Nama Mahasiswa

NIM
KELAS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Nama : Ny. H (Perempuan) Tgl. MRS : 10 Oktober 2020
b. Umur : 47 thn Jam : 08.15 WIB.
c. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Diangnosa: ARDS + Sepsis
d. Agama : Islam
e. Alamat : Bantul
f. Pekerjaan : Swasta
g. Pendidikan : SMA
h. Alasan MRS : Sesak napas dan demam

2. NURSING HISTORY
sebelumnya dirawat di rs.an nur diduga DHF dan sakit liver, saat dirawat pasien
demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk ke RS. surga
dirawat di bangsal wanita, keluhan sesak napas pasien tambah berat kemudian
dirawat di ICU. pasien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).
3. KEADAAN UMUM
Pasien terlihat pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator,
kateter, NG tube. TB= 147 cm, BB= 45 kg
a. Tanda – tanda vital
Suhu : 38,8 0 C , N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg, RR :
26 x/menit, pernapasan cheyne – stoke dan GCS : 4 – X – 5 (X=ETT)
b. Pernapasan (B1)
Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada,
sputum kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar
 hampir di semua lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada.
menggunakan respirator: Mode Biggler BIPAP 8, F1O2 40 %, P125,P26,T1 1 ½
c. Kardiovasukuler (B2)
Klien menggigil, suhu: 38,80C, S1 S2 tunggal,murmur (-)
d. Persarafan (B3)
Klien CM GCS : 4 – X – 5 (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan ETT
respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah.
e. Perkemihan – Eliminasi uri (B4)
Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam
f. Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)
Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB diare
sudah 2 hari
g. Tulang – otot – integument (B6)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah,
turgor cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin.
4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (DILAKUKAN DENGAN MENYURUH
KLIEN MENULIS & MEMBERIKAN ISYARAT MENGGUNAKAN
TANGAN SERTA GERAK BIBIR).
a. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu
dengan adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.
b. Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin
respirator yg terpasang .
c. Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat
berkumpul kembali dengan ketiga anaknya.
d. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami
maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat.
e. Kehidupan keluarga:
 Adat istiadat yang dianut: Jawa.
 Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.
 Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap
ingin sesuatu selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan.
  Keuangan: Sumber dari suami
 Ibadah sholat saat sakit dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah lengkap : (Tgl 10 Oktober 2020)
 Hb : 10,2 g/dl Diff :
 Leukosit : 5,4 x 103/UL Eos :-
 Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL Baso :-
 Trombosit : 251 X 103/UL Stab :7
 PCV : 31,1 % Seg : 77
 MCV : 88,6 pg Lym : 16
 MCH : 29,1 g/dl Mono :-
 MCHC : 32,8 Albumin : 2,4 g/dl
 Tgl. 11 Nopember 2001
 Bilirubin direk : 1,26 mg/dl Bilirubin Total : 2,02 mg/dl
 SGOT : 136 U/L SGPT : 68 U/L
 Fosfatase Alkali : 887 U/L Albumin : 1,95 g/dl
b. Analisa gas darah, (tgl 10 Oktober 2020)
 pH : 7,419 HCO3 : 17,6 mmol/L
 pCO2 : 27,9 mmHg BE : - 6,9 mmol/L
 pO2 : 52,6 mmHg
 O2 sat. : 88,4 % ctCO2 : 18,5 mmol/L
c. USG Abdomen,tgl. 10 Oktober 2020
 Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis
dng kecurigaan obstruksi extra hepatal.
d. Foto Thorax AP : tgl. 10 Oktober 2020
 Kesimpulan : Mengesankan oedema paru
e. Terapi
 Infus KAEN MG3 1000/24 jam
 Cefotaxime inj. 3 x 1 gr Jayacin inj.2 x 200 mg.
 Gastridin inj. 3 X 1 amp Bisolvon 3 x 1 tab/PO
 Bicombion 1 x 1 amp/IM Xylomidon 4 x 2 cc/IM
  Albumin 25 % 100 cc/IV
 Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam
 Oral hygiene
 Mika/miki
 Sonde 8 x 200 cc (Susu ensure) + extra telur 3 x 1 butir
 Respirator Biggler :
 Resp.Mode : BIPAP 8
 P1 25 ; P2 6
 Insp. MV/TV :450
 Frekuensi : 14/14
 F1 O2 : 40 %

ANALISA DATA
Symtom Etiology Problem
DS :
DO :
DS :
DO :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………….
2. ………………….
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC (SMART) NIC (ONEC)

D. IMPLEMENTASI
Tanggal Jam Implementasi Respon TTD
E. EVALUASI
Diagnosa 1 :
S
O
A
P
Diagnosa 2 :
S
O
A
P