STASE KDM

LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

NYERI

Oleh :
Meivita Dewi Purnamasari, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO

2011
 Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Nyeri

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Rasa nyeri merupakan peringatan bagi individu bahwa ada suatu
kelainan yang sedang terjadi dalam tubuh. Rasa nyeri merupakan rasa
yang tidak menyenangkan yang hanya dapat diungkapkan kepada diri
sendiri, melibatkan emosi serta keadaan afektif seseorang dan persepsinya
berbeda dari satu orang ke orang lain, berbeda dari waktu ke waktu pada satu
orang yang sama. Nyeri sering disertai komponen psikofisiologik berupa
kegiatan sistem saraf otonom misalnya perubahan tekanan darah, frekuensi
denyut jantung atau berkeringat. Nyeri merupakan alasan yang paling umum
seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama
proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri
sangat mengganggu dan menyulitkan kondisi seseorang. Hal ini
dikarenakan nyeri dapat mengganggu kenyamanan seseorang, selain itu
dapat mempengaruhi aktivitas seseorang yang sedang mengalami nyeri.
Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh
klien karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu
lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan
keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan dengan
memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut
beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien
yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan
tersebut didukung oleh Kolcaba (2007) yang mengatakan bahwa
kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia.
 2. Tujuan
a. Mengetahui dan memahami gangguan rasa nyaman (nyeri) pada klien.
b. Menganalisis teori gangguan rasa nyaman (nyeri) dengan keadaan
klien.
c. Mampu menerapkan terapi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman pada
klien di Rumah Sakit.

B. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri
adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang
tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang
nyata, berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan.

2. Etiologi
a. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik
b. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ
atau jaringan tubuh
c. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik
seperti kelainan organik, neurosis traumatik,
skizofrenia
d. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.

3. Faktor Predisposisi
a. Faktor fisiologis
Rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui
tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla,
pons, dan mesenchepalon. Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawa
ke serebrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya,
jenisnya dan intensitasnya.
 b. Faktor psikososial
Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individu
terhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai
berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan budaya.

4. Patofisiologi
Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu :
a. Melalui sistem noriseptif
Reseptor di perifer lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis
ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain. b.
Melalui tingkat pusat
Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya
sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.
Impuls - impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2
jenis serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen ke
spinal dan sel raat dan dan sel horn SG melepas P (penyalur utama
impuls nyeri ) Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada
interneuron – interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden.
Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor
yang letak pada belahan vencral dari sumsum belakang yang paling
utama : SST (spinathamic tract) = jalur spinareticuler trace) impuls-
impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon
automic dan limbic (pada kulit otak ) afektif dimotivasi.

5. Tanda dan Gejala

a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal
b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang, mengeluh)
c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya.
 d. Posisi untuk mengurangi nyeri.
e. Ada gerakan untuk melindungi.
f. Tingkah laku berhati-hati.
g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan.
h. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan
laboratorium darah dan pemeriksaan radiologi.

7. Pathway

Agen cedera (injury)

Fisik (Trauma) Biologis Kimia Psikologis

Gangguan sirkulasi
dan kelainan darah

Peradangan

Nyeri Kerusakan pada

bagian tubuh

Nafsu makan dan

minum menurun

Gangguan Kerusakan Defisit

Kerusakan
nutrisi mobilitas fisik Perawatan Diri
integritas kulit
8. Pengkajian (Data Fokus)
a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :

1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial

2) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien,
sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan
secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang
berhubungan dengan lokasi :

a) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.

b) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
c) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat
dilokalisir.
d) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh
dari area rangsang nyeri.
b. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari
intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari
klien.
c. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama,
bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul.
d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin
dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal dikatakan
“seperti teriris pisau”.
e. Skala nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak

2) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala identitas nyeri numerik

Skala analog visual

 Skala nyeri menurut Bourbanis

Keterangan :

0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi
dengan orang lain.
f. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.

g. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.

9. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.
 10. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Pain Control Pain Management
dengan agen injury tindakan 1. Mengenali faktor 1. Kaji secara komprehensif 1. Pengkajian secara
fisik, biologis, keperawatan penyebab (5) tentang nyeri, meliputi : komprehensif akan
kimia, dan selama 3 x 24 2. Mengenali gejala- lokasi, karakteristik, durasi, memberikan ketepatan,
psikologis. jam, diharapkan gejala nyeri (5) frekuensi, kualitas, kecepatan, dan keefektifan
nyeri dapat 3. Mencari bantuan intensitas/beratnya nyeri, dan dalam penanganan nyeri
teratasi. tenaga kesehatan (3) faktor presipitasi.
4. Melaporkan gejala 2. Observasi isyarat non verbal 2. Agar dapat selalu memberikan
pada tenaga kesehatan dari ketidaknyamanan, kenyamanan bagi pasien
(5) khususnya ketidakmampuan
5. Menggunakan metode untuk komunikasi secara
pencegahan non efektif
analgetik untuk 3. Gunakan komunikasi 3. Nyeri yang diekspresikan akan
mengurangi nyeri (5) terapeutik agar pasien dapat membuat pasien lebih nyaman
6. Melaporkan nyeri mengekspresikan nyeri
yang sudah terkontrol 4. Kaji pengalaman individu 4. Setiap individu mempunyai
(5) terhadap nyeri respon yang berbeda terhadap
Keterangan penilaian : nyeri sesuai pengalaman yang
1. Tidak dilakukan sama dapat membantu proses
sekali penyembuhan.
2. Jarang dilakukan 5. Ajarkan penggunaan teknik 5. Teknik non farmakologi dapat
3. Kadang dilakukan non farmakologi untuk membantu mengatasi nyeri
4. Sering dilakukan mengatasi nyeri (ex.
5. Selalu dilakukan relaksasi, massase)
6. Berikan informasi tentang 6. Memberikan penjelasan akan
nyeri : penyebab, berapa menambah pengetahuan klien
lama terjadi. tentang nyeri.
7. Kontrol faktor lingkungan 7. Lingkungan yang nyaman
yang mempengaruhi nyeri dapat mengurangi rasa nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
8. Evaluasi keefektifan dari 8. Keefektifan manajemen nyeri
tindakan mengontrol nyeri non famakologi akan
menurunkan penggunaan
analgesik yang berlebihan.
9. Berikan analgetik sesuai 9. Analgetik dapat membantu
anjuran menghilangkan rasa nyeri
10. Monitor kenyamanan 10. Mengetahui keefektifan
 pasien terhadap manajemen teknik non farmakologis
nyeri non farmakologis untuk mengatasi nyeri.
11. Libatkan keluarga untuk 11. Kehadiran keluarga akan
mengurangi nyeri memberi kenyamanan pada
pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC

Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC

Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan

2009-2011. Jakarta : EGC

McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2000, Nursing Outcome

Classificatian (NOC), Second Ed, New York, Mosby.

, 2005, Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second

Ed, New York, Mosby.