STASE KDM

LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

NYERI

Oleh :
Meivita Dewi Purnamasari, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO

2011
 Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Nyeri

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Rasa nyeri merupakan peringatan bagi individu bahwa ada suatu
kelainan yang sedang terjadi dalam tubuh. Rasa nyeri merupakan rasa
yang tidak menyenangkan yang hanya dapat diungkapkan kepada diri
sendiri, melibatkan emosi serta keadaan afektif seseorang dan persepsinya
berbeda dari satu orang ke orang lain, berbeda dari waktu ke waktu pada
satu orang yang sama. Nyeri sering disertai komponen psikofisiologik
berupa kegiatan sistem saraf otonom misalnya perubahan tekanan darah,
frekuensi denyut jantung atau berkeringat. Nyeri merupakan alasan yang
paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri
terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses
pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan kondisi
seseorang. Hal ini dikarenakan nyeri dapat mengganggu kenyamanan
seseorang, selain itu dapat mempengaruhi aktivitas seseorang yang sedang
mengalami nyeri.
Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh
klien karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu
lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan
keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan dengan
memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut
beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien
yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan
tersebut didukung oleh Kolcaba (2007) yang mengatakan bahwa
kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia.
 2. Tujuan
a. Mengetahui dan memahami gangguan rasa nyaman (nyeri) pada klien.
b. Menganalisis teori gangguan rasa nyaman (nyeri) dengan keadaan
klien.
c. Mampu menerapkan terapi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman pada
klien di Rumah Sakit.

B. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri
adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang
tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang
nyata, berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan.

2. Etiologi
a. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik
b. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ
atau jaringan tubuh
c. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik
seperti kelainan organik, neurosis traumatik,
skizofrenia
d. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.

3. Faktor Predisposisi
a. Faktor fisiologis
Rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui
tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla,
pons, dan mesenchepalon. Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawa
ke serebrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya,
jenisnya dan intensitasnya.
 b. Faktor psikososial
Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individu
terhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai
berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan
budaya.

4. Patofisiologi
Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu :
a. Melalui sistem noriseptif
Reseptor di perifer  lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis 
ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain.
b. Melalui tingkat pusat
Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya
 sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.
Impuls - impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2
jenis serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen  ke
spinal dan sel raat dan dan sel horn  SG melepas P (penyalur utama
impuls nyeri )  Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada
interneuron – interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden.
Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor
yang letak pada belahan vencral dari sumsum belakang yang paling
utama : SST (spinathamic tract) = jalur spinareticuler trace) 
impuls-impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan
respon automic dan limbic (pada kulit otak )  afektif dimotivasi.

5. Tanda dan Gejala

a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal
b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang, mengeluh)
c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya.
d. Posisi untuk mengurangi nyeri.
 e. Ada gerakan untuk melindungi.
f. Tingkah laku berhati-hati.
g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan.
h. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan
laboratorium darah dan pemeriksaan radiologi.

7. Pathway

Agen cedera (injury)

Fisik (Trauma) Biologis Kimia Psikologis

Gangguan sirkulasi
dan kelainan darah

Peradangan

Nyeri Kerusakan pada

bagian tubuh

Nafsu makan dan

minum menurun

Gangguan Kerusakan Kerusakan Defisit

nutrisi integritas kulit mobilitas fisik Perawatan Diri
8. Pengkajian (Data Fokus)
a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
2) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien,
sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan
secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang
berhubungan dengan lokasi :
a) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.
b) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
c) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat
dilokalisir.
d) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh
dari area rangsang nyeri.
b. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari
intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari
klien.
c. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama,
bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul.
d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin
dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal dikatakan
“seperti teriris pisau”.

e. Skala nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak
2) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala identitas nyeri numerik

Skala analog visual

Skala nyeri menurut Bourbanis

 Keterangan :

0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi
dengan orang lain.
f. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
g. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.

9. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.
 10. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Pain Control Pain Management
1. Mengenali faktor 1. Pengkajian secara
dengan agen injury tindakan 1. Kaji secara komprehensif
penyebab (5) komprehensif akan
fisik, biologis, keperawatan tentang nyeri, meliputi :
2. Mengenali gejala-
memberikan ketepatan,
kimia, dan selama 3 x 24 lokasi, karakteristik, durasi,
gejala nyeri (5)
kecepatan, dan keefektifan
psikologis. jam, diharapkan 3. Mencari bantuan frekuensi, kualitas,
dalam penanganan nyeri
nyeri dapat tenaga kesehatan (3) intensitas/beratnya nyeri, dan
4. Melaporkan gejala
teratasi. faktor presipitasi. 2. Agar dapat selalu memberikan
pada tenaga kesehatan
2. Observasi isyarat non verbal kenyamanan bagi pasien
(5)
dari ketidaknyamanan,
5. Menggunakan metode
khususnya ketidakmampuan
pencegahan non
3. Nyeri yang diekspresikan akan
untuk komunikasi secara
analgetik untuk
membuat pasien lebih nyaman
efektif
mengurangi nyeri (5)
6. Melaporkan nyeri 3. Gunakan komunikasi 4. Setiap individu mempunyai
yang sudah terkontrol terapeutik agar pasien dapat respon yang berbeda terhadap
(5) mengekspresikan nyeri nyeri sesuai pengalaman yang
Keterangan penilaian :
4. Kaji pengalaman individu dapat membantu proses
1. Tidak dilakukan sama
terhadap nyeri penyembuhan.
sekali
5. Teknik non farmakologi dapat
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan membantu mengatasi nyeri
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
5. Ajarkan penggunaan teknik 6. Memberikan penjelasan akan
non farmakologi untuk menambah pengetahuan klien
mengatasi nyeri (ex. tentang nyeri.
7. Lingkungan yang nyaman
relaksasi, massase)
dapat mengurangi rasa nyeri
6. Berikan informasi tentang
nyeri : penyebab, berapa
8. Keefektifan manajemen nyeri
lama terjadi.
non famakologi akan
7. Kontrol faktor lingkungan
menurunkan penggunaan
yang mempengaruhi nyeri
analgesik yang berlebihan.
seperti suhu ruangan,
9. Analgetik dapat membantu
pencahayaan, kebisingan.
menghilangkan rasa nyeri
8. Evaluasi keefektifan dari 10. Mengetahui keefektifan
tindakan mengontrol nyeri teknik non farmakologis
untuk mengatasi nyeri.
11. Kehadiran keluarga akan
memberi kenyamanan pada
9. Berikan analgetik sesuai
pasien.
anjuran
10. Monitor kenyamanan
 pasien terhadap manajemen
nyeri non farmakologis
11. Libatkan keluarga untuk
mengurangi nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC

Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC

Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan

2009-2011. Jakarta : EGC

McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2000, Nursing Outcome

Classificatian (NOC), Second Ed, New York, Mosby.

_________, 2005, Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second

Ed, New York, Mosby.