FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

NamaMahasiswa : SATRIYA
NIM : 212133043
Ruangan / RS : IGD/ RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Tanggal/Hari Pengkajian : Senin, 12 September 2022
Jam :10:00 WIB
1. IDENTITAS KLIEN
InisialKlien : Ny. A No. Reg/MR : 00169641
Umur : 34 Tahun Tgl. MRS : 12 September 2022
JenisKelamin : Perempuan Diagnosa : Colic Abdomen
Suku/Bangsa : Melayu
Agama : Kristen Patient‘s Label:
Pekerjaan : IRT Hijau
Pendidikan : SMA/Sederajat
Alamat : Parit Tengkorak Bersama, Kubu Raya
Penanggung : BPJS

2. PRIMARY ASSESSMENT
Keluhan utama
Nyeri pada perut sejak tadi pagi, BAB cair 4 kali, disertai muntah dan merasa
pusing, pasien merasa cemas, tampak meringis kesakitan.
.
a. Circulation
1) TD :110/70 mmHg
2) N : 51 x/menit
3) CRT : < 3 detik
4) Warna dan Temperatur kulit :Kulit klien berwarna kuning langsat.
Temperatur klien 36,50 C. Akral teraba hangat.
b. Airway
1) Kepatenan jalan nafas : jalan napas bersih, tidak terdapat sumbatan jalan
nafas dan tidak ada tanda-tanda perdarahan jalan nafas.
2) Suara nafas : Suara nafas klien normal vesikuler, tidak terdengar
wheezing, ronki ataupun cracles.
c. Breathing
1) RR: 20 x/menit
2) Pola Nafas spontan/tidak :Pola napas klien spontan 20x/menit.
3) Penggunaan alat bantu nafas :Klien tidak menggunakan alat bantu
nafas
 4) Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :Suara nafas klien vesikuler, tidak
Terdengar suara snoring, gurgling
ataupun stridor.
5) Penggunaan Otot bantu nafas :Klien bernafas tidak menggunakan
otot bantu nafas.
6) Integritas dinding dada :pergerakan dinding dada pasien
normal
7) Warna Kulit :Kulit klien berwarna kecoklatan.

d. Disability
1) Kesadaran :ketika datang kesadaran pasien composmentis
2) GCS :hasil GCS pasien 15 : E=4, V=5, M=6
3) Respon Pupil :respon pupil pasien normal, isokor terhadap cahaya
4) Reflek syaraf :semua reflek syaraf pasien berfungsi dengan baik
5) Kekuatan otot : kekuatan otot normal

e. Exposure
1) Temperatur : 36,5 c
2) Lain-lain : akral teraba hangat, tidak ada luka di tubuh klien dari kepala
sampai kaki

3. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. A : Allergic : klien mengatakan tidak ada alergi makanan, minuman,
maupun obat-obatan
b. M : Medications : klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat-obatan
c. P : Past Health History: klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
berat seperti hipertensi, diabetes dan kolesterol.
d. L : Last Meal : klien mengatakan terakhir makan pada pagi hari .
e. E : Even/history : klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut
Muntah dan pusing.
4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM:

TD : 110/70 mmHg
HR : 51 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,50 C
SpO2 : 96%

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan (√) sebagian ( ) total

TB: 167 Cm. BB: 72 kg.

 5555 5555
KekuatanOtot: ( ki ) ( ka )
5555 5555

SISTEM TUBUH:
Pernapasan( B1 : Breathing )
Klien tampak bernafas normal, tidak sesak. RR = 20 x/menit, SpO2 = 96%.
Mukosa bibir tampak lembab. dinding paru kiri dan kanan simetris.Tidak ada nyeri
tekan, retraksi dada, krepitasi dan nyeri tekan.Suara nafas normal vesikuler.Tidak ada
hambatan jalan nafas.

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Suara jantung klien terdengar normal, S1 S2 tunggal.Irama jantung
regular.TD: 110/70 mmHg, HR: 51 x/menit, CRT <3 detik. Tidak terdapat kelainan
pada sistem kardiovaskuler, namun pada nadi mengalami bradikardi.Dada klien
simetris, tidak ada nyeri tekan.

Persyrafan( B3 : Brain )
Kesadaran klien composmentis dengan GCS 15. Reflex syaraf pasien normal.
Reflex pupil isokor terhadap cahaya. suhu : 36,50 C

Perkemihan-EliminasiUrinari( B4 : Bladder )
Klien tidak terpasang kateter, frekuensi berkemih pasien 4-5 kali / hari, warna
urine kuning, tidak ada nyeri saat berkemih.

Pencernaan- EliminasiAlvi (B5 : Bowel )

klien mengatakan klien Bab 4 kali sampai saat ini, Bising usus 16x/menit.
terdapat distensi abdomen, tidak ada jejas, tidak ada massa atau lesi, terdapat nyeri
tekan dan perkusi terdengar suara tympani, pasien mengeluh tidak bisa buang angin.

Tulang-Otot-Integumen( B6 : Bone )
Kulit klien berwarna kuning langsat. Kekuatan otot normal

Sistem Endokrin
Karateristik sex sekunder normal
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
WBC 15,2 [10ˆ3/uL] 4,5 – 11,0
RBC 4,9 [10ˆ6/uL] M : 4,6 – 6,2 F : 4,2 – 5,4
HGB 12,9 [g/dL] M : 13,2 – 17,6 F : 11,7 – 15,5
HCT 45 [%] M : 40 – 54 F : 38 – 47

Pemeriksaan kimia klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
UREUM 25,9 Mg/dl 13,0-43,0
KREATININ 1,20 Mg/dl 0,60-1,40
SGOT 39,2 U/L 1,0-40,0
SGPT 30,3 U/L 1,0-45,0

6. TERAPI MEDIS
- infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 3x30 mg iv
- Infus paracetamol 1000 mg

Tanda tangan mahasiswa,

Satriya
NIM. 212133043
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DataSubjektif: Obstruksi usus Nyeri akut
Nyeri pada perut sejak tadi pagi, BAB (D.0077)
cair 4 kali, disertai muntah. Pelepasan bakteri dan
P: factor biologis toksin dari usus yang
Q: seperti tertusuk-tusuk nekrotik ke dalam
R: seluruh lapang perut peritoneum dan sikulasi
S: skala nyeri 7 sistemik
T: terus menerus
DataObjektif: Mediator nyeri
- Klien tampak meringis
- Pasien tampak memegangi perutnya Nyeri akut
- Kesadaran composmentis
- Skala nyeri 7
- Nadi bradikardi
TD: 110/70 mmHg
HR : 51 x/menit
Rr : 20x/menit
S: 36,5x/menit
Spo2 : 96%

2 DataSubjektif: obstruksi usus Ansietas

- Klien mengatakan:- “cemas terhadap ( D.0080 )
penyakitnya” perubahan status
- Tidak mengetahui penyebab terjadinya kesehatan
penyakit tersebut”
- “khawatir akan penyakitnya”
deficit pengetahuan
- “baru pertama kali mengalami penyakit
seperti ini”
kurangnya pengetahuan
DataObjektif:
- Ekspresi klien tampak tegang ansietas
- TTV :
TD: 110/70 mmHg
HR : 51 x/menit
Rr : 20x/menit
S: 36,5x/menit
Spo2 : 96%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal masalah Paraf

Muncul Teratasi
1 (D.0077) Nyeri akut b/d 12 September
agen pencedera fisiologis 2022
2 (D.0080) ansietas b/d 12 September
ancaman terhadap kematian 2022
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)

No Intervensi (SIKI)
Nyeri Akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I. 08238)
1 selama 3x8 jam maka tautan nyeri 1. Observasi
fisik (D.0077)
DataSubjektif: meningkat dengan kriteria hasil: a. Identifikasi lokasi,
Nyeri pada perut sejak tadi pagi, 1. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat karakteristik, durasi,
BAB cair 2 kali, tidak bisa buang 2. Kemampuan mengenali onset nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
angin meningkat b. Identifikasi skala nyeri
P: factor biologis 3. Kemampuan menggunakan teknik c. Identifikasi respon nyeri non verbal
Q: seperti tertusuk-tusuk nonfarmakologis meningkat d. Identifikasi faktor yang memperberat
R: seluruh lapang perut 4. Keluhan nyeri penggunaan analgesik dan memperingan nyeri
S: skala nyeri 7 menurun e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
T: terus menerus 5. Meringis menurun tentang nyeri
DataObjektif: 6. Frekuensi nadi membaik 2. Terapeutik
- Klien tampak meringis 7. Tekanan darah membaik a. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
- Pasien tampak memegangi mengurangi rasa nyeri (teknik napas dalam)
perutnya b. Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kesadaran composmentis
- Skala nyeri 7 3. Kolaborasi
- Nadi bradikardi a. Kolaborasi pemberian obat analgetik
TD: 110/70 mmHg (ketorolac 3x30mg dan paracetamol 1000 mg
HR : 51 x/menit melalui iv sesuai dengan resep dokter)
Rr : 20x/menit
S: 36,5x/menit
Spo2 : 96%

(D.0080) ansietas b/d ancaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi

2 terhadap kematian selama 3x8 jam tingkat ansietas menurun a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
DataSubjektif: dengan kriteria hasil: (mis. Kondisi, waktu, stresora)
- Klien mengatakan:- “cemas 1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang b. Monitor tanda-tanda ansietas
terhadap penyakitnya” di hadapi menurun 2. Edukasi
 - Tidak mengetahui penyebab
terjadinya penyakit tersebut”
- “khawatir akan penyakitnya”
- “baru pertama kali mengalami
penyakit seperti ini”
DataObjektif:
- Ekspresi klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah
- TTV :
TD: 110/70 mmHg
HR : 51 x/menit
Rr : 20x/menit
S: 36,5x/menit
Spo2 : 96%
2. Perilaku gelisah menurun
3. Perilaku tegang menurun
4. Anoreksia menurun
3. Edukasi
a. Pahami situasi yang membuat ansietas
b. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
a. Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang
mungkin dialami
b. Informasikan secara faktual mengenai
diagnosa, pengobatan, dan prognosis
c. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama klien,
jika perlu
d. Latih teknik relaksasi napas dalam
9. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ EVALUASI ( SOAP ) DAN JAM PARAF
DAN JAM HASIL

1 12 September 19:00
2022 S:
11:25 1. Menanyakan kepada pasien factor Nyeri sudah berkurang, pasien sudah
pencetus dan pereda nyeri bisa buang angin
H/R: Nyeri timbul bisa kapan saja P: factor biologis
tanpa diprediksi Q: seperti tertusuk-tusuk
11:30 2. Menanyakan kepada pasien R: seluruh lapang perut
kualitas nyeri yang dirasakan S: skala nyeri 7
seperti apa T: terus menerus
H/R: nyeri yang dirasakan seperti DataObjektif:
ditusuk-tusuk - Klien tampak lebih tenang
- Pasien tampal sudah tidak
11:35 3. Menanyakan intensitas nyeri memegangi perutnya
dengan skala - Kesadaran composmentis
H/R: skala nyeri yang dirasakan - Skala nyeri 4
pasien yaitu 7 (berat terkontrol) - Nadi bradikardi
TD: 120/80 mmHg
11:40 4. Menganjurkan pasien untuk HR : 76 x/menit
menggunakan teknik napas dalam Rr : 20x/menit
S: 36,5x/menit
untuk mengurangi nyeri Spo2 : 99%
H/R: pasien melakukan teknik A:
nafas dalam masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
11:45 5. Memberi injeksi obat ketorolac P:
melalui iv dan infus paracetamol Intervensi dilanjutkan
1000 mg sesuai resep dokter Observasi :
H/R: pasien mengatakan lebih 1. Identifikasi factor pencetus dan
 nyaman setelah diberikan obat pereda nyeri
2. Monitor kualitas nyeri
3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
4. Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri
6. Pasien boleh pulang
Terapeutik :
1. Anjurkan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
napas dalam)
2 12 September 19:15
2022 S:
11:40 1. Mengidentifikasi saat tingkat - Klien mengatakan:- “masih cemas
ansietas berubah terhadap penyakitnya”
- Sudah mengetahui penyebab terjadinya
H/R: tingkat ansietas klien
penyakit tersebut”
bertambah ketika kondisi - “masih khawatir akan penyakitnya”
penyakitnya memburuk O:
- Ekspresi klien tampak masih tegang
11:45 2. Memonitor tanda-tanda ansietas
H/R: klien terlihat tegang, klien - Klien masih tampak gelisah
merasa khawatir dengan - TTV :
penyakitnya TD: 120/80 mmHg
HR : 76 x/menit
Rr : 20x/menit
11:50 3. Memahani situasi yang membuat S: 36,5x/menit
ansietas Spo2 : 99%
H/R: klien merasa cemas karena A:
takut apa yang akan terjadi masalah keperawatan ansietas belum
kedepannya teratasi sebagian
P:
4. Menjelaskan prosedur termasuk Intervensi dilanjutkan
11:55 sensasi yang mungkin dialami 1. Observasi
 H/R: klien dan keluarga a. Identifikasi saat tingkat ansietas
kooperatif berubah (mis. Kondisi, waktu,
5. Menginformasikan secara factual stresora)
12:00 mengenai diagnosis, pengobatan b. Monitor tanda-tanda ansietas
dan prognosis 2. Edukasi
H/R: klien dan keluarga a. Latih teknik relaksasi napas
kooperatif dalam
6. Menganjurkan keluarga untuk
12:05 selalu dekat dengan klien
H/R: keluarga klien kooperatif
7. Melatih teknik relaksasi napas
12:10 dalam
H/R: klien kooperatif