LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN NYERI (GANGGUAN RASA NYAMAN)

DI RUANG PENYAKIT DALAM RS. BHAYANGKARA
ANTON SOEDJARWO PONTIANAK
KALIMANTAN BARAT

Diusulkan Oleh :

ASRI MAHARANI
NIM. 20176523008

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
PRODI SARJANA TERAPAN
TAHUN 2021/2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Mata Kuliah : Praktek Klinik Keperawatan

Prodi/Jurusan : Profesi Ners/Keperawatan

Institusi : POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Pontianak, 4 Oktober 2021

Mahasiswa,

Asri Maharani

20176523008

Pembimbing Klinik/CI Pembimbing Akademik

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan
nyeri adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional
yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan
yang nyata, berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul,
2015).

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi

seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2016). Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di
prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau
lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).

2. Etiologi
a. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik
b. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi
organ atau jaringan tubuh
c. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik
seperti kelainan organik, neurosis
traumatik, skizofrenia
d. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.
3. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-
zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat
tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan
tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di
korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain
dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor
mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau
mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahapan yaitu :

a. Melalui sistem noriseptif
Reseptor di perifer  lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis

 ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain.

b. Melalui tingkat pusat
Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya

 sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.

Impuls - impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2 jenis
serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen  ke spinal dan
sel raat dan dan sel horn  SG melepas P (penyalur utama impuls nyeri )
 Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada interneuron –
interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden. Paling sedikit ada 6
jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor yang letak pada belahan
vencral dari sumsum belakang yang paling utama : SST (spinathamic tract)
= jalur spinareticuler trace)  impuls-impuls ke batang otak dan sebagian ke
thalamus mengaktifkan respon automic dan limbic (pada kulit otak ) 
afektif dimotivasi.
 Pathway

Agen cedera (injury)

Fisik (Trauma) Biologis Kimia Psikologis

Gangguan sirkulasi
dan kelainan darah

Peradanga
n

Nyeri Kerusakan pada

bagian tubuh

Nafsu makan dan

minum menurun

Kerusakan Defisit
Gangguan Kerusakan
mobilitas fisik Perawatan Diri
nutrisi integritas kulit
4. Tanda dan Gejala
a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal
b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang, mengeluh)
c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya
d. Ada gerakan untuk melindungi.
e. Tingkah laku berhati-hati.
f. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan.
g. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.

5. Komplikasi Nyeri
Nyeri jangka panjang dapat menyebabkan beberapa komplikasi.
Komplikasi ini dapat mencakup:
a. Kegelisahan
b. Depresi
c. Oedema Pulmonal
d. Kejang
e. Masalah Mobilisasi
f. Hipertensi
g. Hipertermi
h. Gangguan pola istirahat dan tidur
i. Ketergantungan pada obat penghilang rasa sakit

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan
laboratorium darah dan pemeriksaan radiologi.

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen.

b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.

d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang

pecah ke otak
7. Penatalaksanaan Medis

a. Penatalaksanaan Keperawatan

1) Monitor TTV

2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri

3) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan

sampai sedang)

4) Kompres hangat

5) Mengajarkan teknik relaksasi

b. Penatalaksaan Medis

1) Pemberian analgesik

2) Plasebo

Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen obat analgesik

seperti gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi ini dapat
menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
 Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian (Data Fokus)

a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :

1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial

2) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh
klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral)
lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi
empat kategori yang berhubungan dengan lokasi :

a) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.

b) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
c) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak
dapat dilokalisir.
d) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang
jauh dari area rangsang nyeri.
a. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan.
Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan
kondisi patologis dari klien.
b. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa
lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri
terakhir timbul.
c. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala
mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal
dikatakan “seperti teriris pisau”.
d. Skala nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak

2) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala identitas nyeri numerik

Skala nyeri menurut Bourbanis
 Keterangan :

0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas
panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi dengan orang
lain.

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
c. Resiko Infeksi berhubungan dengan agen cidera, luka

3. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.
Hasil yang diharapkan/kriteria hasil :
a) Melaporkan nyeri/ketidaknyamanan hilang/terkontrol
b) Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
c) Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan.

Intervensi :
a) Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi,
Rasional : Mengkaji dan Meminimalkan stimulasi/meningkatkan relaksasi.
b) Observasi isyarat non verbaldari ketidaknyaman, khususnya ketidakmampuan
untuk komunikasi secara efektif
Rasional : Agar dapat selalu memberikan kenyamanan bagi pasien

c) Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri

Rasional : Nyeri yang diekspresikan akan membuat pasien lebih nyaman
 d) Kaji pengalaman nyeri pasien
Rasional : Setiap individu mempunyai respon yang berbeda terhadap nyeri
sesuai pengalaman yang dialami

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.

Hasil yang diharapkan/kriteria hasil :

a) Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan

b) Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
c) Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi aktivitas.

Intervensi :

a) Kaji respon pasien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari
20x/menit diatas frekuensi istirahat. Peningkatan tekanan darah yang nyata
selama/sesudah aktivitas. Selidiki adanya dispnea atau nyeri dada, keletihan dan
kelemahan yang berlebihan, diaforesis, pusing atau pingsan.
Rasional : Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologis
terhadap stres aktivitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja
yang berkaitan dengan tingkat aktivitas
b) Ajarkan teknik penghematan energi.
Rasional : Tehnik penghematan energi mengurangi penggunaan energi, juga
membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
c) Beri dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri secara bertahap yang
dapat ditoleransi. Rasional : Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan
kerja jantung tiba – tiba.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan cidera, luka

Hasil yang diharapkan/kriteria hasil :

a) Tidak terjadi infeksi pada luka

b) Tidak ada tanda-tanda infeksi
c) Penyembuhan luka sesuai waktu

Intervensi :
a) Memonitor vital sign dan kaji adanya peningkatan suhu
Rasional : adanya peningkatan suhu menunujukan adanya tanda-tanda infeksi
b) Pantau hasil laboratorium pada pemeriksaan leukosit
Rasional : angka leukosit yang tinggi, melebihi batas menunukan terjadinya
infeksi
c) Kolaborasi dalam pemberian antibiotic sesuai order dokter.
Rasional : untuk menurunkan terjadinya penyebaran organisme
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Brunner & Suddarth. 2015. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC

Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.

Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC Potter & Perry . 2016.