat anti konvulsi ysng bekerja dengan
1 00mg menghambatan pada kanal-kanal sodium.
ND. NE. KCl capsul NF. 3x1 NG. Untuk pencegahan dan pengobatan
2 capsul hipokalemia

7
MT. MU. Nama MV. Do MW. Kegunaan
No. Obat sis
MX. 28 29 November 2016 MY.
NH. NI. Aminoral NJ. 3x1 NK. Digunakan untuk insufisiensi ginjal
3 tablet kronik dengan diet tinggi kalori rendah protein
40 g/har
NL. NM. Valsatran NN. 1x1 NO. Kelompok obat antagonis angiotensin
4 60mg II. Obat ini berguna untuk mengobati hipertensi,
gagal jantung, dan melindungi jantung dari
kemungkinan komplikasi setelah mengalami
serangan jantung.
NP. NQ. Euphyllin NR. 1x1 NS. Untuk pengobatan penyakit obstruksi
5 tablet saluran nafas seperti asma bronkial, obstruksi
bronkitis kronis
NT. NU. Bisoprolol NV. 1x2 NW. Golongan obat penghambat beta yang
6 ,5mg digunakan untuk mengobati hipertensi atau
tekanan darah tinggi, angina dan gagal jantung.
Obat ini bekerja dengan cara mengurangi
frekuensi detak jantung dan tekanan otot
jantung saat berkontraksi.
NX. NY. Ciprofloxa NZ. 2x2 OA. Antibiotik yang digunakan untuk
7 sin 00mg menangani berbagai jenis infeksi akibat bakteri,
misalnya infeksi saluran kemih, infeksi pada
saluran pencernaan, infeksi pada mata, dan
infeksi menular seksual. Jenis obat ini bekerja
dengan membunuh atau mencegah
perkembangan bakteri yang menjadi penyebab
infeksi.
OB. OC. Cefoperaz OD. 2x1 OE. Salah satu dari beberapa jenis
8 on gram antibiotik yang berfungsi untuk mengobati
infeksi yang disebabkan bakteri Pseudomonas,
dan tidak bisa menyembuhkan infeksi akibat
virus (seperti flu atau pilek). Beberapa infeksi
bakteri yang bisa diobati dengan cefoperazone,
antara lain: Infeksi saluran pernapasan.
OF. OG. Citicoline OH. 2x5 OI. Memperbaiki sirkulasi darah otak
9 00mg sehingga termasuk stroke iskemik atau pasca
operasi otak
OJ. OK. Ca OL. 3x1 OM. Untuk terapi hipokalsemi dan
10 Gluconas 00mg hiperkalemi.
ON. OO. Paracetam OP. 1x1 OQ. Analgetikk dan antipiretik
11 ol i.v gr
OR. OS. SA 2 ampul 28/11/16 jam OT. Untuk meningkatkan kontraktilitas otot
12 05.30 jantung
OU. 30 November 2016 OV.
OW. OX. Ulsafat OY. 3x1 OZ. Golongan antasida
1 0cc
PA. PB. KCl capsul PC. 3x1 PD. -s.d.a-
2 capsul
PE. PF. Aminoral PG. 3x1 PH. -s.d.a-
3 1tablet
PI. PJ. Valsatran PK. 1x1 PL. -s.d.a-
4 60mg
PM. PN. Euphilin PO. 1x1 PP. -s.d.a-

8
 MT. MU. Nama MV. Do MW. Kegunaan
No. Obat sis
MX. 28 29 November 2016 MY.
5 tablet
PQ. PR. Bisoprolol PS. 1x2 PT. -s.d.a-
6 ,5mg
PU. PV. Omeprazol PW. 2x4 PX. -s.d.a-
7 e 0mg
PY. PZ. Asam QA. 3x1 QB. -s.d.a-
8 tranexamat gram
QC. QD. Ciprofloxa QE. 2x2 QF. -s.d.a-
9 sin 00mg
QG. QH. Citicoline QI. 2x5 QJ. -s.d.a-
10 00mg
QK. QL. Paracetam QM. 1x1 QN. -s.d.a-
11 ol i.v gr
QO. Skrining Sepsis(Sepsis Screening Tool adapted from the Centers
for Medicare and Medicaid Services)
QP. Nama Pasien: ______________________________________
QQ. Visit Number: ______________________________________
1. Two or more of the following SIRS criteria:
QR. Kriteria QS. Data QT. Keter
Aktual angan
QU. Temperature of > 100.9 F or < QV. 38,3O
QW.
96.8 F C
QX. Heart rate of > 90 bpm QY. 114x/
QZ.
menit
RA. Respiratory rate of > 20/min RB. 19-
RC.
24x/menit
RD. WBC of > 12,000/mm3 or < RE. 5,6
RF.
4,000/mm3 or > 10% bands x10^3/uL
2. One or more of the following evidences of organ dysfunction:
RG. Kriteria RH. Data RI. Keter
Aktual angan
RJ. SBP < 90 mm Hg or MAP < 65 RK. MAP
RL.
or SBP decrease of more than 40 points = 113mmHg
RM. Creatinine > 2.0 or urine output RN. Creat
<0.5 mL/kg/hr for 2 hours ini= 166,4 RO.
mg/dL
RP. Bilirubin > 2 mg/dL (34.2
RQ. - RR.
mmol/L)
RS. Platelet count < 100,000 RT. 225x
RU.
10^3/uL
RV. INR > 1.5 or APTT > 60 secs RW. RX.
RY. Lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL) RZ. 1,3
SA.
mmol/L
3. Potential source of infection, if known (respiratory, GI, urinary, skin, or
other):NGT, tracheostomy, CVC, double lumen tube, catheter urine
4. Possible sepsis patient?Yes /No
SB.
B. ANALISIS MASALAH

9
SC. SD. Analisa Data SE...............Etiologi SF................Masalah
No
SG. SH. DS=- SJ.. Sekresi yang tertahan SK..........Ketidakefektifan
1 SI. DO: bersihan jalan nafas
Kesadaran= coma
Pasien tidak bisa bicara (kesulitan
vebalisasi)
Penurunan bunyi nafas
Suara ronchi (sedikit) pada basal paru kiri
terdapat secret warna kekuningan pada
sekitar tracheostomy
pasien dengan ventilator
SL. SM. DS=- SO........Ketidakefektifan SP...........Disfungsi respon
2 SN. DO: bersihan jalan nafas penyapihan ventilator
Kesadaran= coma
Nadi: 114x/menit,
Ventilator mode: P-CMV, rate control=
12x/menit, Pcontrol=12cmH2O, I:E=1:2,
PEEP= 5cmH2O, FiO2=50%, f.total=19-
24 x/menitVTE=455-520ml
PPeak=21cmH2O, irama nafas teratur
AGD abnormal: PCO2 =90,3cmH2O,
PO2=21,9 cmH2O, pH:7,08.
SQ.

10
SR. SS. DS= - SU..................Perubahan SV...........Penurunan curah
3 ST. DO= kontraktilitas jantung
Akral dingin
Nadi = 114x/menit
Edema ekstremitas atas +2/+2, ekstremitas
bawah +1/+1.
Ronchi sedikit pada basal paru kiri
Ro. Thorax: infiltrate paru kanan dan kiri
berkurang
EKG: sinus takikardi, infark inferior dan
anterior
SW. SX. DS= - SZ...................Gangguan TF........Kelebihan volume
4. SY. DO= mekanisme regulasi cairan
Kesadaran = coma TA.
Edema ekstremitas atas +2/+2, ekstremitas
bawah +1/+1. TB.
Perkusi batas kiri bawah jantung pada ICS
ke VI para-axila anterior TC.
Ronchi sedikit pada basal paru kiri
TD.
Ketidakseimbangan elektrolit :
o Kalium=3,36mol/L TE.
o Clorida=107,9mol/L
Hemoglobin: 9,2 gr/dL
Hematokrit: 27,9%
Albumin : 2,6 mg/dl
CVP: 5cmH2O
Azotemia:
o Ureum : 163,3mol/L
o Creatinin : 2,26mol/L
Ro. Thorax: cardiomegaly, elongation
aorta
EKG: sinus takikardi, infark inferior dan
anterior
TG. Penyakit kronis (hipertensi, CKD St.V), TH.........Prosedur invasif TI...............Risiko infeksi
5 Hb=9 gr/dL
Prosedur invasive
Pasien menggunakan TT, CVC,
doublelumen tube, catheter urine,
terdapat luka post operasi cranotomi,
terpasang NGT
Ureum : 163,3 mol/L, Creatinin : 2,26
mol/L
TJ. TK. DS= - TM.......................Sepsis TN...................Hipertermi
6 TL. DO=
Kesadaran = coma
Takikardi N: 114x/menit
Kulit teraba hangat
Akral dingin
TO. TP. DS= TW................................... TX..........................Risiko
7 TQ. DO= ketidakefektifan perfusi
TR. jaringan otak

11
 TS.
TT.
TU.
TV.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan secret yang
tertahan ditandai dengan tingkat kesadaran= coma, pasien tidak bisa bicara
(kesulitan vebalisasi), penurunan bunyi nafas, suara ronchi (sedikit) pada
basal paru kiri, terdapat secret warna kekuningan pada sekitar
tracheostomy, pasien dengan ventilator
2. Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan
ketidakefektifan bersihan jalan nafas ditandai dengan kesadaran= coma,
nadi: 114x/menit, Ventilator mode: P-CMV, rate control= 12x/menit,
Pcontrol=12cmH2O, I:E=1:2, PEEP= 5cmH2O, FiO2=50%, f.total=19-24
x/menit VTE=455-520ml PPeak=21cmH2O, irama nafas teratur, AGD
abnormal: PCO2 =90,3cmH2O, PO2=21,9 cmH2O, pH:7,08.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
ditandai dengan Akral dingin, Nadi = 114x/menit, Edema ekstremitas atas
+2/+2, ekstremitas bawah +1/+1, ronchi sedikit pada basal paru kiri, Ro.
Thorax: infiltrate paru kanan dan kiri berkurang, EKG: sinus takikardi,
infark inferior dan anterior
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi Kesadaran = coma, Edema ekstremitas atas +2/+2, ekstremitas
bawah +1/+1, perkusi batas kiri bawah jantung pada ICS ke VI para-axila
anterior, ronchi sedikit pada basal paru kiri, abnormalitas kadar elektrolit :
Kalium=3,36 mol/L, Clorida=107,9 mol/L, Hemoglobin: 9,2 gr/dL,
Hematokrit: 27,9%, CVP: 5cmH2O, Azotemia (Ureum : 163,3 mol/L,
Creatinin : 2,26 mol/L), Ro. Thorax: cardiomegaly, elongation aorta, EKG:
sinus takikardi, infark inferior dan anterior
5. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
6. Hipertemi berhubungan dengan sepsis ditandai dengan
7. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
kerusakan neurovaskuler

12
 D.
E. RENCANA KEPERAWATAN

F. Nama Pasien H. : Tn. SW J. N L. : C610060

G. Umur I. : 69 tahun 4 bulan 21 hari o . CM M. : Stroke Hemoragic, Post craniotomy h+22,
K. D penurunan kesadaran, gagal nafas
iagnosa
Medis
O.
N. Q. Diagnosa Keperawatan R. NOC S. NIC
Tgl/
No.
P.
jam
T. U. W. Ketidakefektifan bersihan Z. Pasien menunjukkan keefektifan bersihan jalan AB. Managemen jalan nafas (3140)
1. 28/11/16 jalan nafas (00031) berhubungan nafas setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 5 1. Buka jalan nafas dengan teknik headtilt, chinlift, jaw trust
V. dengan sekresi yang tertahan dampak menit dengan indicator/kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan sudut
Jam gangguan system saraf pusat ditandai AA. Status Pernafasan: kepatenan jalan nafas (0410) 15O
08.00 dengan:: Frekwensi pernafasan deviasi sedang dari normal (3) 3. Identifikasi kebutuhan actual / potensial penggunaan alat untuk
Batuk tidak efektif menjadi deviasi ringan dari kirasan normal (4) membuka jalan nafas
Kesulitan verbalisasi Irama pernafasan dari level 4 menjadi 5 4. Lakukan fisiotherapi dada jika memungkinkan
Penurunan bunyi nafas Kedalaman inspirasi dari level 3 menjadi 4 5. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk batuk atau
suctioning
Perubahan frekwensi nafas 24x/menit Kemampuan mengeluarkan secret dari level 3 menjadi 5
6. Lakukan perawatan TT
Perubahan pola nafas: cepat dan Suara nafas tambahan dari cukup (level 3) menjadi 7. Berikan terapi O2 dan obat bronkodilator sesuai indikasi
dangkal ringan (level 4) 8. Monitoring status pernafasan &oksigenasi
Sputum dalam jumalah yang berlebihan Pernafasan cuping hidung deri level 3 menjadi 4
Suara nafas tambahan: ronchi pada paru Penggunaan otot bantu nafas dari level 4 menjadi 5
kiri Batuk dari level 3 menjadi 4
X. Akumulasi sputum dari level 3 menjadi 4
Y.
AC. AD. AF. Disfungsi respon penyapihan AH. Pasien menunjukkan respon adaptif terhadap AJ. Penyapihan Ventilasi Mekanik (3310)
2 28/11/16 ventilator (34) berhubungan dengan penyapihan ventilator setelah dilakukan tindakan 1. Pertimbangkan kesiapan klien dalam proses penyapihan
AE. ketidakefektifan bersihan jalan nafas keperawatan selama 3x 24 jam dengan indicator/kriteria ventilator (rujuk ventilator weaning assessment)

13
 Jam ditandai dengan:: hasil: 2. Monitor pemicu kemampuan untuk mentoleransi penyapihan
08.00 Tidak dapat batuk efektif AI. Respon Penyapihan Ventilasi Mekanik: dewasa berdasarkan protokol
Terdapat reflex batuk (412) (1=deviasi berat dari kirasan normal s/d 5=tidak ada 3. Monitor dan pastikan klien bebas infeksi sebelum penyapihan
Kesulitan verbalisasi deviasi dari kisaran normal) 4. Monitor status cairan dan elektrolit
Irama pernafasan reguler 5. Suction jalan nafass jika diperlukan
Penurunan bunyi nafas
Tidal volume >420 ml 6. Inisiasi proses penyapihan VM
Sputum dalam jumlah yang 7. Monitor gejala kelelahan otot pernafasan
berlebihan FiO2 20 -70%
8. Kolaborasi pemberian obat-obatan yang meningkatkan
Suara nafas tambahan: ronchi pada PaO2 60 -100 cmH2O
kepatenan jalan nafas
kedua lapang paru PaCO2 35 45 cmH2O 9. Gunakan teknik relaksasi yang sesuai
terdapat secret warna kekuningan pH arteri 7,35 7,45 10. Berikan dukungan positif dan laporkan perkembangan pasien
pada sekitar tracheostomy Saturasi O2 >95% AK. Monitor Pernafasan (3350)
pasien dengan ventilator Tidak ada suara nafas tambahan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
AG. Secret pernafasan 2. Monitor sura nafas tambahan dan pola nafas pasien
Integitas kulit dibawah 3. Monitor saturasi O2
4. Monitor kelelahan otot pernafasan
5. Monitor hasil pemeriksaan VM
6. Monitor sekresi pernafasan
7. Monitor keluhans sesak nafas
8. Berikan bantuan resusitasi dan terapi nafas jika diperlukan.
AL. AM. AO. Penurunan curah jantung AP. Pasien menunjukkan curah jantung yang adekuat AQ. Perawatan Jantung (4040):
3 28/11/16 (29) berhubungan dengan perubahan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor statuf fisik dan psikologis pasien
AN. kontraktilitasditandai dengan:: dengan indicator(1=deviasi berat s/d 5=tidak ada deviasi, 2. Motivasi klien untuk peningkatan aktivitas sesuai kemampuan
Jam Akral dingin 1=sangat berat s/d 5=tidak ada)kriteria hasil: 3. Monitor EKG

14
08.00 Nadi = 114x/menit AW. Kefektifan pompa AY. Status sirkulasi 4. Monitor TTV rutin tiap 4 jam
Edema ekstremitas atas +2/+2, jantung (400) (401): 5. Monitoring status pernafasan
ekstremitas bawah +1/+1. Tekanan darah Tekanan Darah 6. Monitor keseimbangan cairan
Ronchi sedikit pada basal paru kiri Denyut jantung apical PaO2 dalam darah 7. Berikan intervensi relaksasi yang sesuai
Denyut nadi perifer PaCO2Saturasi oksigen AR. Perawatan jantung akut (4044)
Ro. Thorax: infiltrate paru kanan
Urine output Urine output 1. Evaluasi adanya nyeri dada dan anjurkan klien untuk melaporkan
dan kiri berkurang
Balance cairan dalam 24 Capillary refill adanya ketidaknyaman di bagian dada
EKG: sinus takikardi, infark 2. Monitor EKG
inferior dan anterior jam Hipotensi ortostatik
Distesi vena jugularis Suara nafas tambahan 3. Monitor bunyi jantung
Disritmia 4. Batasi stimulus lingkungan
DIstensi vena jugularis
5. Tunda mandi jika memungkinkan
Suara jantung abnormal Kelelahan
6. Kelola obat obat untuk nyeri dada
Nyeri dada Wajah pucat 7. Tawarkan dukungan spiritual pada klien
Edema perifer Parestesia AS. Pengaturan Hemodinamik (4150)
Edema pulmo Penurunan suhu kulit 1. Monitor status hemodinamik
Diaforesis Kehilangan kesadaran 2. Lurangi kecemasan dengan pemberian informasi yang akurat
Mual Edema perifer 3. Tinggikan kepala tempat tidur
Kelelahan AZ. Pitting edema 4. Monitor adanya edema perifer
Dyspnea saat tidur 5. Minimalkan stress lingkungan
Dyspnea saat aktivitas 6. Monitor intake outpur
ringan 9. Monitor pemberian infus dan deuretik.
Asites
Hepatomegali
Gangguan
kognisiIntoleransi
aktivitas
Pucat
AX.

15
BB. BC. BE. Kelebihan volume cairan BG. Pasien menunjukkan keseimbangan volume cairan BI. Monitor Elektrolit (2020):
4 28/11/16 berhubungan dengan gangguan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor serum dan kadar elektrolit dan laporkan adanya
BD. mekanisme regulasi, kelebihan asupan dengan indicator/kriteria hasil: ketidakseimbangan elektrolit
Jam cairan ditandai dengan: BH. Keseimbangan Cairan (601): (1=sangat 2. Monitor keseimbangan asam basa
08.00 Kesadaran = coma terganggu s/d 5=tidak terganggu, 1=berat s/d 5=tidak ada) 3. Monitor kehilangan cairan dan elektrolit
Edema ekstremitas atas +2/+2, Tekanan darah 4. Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit pada system
ekstremitas bawah +1/+1. Denyut nadi radial syaraf (misal: kelemahan, kebas, perubahan sensori)
Perkusi batas kiri bawah jantung MAP ( 60 115 mmHg) 5. Monitor kepatenan ventilasi
pada ICS ke VI para-axila anterior Balance cairan dalam 24 jam (100cc/24jam atau 6. Monitor kadar osmolalitas serum dan urin
Ronchi sedikit pada basal paru kiri 0,07cc/kgBB/jam)) 7. Monitor mual, muntah dan diare
Ketidakseimbangan elektrolit : Turgor kulit 8. Monitor adanya hipo-hipernatremia
o Kalium=3,36 mol/L Kelembaban membrane mukosa 9. Monitor adanya hipo-hiperkalsemia
o Clorida=107,9 mol/L Berat badan 10. Monitor adanya hipo-hipemagnesemia
11. Monitor adanya hipo-hiperfostasemia
Hemoglobin: 9,2 gr/dL Serum elektrolit
BJ. Managmen Hipervolemik (4170)
Hematokrit: 27,9% Hematokrit
1. Timbang BB setiap hari pada waktu yg sama
Albumin : 2,6 mg/dl Berat jenis urin 2. Monitor hemodinamik: nadi, TD, MAP
CVP: 5cmH2O Hipotesi ortostatik 3. Monitor suara paru abnormal
Azotemia: Suara nafas tambahan 4. Monitor DVJ
o Ureum : 163,3 mol/L Distensi vena jugularis 5. Monitor edema perifer
o Creatinin : 2,26 mol/L Konfusi 6. Monitor intake - output
Ro. Thorax: cardiomegaly, 7. Batasi intake
elongation aorta 8. Posisikan semi fowler s/d fowler
EKG: sinus takikardi, infark 9. Persiapkan untuk dialisis
inferior dan anterior 10. Monitor integritas kulit
BF. 11. Instruksikan keluarga mencatat intake - output
12. Tingkatkan citra diri positif
13. Beri intervensi restriksi cairan terencana

16
BK. BL. BN. Risiko infeksi berhubungan BO. Risiko infeksi pasien berkurang setelah dilakukan BR. Perlindungan infeksi (6550)
5 28/11/16 dengan prosedur invasif tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
BM. indicator/kriteria hasil: 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Jam BP. Keparahan infeksi (703): (1=sangat terganggu 3. Batasi jumlah pengunjung
08.00 s/d 5=tidak terganggu, 1=berat s/d 5=tidak ada) 4. Periksa kondisi setiap luka
Sputum/secret purulent berkurang 5. Pertahankan teknik asepsis untuk pasien berisiko
Suhu tubuh 36,8 37,5OC 6. Berikan obat antibiotic sesuai program
Leukosit = 3,6 11 X 10^3/uL
BQ.
BS. BT. BV. Hipertermi (7) berhubungan BW. Pasien menunjukkan normotermi setelah dilakukan BZ. Perawatan Demam (3740)
6. 28/11/16 dengan sepsis ditandai dengan: tindakan keperawatan selam 2x24 jam dengan kriteria hasil: 1. Monitor suhu dan tanda vital pasien
BU. Kesadaran: coma BX. Termoregulasi (800): (1=sangat terganggu s/d 2. Monitor kulit dan suhu
Jam Kulit terasa hangat 5=tidak terganggu, 1=berat s/d 5=tidak ada) 3. Monitor intake dan output cairan
08.00 Kulit kemerahan Berkeringat saat panas 4. Beri obat antipiretik
Nadi=114x/menit Tingkat pernafasan 5. Berikan oksigen yang sesuai
Takipnea Penurunan suhu kulit 6. Berikan baju yang tipis
Skrining sepsis: Creatini= 166,4 Perubahan warna kulit 7. Lembabkan bibir dan mukosa bibir yang kering
mg/dL Hipertermia CA.
BY.
CB.

CC.

CD.

CE. CF. CH. Penurunan kapasitas adaptif CI. Pasien menunjukkan kapasitas CL. Managemen Edema Serebral CO. Managemen Edema Serebral
2. 9/11/16 intracranial berhubungan dengan adatif intrakanial dengan indicator: (2540) (2540)
CG. kerusakan serebrovaskuler ditandai CJ. Status kesadaran (0912) 1. Monitor : bingung, perubahan pikiran, 1. Gangguan kognitif merupakan tanda
Jam dengan: Buka mata terhadap stimulasi eksternal pusing, pingsan perfusi jaringan serebral bremasalah
07.00 Kesadaran somnolen, GCS= dari level 4 menjadi 5 2. Monitor status neurologi (ketat) 2. Monitoring ketat mencegah
E4V5M6 GCS dipertahankan pada E4V5M6 3. Monitor TTV terjadinya kondisi yang lebih buruk
TD:224/130 mmHg, CK. Perfusi jaringan : Serebral (0406) 4. Monitor CVP, PAWP dan PAPP, 3. Monitoring perfusi cerebral

17
 nadi:100x/menit Tekanan sistolik dan diastolic dari level Monitor TIK dan CPP
Riwayat muntah setelah omset 2 menjadi level 4 5. Monitor status pernafasan: RR, irama,
MSCT: adanya perdarahan Nilai MAP dari level 2 ke level 4 kedalaman dan BGA
serebelum dan interventrikuler Muntah dari level 4 menjadi 5 6. Kurangi stimulus ekternal
serta infark serebri Kegelisahan dari level 4 menjadi 5 7. Berikan posisi 30O
8. Monitoring intake - output
9. Kolaborasi: diuretic osmotic, anti
konvulsi, pemasangan iv cath
CM. Neurologic Monitoring (2620)
1. Monitor pupil: ukuran, bentuk,
kesimetrisan dan reaktivitas
2. Monitor tingkat kesadaran, tingkat
orientasi dan memori
3. Monitor TTV
4. Monitor refleks kornea, refleks batuk
dan muntah
5. Monitor status pernafasan: RR, irama,
kedalaman dan BGA
6. Monitor respon Babinski dan
Cushing, fungsi saraf kranial
CN.
18
memberikan data konkrit keadekuat
perfusi serebral
4. Stimulasi ekstrenal meningkatkan
metabolism otak dan perfusi otak
5. Posisi 30O memungkinan drainase,
dan menurunkan TIK
6. Monitoring intake out put mencegah
terjadinya kelebihan cairan yang
akan memperparah kondisi
7. Diuretic osmotic menurunkan TIK
dengan meningkatkan ekskresi
cairan melalui ginjal
CP. Neurologic Monitoring (2620)
1. Status pupit merepresentaikan
fungsi serebral
2. Fungsi serebral yang normal
ditandai dengan status kesadaran
3. Pusat pengaturan tanda vital yang
mengalami gangguan akan merubah
status TTV.
4. Batuk dan muntah dapat
menyebabkan PTIK dan resiko re
bleeding
5. Edema serebri meningkatkan risko
terjadinya depresi fungsi
pernafasan.
6. Reflal yang terjadi.eks patologi
menunjukkan kelainan serebral
CQ. INTERVENSI& EVALUASI KEPERAWATAN
CR...........Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan secret yang tertahan ditandai dengan tingkat kesadaran= coma, pasien tidak bisa bicara
(kesulitan vebalisasi), penurunan bunyi nafas, suara ronchi (sedikit) pada basal paru kiri, terdapat secret warna kekuningan pada sekitar tracheostomy, pasien dengan ventilator
CS. Hr/
CT. Jam CU.............................................................................Intervensi CV................................................................................Evaluasi CW........TTD
Tgl
CX. Seni CY. 08.0 - Memposisikan pasien 15-45O untuk ventilasi maksimal DA. S: - DE.........
n, 28/11/2016 0 -14.00 - Memberi bronchodilator Combiven : Pulmicort : Bisolvon DB. O:
Tidak tampak secret pada area tracheostomy
- Mengauskultasi bunyi nafas.
Terdengar bunyi ronchi pada basal paru kiri (sedikit)
- Melakukan perawatan TT
Tidak terdengar suara gurgling, snoring pada
- Mensuction pasien tenggorokan
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi pasien, Terdapat reflek batuk
CZ. DC. A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DD. P: lanjutkan intervensi keperawatan:
1. Posisikan pasien 15-45Ountuk memaksimalkan ventilasi
2. Monitoring suara nafas, status pernafasan &oksigenasi
3. Lakukan fisiotherapi dada jika memungkinkan
4. Lakukan suctioning
5. Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi
DF. Sela DG. 07.0 - O
Memposisikan pasien 15-45 untuk ventilasi maksimal DH. S: - DL.........
sa, 29/11/2016 0 -14.00 - Mengauskultasi bunyi nafas. DI. O:
Tampak secret warna pnik pada area tracheostomy
- Melakukan perawatan TT
Tidak terdengar suara gurgling, snoring pada
- Mensuction pasien
tenggorokan
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi pasien Terdapat reflek batuk saat disuction
DJ. A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DK. P: lanjutkan intervensi keperawatan:
1. Posisikan pasien 15-45O untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Monitoring suara nafas, status pernafasan & oksigenasi
3. Lakukan fisiotherapi dada jika memungkinkan
4. Lakukan suctioning
5. Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi
DM. Rab DN. 07.0 - Memposisikan pasien 15-45O untuk ventilasi maksimal DO. S: - DS.........
u, 30/11/2016 0 -14.00 - Mengauskultasi bunyi nafas. DP. O:
Tidak tampak secret pada area tracheostomy
- Melakukan perawatan TT
Tidak terdengar suara gurgling, snoring pada
- Mensuction pasien
tenggorokan
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi pasien Terdapat reflek batuk
DQ. A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DR. P: lanjutkan intervensi keperawatan:

19
 1. Posisikan pasien 15-45O untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Monitoring suara nafas, status pernafasan & oksigenasi
3. Lakukan fisiotherapi dada jika memungkinkan
4. Lakukan suctioning
5. Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi
DT.

20
 DU................Diagnosa Keperawatan: Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan nafas ditandai dengan kesadaran= coma, nadi:
114x/menit, Ventilator mode: P-CMV, rate control= 12x/menit, Pcontrol=12cmH 2O, I:E=1:2, PEEP= 5cmH2O, FiO2=50%, f.total=19-24 x/menit VTE=455-520ml
PPeak=21cmH2O, irama nafas teratur, AGD abnormal: PCO2 =90,3cmH2O, PO2=21,9 cmH2O, pH:7,08.
DV. Sen DW. 08. - Memastikan alarm ventilator aktif DX. S:- ED.......
in, 00 -14.00 - Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada DY. O : gerakan dada simetris, tidak ada fighting dgn ventilator,
28/11/2016 kondisi fisiologis pasien VTE 480ml,
DZ. PPeak:21cmH2O, Exp.Min.Vol: 8L/menit, f.total: 30 b/min
- Memantau kapasitas vital, FEV, kesiapan EA. FiO2: 50%, PEEP:5cmH2O, RateCont:12x/menit,
penyapihan sesuai protokol PCont:12cmH2O
- Mempertahan setting ventilator mode P-CMV EB. A : Disfungsi respon penyapihan ventilator
EC. P : Lanjutkan intervensi keperawatan
1. Monitor keefektifan ventilasi mekanik
2. Monitor kesiapan penyapihan
3. Berikan seting ventilator yang tepat
4. Lakukan teknik relaksasi touching therapy
EE. Sel EF. 07. - Memastikan alarm ventilator aktif EG. S:- EM.......
asa, 00 -14.00 - Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada EH. O : gerakan dada simetris, tidak ada fighting dgn ventilator,
29/11/2016 kondisi fisiologis pasien VTE 430ml,
EI. PPeak:21cmH2O, Exp.Min.Vol: 8L/menit, f.total: 19-24
- Memantau kapasitas vital, FEV, kesiapan b/min
penyapihan sesuai protokol EJ. FiO2: 35%, PEEP:5cmH2O, RateCont:12x/menit,
- Mempertahan setting ventilator mode P-CMV PCont:12cmH2O
- Melakukan teknik relaksasi Touching therapy EK. A : Disfungsi respon penyapihan ventilator
EL. P : Lanjutkan intervensi keperawatan
1. Monitor keefektifan ventilasi mekanik
2. Monitor kesiapan penyapihan
3. Berikan seting ventilator yang tepat
4. Lakukan teknik relaksasi touching therapy
EN. Rab EO. 07. - Memastikan alarm ventilator aktif EP. S:- EV........
u, 00 -14.00 - Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada EQ. O : gerakan dada simetris, tidak ada fighting dgn ventilator,
30/11/2016 kondisi fisiologis pasien VTE 360ml,
ER. PPeak:21cmH2O, Exp.Min.Vol: 8L/menit, f.total: 24 b/min
- Memantau kapasitas vital, FEV, kesiapan ES. FiO2: 35%, PEEP:5cmH2O, RateCont:12x/menit,
penyapihan sesuai protokol PCont:12cmH2O
- Mempertahan setting ventilator mode P-CMV ET. A : Disfungsi respon penyapihan ventilator
EU. P : Lanjutkan intervensi keperawatan
1. Monitor keefektifan ventilasi mekanik
2. Monitor kesiapan penyapihan
3. Berikan seting ventilator yang tepat

21
 4. Lakukan teknik relaksasi touching therapy
EW.

22
EX. Diagnosa Keperawatan: Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas ditandai dengan Akral dingin, Nadi = 114x/menit, Edema ekstremitas
atas +2/+2, ekstremitas bawah +1/+1, ronchi sedikit pada basal paru kiri, Ro. Thorax: infiltrate paru kanan dan kiri berkurang, EKG: sinus takikardi, infark inferior dan anterior
EY. Sen EZ. 08. 1. Memonitor status hemodinamik FB. S:- FG........
in, 00 -14.00 2. Monitor adanya edema perifer FC. O : Akral dingin, CRT 2 detik, warna kulit pucat, HR :
28/11/2016 3. Memonitor bunyi jantung 114x/menit, , PO2 : 21,9 mmHg, PCO2 : 90,3 mmHgTD : 161/89
4. Memonitor EKG mmHg, , Edema ekstremitas atas +2/+2, ekstremitas bawah +1/+1,
5. Memberikan prone posisi untuk meningkatkan tidak ada bunyi jantung tambahan , EKG: sinus takikardi, infark
perfusi darah dan meningkatkan aliran oksigeninferior dan anterior
tubuh FD. A : Penurunan curah jantung
6. Kolaborasi obat obat untuk menigkatkan cardiac
FE. P : Lanjutkan intervensi keperawatan
output 1. Monitor adanya edema perifer
FA. 2. Pertahankan prone posisi
3. Evaluasi adanya perubahan status hemodinamik
FF.
FH. Sel FI. 07. 1. Memonitor status hemodinamik FK. S:- FP.........
asa, 00 -14.00 2. Monitor adanya edema perifer FL. O : Akral dingin, CRT 2 detik, warna kulit pucat, HR :
29/11/2016 3. Memonitor bunyi jantung 114x/menit, , PO2 : 21,9 mmHg, PCO2 : 90,3 mmHg,TD : 79/55
4. Mempertahankan prone posisi untuk meningkatkan mmHg, , Edema ekstremitas atas +2/+2, ekstremitas bawah +1/+1,
perfusi darah dan meningkatkan aliran oksigen tidak ada bunyi jantung tambahan , EKG: sinus takikardi, infark
tubuh inferior dan anterior
5. Kolaborasi obat obat untuk menigkatkan cardiac FM. A : Penurunan curah jantung
output FN. P : Lanjutkan intervensi keperawatan
FJ. 4. Monitor adanya edema perifer
5. Pertahankan prone posisi
6. Evaluasi adanya perubahan status hemodinamik
FO.
FQ. Rab FR. 07. 1. Memonitor status hemodinamik FT. S:- FY........
u, 00 -14.00 2. Memonitor adanya edema perifer FU. O : Akral dingin, CRT 2 detik, warna kulit pucat, HR :
30/11/2016 3. Memonitor bunyi jantung 114x/menit, , PO2 : 21,9 mmHg, PCO2 : 90,3 mmHg,TD : 117/64
4. Mempertahankan prone posisi untuk meningkatkan mmHg, , Edema ekstremitas atas +2/+2, ekstremitas bawah +1/+1,
perfusi darah dan meningkatkan aliran oksigen tidak ada bunyi jantung tambahan , EKG: sinus takikardi, infark
tubuh inferior dan anterior
5. Kelola obat obat untuk menigkatkan cardiac output FV. A : Penurunan curah jantung
FS. FW. P : Lanjutkan intervensi keperawatan
7. Monitor adanya edema perifer
8. Pertahankan prone posisi
9. Evaluasi adanya perubahan status hemodinamik
FX.
FZ. Diagnosa Keperawatan: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
23
GA. Sen GB. 08. 1. Memonitor hemodinamik: nadi, TD, MAP GD. S:- GJ........
in, 00 -14.00 2. Memonitor adanya suara paru abnormal GE. O:
28/11/2016 3. Memonitor DVJ GF....Edema ekstremitas atas +2/+2, ekstremitas bawah +1/+1, Perkusi
4. Memonitor edema perifer batas kiri bawah jantung pada ICS ke VI para-axila anterior, tidak ada
5. Memonitor intake - output distensi vena, TD : 161/89 mmHg, MAP : 113, Balance cairan :-
6. Membatasi intake 561,25/6 jam, CVP : 15 cmH2O,Clorida=107,9 mol/L, Albumin : 2,6
7. Memposisikan pasien dengan prone posisi mg/dl
GC. GG. A : Kelebihan volume cairan
GH. P : Lanjutkan intervensi keperawatan
1. Monitor adanya edema perifer
2. Pertahankan prone posisi
GI.
GK. Sel GL. 07. 1. Memonitor hemodinamik: nadi, TD, MAP GN. S:- GT........
asa, 00 -14.00 2. Memonitor adanya suara paru abnormal GO. O:
29/11/2016 3. Memonitor DVJ GP.......................Edema ekstremitas atas +1/+1, ekstremitas bawah -/-,
4. Memonitor edema perifer Ketidakseimbangan elektrolit : mol/L, TD : 79/55 mmHg, MAP : 63 ,
5. Memonitor intake - output Clorida=107,9 mol/L, Albumin : 2,6 mg/dl, CVP : 13,5 cmH2O
6. Membatasi intake GQ. A : Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
7. Memposisikan pasien dengan prone posisi GR. P : Lanjutkan intervensi keperawatan
GM. 1. Pertahankan balance cairan
2. Pertahankan prone posisi
3. Kolaborasikan obat jantung untuk meningkatkan tekanan
darah
4. Kolaborasikan penghentian obat deuretik
GS.
GU. Rab GV. 07. 1. Memonitor hemodinamik: nadi, TD, MAP GX. S:- HC.......
u, 00 -14.00 2. Memonitor adanya suara paru abnormal GY. O:
30/11/2016 3. Memonitor DVJ GZ......Edema ekstremitas atas -/-, ekstremitas bawah -/-, Perkusi batas
4. Memonitor edema perifer kiri bawah jantung pada ICS ke VI para-axila anterior, , TD : 117/64
5. Memonitor intake output mmHg mHg, MAP : 81, , Clorida=107,9 mol/L, Albumin : 2,6 mg/dl,
6. Memberikan terapi cairan CVP : 5 CMH2O, Balnce cairan : -121,5/6 jam
7. Memposisikan pasien dengan prone posisi HA. A : Kekurangan volume cairan
GW. HB. P : Lanjutkan intervensi keperawatan
1. Pertahankan prone posisi
2. Berikan terapi cairan
3. Hentikan obat deuretik
HD......................................................................Diagnosa Keperawatan:Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
HE. Sen HF. 08. 1. 1. HG.......
in, 00 -14.00

24
28/11/2016
HH. Sel HI. 07. 2. 2. HJ........
asa, 00 -14.00
29/11/2016
HK. Rab HL. 07. 3. 3. HM......
u, 00 -14.00
30/11/2016
HN. Diagnosa Keperawatan: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi Kesadaran = coma, Edema ekstremitas atas +2/+2, ekstremitas
bawah +1/+1, perkusi batas kiri bawah jantung pada ICS ke VI para-axila anterior, ronchi sedikit pada basal paru kiri, abnormalitas kadar elektrolit : Kalium=3,36 mol/L,
Clorida=107,9 mol/L, Hemoglobin: 9,2 gr/dL, Hematokrit: 27,9%, CVP: 5cmH 2O, Azotemia (Ureum : 163,3 mol/L, Creatinin : 2,26 mol/L), Ro. Thorax: cardiomegaly, elongation
aorta, EKG: sinus takikardi, infark inferior dan anterior
HO. Sen HP. 08. 4. 4. HQ.......
in, 00 -14.00
28/11/2016
HR. Sel HS. 07. 5. 5. HT........
asa, 00 -14.00
29/11/2016
HU. Rab HV. 07. 6. 6. HW......
u, 00 -14.00
30/11/2016
HX. Diagnosa Keperawatan: Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
HY. Sen HZ. 08. 7. 7. IA........
in, 00 -14.00
28/11/2016
IB. Sel IC. 07. 8. 8. ID........
asa, 00 -14.00
29/11/2016
IE. Rab IF. 07. 9. 9. IG........
u, 00 -14.00
30/11/2016
IH.

25
 II. JOURNAL SHARING
IJ. DI ICU RSUD DR. ADHYATMA MPH
IK. TUGUREJO SEMARANG
IL.

A. Pendahuluan

IM. Ruang ICU (Intensive Care Unit)memiliki angka morbiditas dan

mortalitas yang tinggi dalam perawatan pasien kritis. Studi di Amerika
menunjukkan lebih dari 21% pasien meninggal dunia setelah masuk di ICU
(Aslakson et al., 2014).Pasien dengan kondisi kritis dan menghadapi sakratul
maut membutuhkan penatalaksanaan yang cepat dan tepat baik dalam
pengobatan dan perawatannya agar pasien mengalami kondisigood diying.

IN. Pengalaman good diying dipengaruhi oleh beberapa aspek seperti:

tingkat kesulitan gejala, kompleksitas penyebab kematian, lokasi kematian,
sifat dan karakteristik keluarga serta kualitas pribadi pasien sendiri.Palliative
care merupakan salah satu cara pendekatan yang dapat dilakukan pada pasien
dengan kondisi kritis dan terminal. Primary palliative care di ICU mencakup
pengkajian symptom management, komunikasi dan dukungan pasien serta
keluarga (Hales, Zimmermann, & Rodin, 2010).

IO. Hasil review terbaru menunjukkan bahwa terdapat tujuh domain

yang luas secara konsisten diidentifikasi oleh pasien, keluarga, dan perawatan
kesehatan dalam perawatan paliatif yaitu (1) kondisi fisik; (2) psikologis; (3)
sosial; (4) pengalaman spiritual dan eksistensial; (5) sifat kesehatan; (6)
penutupan hidup dan persiapan kematian; dan (7) keadaan kematian . Melalui
pengkajian yang valid serta intervensi yang tepat dan berkualitas dapat
membawa pasien mengalami kondisi menjelang akhir hayat dan kematian
yang berkualitas. Selanjutnya bentuk instrument yang banyak digunakan untuk
mengevaluasi efektifitas intervensi komprehensiftim kesehatan dengan
menggunakan The Quality of Diying and Death Questionares (QODD).

1
 IP.

IQ.

B. Pengertian
IR. The Quality of Diying and Death Questionares (QODD) adalah
serangkaian pertanyaan dan penyataan untuk menilai qualitas akhir hayat dan
kematian seorang pasien(Downey, Curtis, Lafferty, Herting, & Engelberg,
2010, 2011).
C. Kekuatan Instrumen
1. Metode Uji Validitas dan Reliabilitas Items Pertanyaan dan
PenyataanSetiap item pertanyaan diuji validitas dan reliabilitasnya dan
semua items mempunyai konsistensi internal yang baik dan validitas
konstruksi
2. Jumlah sample: 180 responden
3. Pengukuran 2 = 366.172, df = 77, P = 0.000; CFI = 0.776; TLI =
0.846;, RMSEA = 0.135
4. Analisis : Dianalisis dengan mengguanakan confirmatory factor analysis
(CFA), dalam analisis internal terdapat hubungan yang posisif dalam
setiap item pertanyaan
D. Isi
IS. terlampir
E. Penutup
IT. The Quality of Diying and Death (QODD) Questionares merupakan
instrument yang dapat digunakan untuk mengevaluasi hasil intervensi
perawatan palliative pada pasien kritis.
IU.
IV. Referensi
IW. Aslakson, R., Cheng, J., Vollenweider, D., Galusca, D., Smith, T. J., & Pronovost, P. J.
(2014). Evidence-based palliative care in the intensive care unit: a systematic review of
interventions. Journal of Palliative Medicine, 17(2), 21935.
http://doi.org/10.1089/jpm.2013.0409
IX. Downey, L., Curtis, J. R., Lafferty, W. E., Herting, J. R., & Engelberg, R. A. (2010). The
Quality of Dying and Death Questionnaire (QODD): Empirical Domains and Theoretical
Perspectives. Journal of Pain and Symptom Management, 39(1), 9
22.http://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2009.05.012
IY. Downey, L., Curtis, J. R., Lafferty, W. E., Herting, J. R., & Engelberg, R. A. (2011). NIH
Public Access, 39(1), 121.Http://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2009.05.012.
IZ. Hales, S., Zimmermann, C., & Rodin, G. (2010). Review: the quality of dying and death: a
systematic review of measures. Palliative Medicine, 24(2), 127144.

2
 http://doi.org/10.1177/0269216309351783
JA.

3
 F. The Quality of Diying and Death (QODD)Questionares
I. 0 K. 1 M. 2 O. 3 Q. 4 S. 5
J. Tid L. Se N. Be P. Se R. H T. Se
G.
H. Pertanyaan ak pernah dikit berapa ringa kali ampir panjang
No
sekali kali sepanjan waktu
g waktu
U. V. Seberapa sering ______ memperlihatkan kemampuan mengontrol nyeri? W. X. Y. Z. AA. AB.
1a
AC. AD. Seberapa sering ______memiliki kontrol atas apa yang terjadi di AE. AF. AG. AH. AI. AJ.
2a sekelilingnya?
AK. AL. Seberapa sering ______memiliki kontrol terhadap BAB dan BAK? AM. AN. AO. AP. AQ. AR.
3a
AS. AT. Seberapa sering ______bernafas dengan nyaman? AU. AV. AW. AX. AY. AZ.
4a
BA. BB. Seberapa sering ______merasa damai pada akhir hayat? BC. BD. BE. BF. BG. BH.
5a
BI. BJ. Seberapa sering ______merasa tidak takut mati? BK. BL. BM. BN. BO. BP.
6a
BQ. BR. Seberapa sering ______ tertawa dan tersenyum? BS. BT. BU. BV. BW. BX.
7a
BY. BZ. Seberapa sering ______merasa kuatir dan tegang dengan orang yang CA. CB. CC. CD. CE. CF.
8a dicintainya?
CG. CH. Seberapa sering ______merasa dihagai martabat dan harga dirinya? CI. CJ. CK. CL. CM. CN.
9a
CO. CP. Seberapa sering ______menghabiskan waktu dengan keluarga dan teman CQ. CR. CS. CT. CU. CV.
10a teman?
CW. CY. CZ. DA. DB. DC. DD.
CX. Jumlah
DE. DF. Peranyaan lanjutan yang dijawab dengan Ya atau Tidak DG. Ya DH. Ti DI. Kesimpulan:
dak
DJ. DK. Apakah ______ disentuh atau dipeluk oleh orang yang dicintainya? DL. DM.
11a
DO. DP. Apakah semua biaya perawatan ______ telah diurus? DQ. DR.
12a
4
DT. DU. Apakah ______ mengucapkan selamat tinggal kepada orang-orang DV. DW.
13a terkasih?
DY. DZ. Apakah ______ mendapat kunjungan dari penasehat agama/spiritual? EA. EB.
14a
ED. EE. Apakah ______ menggunakan ventilator atau HD untuk memperpanjng EF. EG.
15a hidup pasien?
EI. EJ. Apakah ______ memiliki sarana (media) pada akhir hidupnya jika perlu? EK. EL.
16a
EN. EO. Apakah ______ memiliki pengturan pemakamannya? EP. EQ.
17a
ES. ET. Setelah setiap pertanyaan tersebut terjawab maka jumlahkan semua skor pasien dan nilai dalam rentang:
EU. 0 (pengalaman mengerikan) 10 (pengalaman yang hampir sempurna)
EW. EX. bagaimana Anda (perawat ) menilai aspek pengalaman ____akhir hayat? EY.
1b-17b.
FA.
FB.
FC. Sumber: Downey, L., Curtis, J. R., Lafferty, W. E., Herting, J. R., & Engelberg, R. A. (2011). NIH Public Access, 39(1), 1
21.Http://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2009.05.012.

5
FD.