ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DENGAN HALUSINASI
PADA NY.Y DI RUANG CITRO ANGGODO
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Nama Mahasiswa : Dyah Rokhayati

Diruang : Citro Anggodo
Tanggal Praktik : 25 November 2019 - 07 Desember 2019

A. IDENTITAS
Identitas Klien
a. Nama : Ny.Y
b. Umur : 40 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Genuksari
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. No. RM : 00025756
i. Tgl. Masuk RS : 24 November 2019
j. Tgl. Pengkajian : 26 November 2019
k. Dx. Medis : Skizofrenia paranoid

Penanggung jawab

a. Nama : Ny. Y
b. Hubungan : Adik kandung
B. ALASAN MASUK
Pada tanggal 24 november 2019 klien dibawa keluarganya ke RSJD Dr.
AMINO GONDOHUTOMO dengan
1. Keluhan utama: Klien mengatakan dirumah sering mendengar suara suara seperti
orang yang sedang ramai dan suka mengejeknya, klien tidak mau minum obat, dirumah
sering marah marah tanpa sebab dan sulit tidur.
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga mengatasi masalah ini?
Klien mengatakan dirinya dikurung didalam kamr oleh ibunya, ibunya sering
mengingatkan untuk minum obat tetapi klien tidak mau karena bosan
3. Bagaimana hasil pengobatan?
Klien mengatakan dirawat diRSJ Dr.Amino Gondohutomo sudah 4x karena sering
marah marah dan halusinasi, tidak minum obat.

C. FAKTOR PREDISPOSISI DAN FAKTOR PRESIPITASI

a. Faktor Predisposisi
1. Gangguan jiwa di masa lalu
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasalalu dulu sudah pernah dirawat
di RSJD Dr.amino gondohutomo 3x, tetapi pengobatan gagal karena klien tidak
mau minum obat hingga dibawa kembali ke RSJD Dr.amino dan rawat inap.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien pernah mengikuti pengobatan dirawat inap selama 1 bulan di RSJD
Dr.amino pada bulan agustus 2019 tetapi pasien tidak mau minum obat, dengan
terapi obat resperidol.
3. Trauma
Klien mengatakan tidak ada trauma yang dialaminya
4. Anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
Klien Tidak ada keluarga klien yang menderita sakit jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan ditinggalkan oleh suaminya dan klien malu dengan
tetangganya karena tetangganya orang kaya kaya sehingga klien minder ikut
berkumpul dengan lingkungan dimasyarakatnya.
 b. Faktor Presipitasi
Klien di rawat di RSJ karena sering marah-marah sendiri karena tidak meminum
obat, klien sering mendnegar suara suara yang ramai dan mngejeknya

D. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 C

b. Pengukuran
TB : 156 cm
BB : 60 Kg

E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :

: sudah meninggal : klien

: garis keturunan : garis pernikahan

: Tinggal serumah : laki-laki

 : perempuan

Keterangan

Pasien tinggal bersama ibunya, kedua anaknya Tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat sakit jiwa. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah ibunya

2. Konsep Diri :
a. Gambaran diri
Klien mengatakan malu dengan dirinya karena merasa tubuhnya gemuk.
b. Identittas diri
Klien mengatakan dirinya seorang perempuan bernama Ny.Y berumur 39
tahun, tinggal di Genuksari
c. Peran diri
Klien mengatakan dulu bekerja sebagai penjahit dirumah dan dipabrik dan
sekarang menjadi ibu rumah tangga dan mengurus anak-anaknya..
d. Ideal Diri
Klien mengatakan dirinya ingin segera sembuh dan cepat pulang kerumah
supaya bisa bertemu dengan keluarganya dan merawat kedua anaknya.
e. Harga Diri
- Klien mengatakan tidak pernah berkumpul dengan orang lain karena klien
merasa minder, karena tetangganya orang kaya-kaya, dan klien malu dengan
suaminya karna berbadan gemuk

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah kedua anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan di RS/masyarakat
Klien mengatakan dirinya malu dengan tetangganya karena diejek sebagai
orang miskin, sehingga klien tidak pernah kumpul dengan
tetangganya/dilingkungan masyarakat dan hanya mengurung diri dalam kamar.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
 Klien mengatakan tidak pernah ikut/kumupl dengan dengan orang lain karena
malu.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai Kpercayaan
Klien mengatakan dirinya beragama islam dan percaya adanya allah, sering
mengikuti pengajian
b. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan kalau dirumah jarang melaksanakan sholat 5 waktu

F. Status mental
a. Penampilan : Klien mengatakan ia mandi sehari 2x dan pakaian yang dipakai bersih.
b. Pembicaraan : keras, klien saat menjawab pertanyaan sangat keras
c. Aktifitas motorik : lesu, klien tidak mengajak ngobrol teman satu ruang nya jika
tidak diajak ngobrol terlebih dahulu
d. Alam perasaan : sedih. Klien mengatakan sangat sedih karena tidak segera dijemput
untuk pulang.
e. Afek : tumpul, klien sangat sedih karena ingin segera pulang
f. Interaksi saat wawancara
Selama wawancara kooperatif klien kontak mata dengan perawat saat ditanya
g. Persepsi : Klien mengatakan sekarang sudah jarang mendengar suara suara bisikan
yang tidak nyata itu
h. Proses pikir : Klien linglung jika diajak biacar, kadang lupa dan pembicaraan sering
diulang ulang.
i. Isi pikir : perseverasi. Klien mengulang-ulang kata ingin pulang
j. Tingkat kesadaran : Disorientasi waktu, saat perawat menanyakan ini pagi,siang,
apa malam. klien mengatakan “siang”.
k. Memori
1. Memori jangka panjang : Saat klien ditanya jangka panjang, klien menjawab “
bahwa dirinya seorang penjahit dipabrik 4 tahun yang lalu”
2. Memori jangka pendek : Klien mampu mengingat saat ditanya tadi pagi sarapan
dengan apa. Klien mengatakan makan dengan nasi, sayur pecel, nuget, dan
buahnya semangka.
 l. Tingkat kosentrasi & berhitung: Klien bisa berhitung dari angka 1 sampai 10, dan
klien bisa menjawab saat ditanya 5+5 klien menjawab 10 dan ketika dikurangi 5
klien menjawab 5.
m. Kemampuan penilaian : Klien mengatakan sehat adalah ketika tidak di rumah sakit
dan tidak perlu minum obat, dan sakit adalah sebaliknya.
n. Daya tilik diri : klien mengtakan bahwa ia tidak gangguan jiwa

G. Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan : klien makan sehari 3x minimal, mandiri
b. BAB/BAK : BAB 2x, BAK 5x , mandiri
c. Mandi : 2x mandiri
d. Berpakaian atau berhias : Bantuan minimal dari keluarga
e. Kebersihan Diri : Bantuan minimal dari keluarga
f. Istirahat tidur : Tidur siang lama dari jam 12.00 – 14.00 tidur malam dari jam 19.00-
04.00 , kegiatan sesudah tidur membersihan rumah.
g. Penggunaan Obat : Bantuan minimal keluarga
h. Pemeliharaan Kesehatan : Membutuhkan perawatan lanjutan dan system
pendukung, sering control dan system pendukung dari keluarga .
i. Kegiatan di Dalam Rumah: Mempersiapkan , menjaga rumah, mencuci pakaian,
dan tidak mengatur keuangan.
j. Kegiatan Diluar rumah: Belanja dan tidak melakukan transpotasi sendiri.

H. Mekanisme koping
Maladaptif : Tidak mampu menyelesaikan dengan cara menghindar, menyendiri,
marah marah.

I. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dengan lingkungan
klien mengatakan sedih karena ditinggal oleh suaminya, dalam lingkungan klien
malu karena dikatakan sebagai orang miskin
b. Masalah dengan ekonomi : klien mengatakan selama sakit dia tidak bekerja dan
hanya menggantungkan ibu dan saudara nya
 J. Sumber Daya
1. Klien mengatakan mengetahui penyakit yang dideritanya yaitu penyakit jiwa
yang suka marah-marah yang tidak terkontrol.
2. Klien mengatakan factor yang membuatnya marah tidak terkontrol adalah saat
pusing mendengar suara tv berisik dan tidak minum obat
3. Sistem pendukung: klien mengatakan yang menjadi pendukungnya adalah ibu
kandungnya dan kedua anaknya

K. Aspek Medis
a. Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid
b. Terapi medis :
Tanggal & Waktu
26 Nov 28 Nov
No Nama Obat Jalur Dosis Indikasi 27 Nov 2019
2019 2019
Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore
Chlorpromazi 1x50 Gejala
1 Oral 07.00 19.00 07.00 19.00 07.00 19.00
ne gram Psikosis
2x2
2 Respiredone Oral Penenang 07.00 19.00 07.00 19.00 07.00 19.00
gram

L. Analisa Data

NO DATA FOKUS PROBLEM

1. DS : Klien mengatakan dirumah sering Resiko perubahan persepsi
mendengar suara suara seperti orang yang sensori:Halusinasi
sedang ramai dan suka mengejeknya
DO : Klien tampak berbicara sendiri, klien
bingung, klien mondar mandir

2. DS : Klien mengatakan dirumah marah Resiko Perilaku Kekerasan

marah karena pusing saat mendengar suara tv
berisik, klien juga tidak minum obatnya
DO : .Klien tampak tegang, mata melotot

M. Masalah keperawatan
a. Halusinasi
b. Resiko Perilaku Kekerasan

N. Pohon masalah

Risiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi
Ganguan konsep diri : Harga diri rendah Core Problem

Isolasi Sosial:Menarik Diri

O. Diagnosa Keperawatan
a. Halusinasi
 b. Resiko perilaku kekekrasan

P. Daftar Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan Dan Diagnosa medis dan Terapi Medis

Terapi Keperawatan
1. Diagnosa - DIAGNOSA MEDIS
Keperawatan : : F.20.0 ( Skizofrenia Paranoid)
a. Halusinasi
b. Resiko perilaku kekerasan -PROGRAM TERAPI MEDIK
2. Terapi Keperawatan
a. Diagnosa Pertama : Halusiansi No Nama Obat Jalur Dosis Indikasi
- SP 1 Membantu klien
mengenal halusinasi,
menjelaskan cara cara
mengontrol halusinasi 1 Chlorpromazine Oral 1x50 Gejala

dengan cara pertama: gram Psikosis

menghardik halusinasi. 2 Respiredone Oral 2x2 Penenang

- SP 2 :melatih pasien gram

dengan cara bercakap

cakap
- SP 3 : melaksanakan
aktivitas terjadwal.
- SP 4 : melatih pasien
minum obat secara teratur.

b. Diagnosa keperawatan kedua:

Risiko Perilaku Kekerasan
- SP 1 : Membina Hubungan
Saling Percaya, Identifikasi
Penyebab Perasaaan
Marah, Tanda dan Gejala
yang dirasakan, Perilaku
 Kekerasaan yang
dilakukan, Akibat dari
prilaku yang dilakukan,
serta mengontrol secara
fisik 1
- SP 2 : Latihan Mengontrol
Perilaku Kekerasan dengan
Minum Obat.
- SP 3 : Latihan Mengontrol
Perilaku Kekerasan Secara
fisik 2 ( pukul bantal atau
kasur)
- SP 4 : Latihan Mengontrol
Perilaku Kekerasan Secara
sosial atau verbal
- SP 5 : Latihan mengontrol
perilaku kekerasan secara
spiritual

Q. Intervensi Keperawatan
Nama Klien : Ny.Y
Ruang : 3 (Citro Anggodo)
NO Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan Rasional keperawatan
1. Halusinasi pendengaran Setelah dilakukan tindakan SP 1:
keperawatan diharapkan klien 1. Mengidentifikasi
tidak mendengar suara suara halusinasi:
lagi dengan kriteria : isi,frekuensi,waktu
1. Klien tidak berbicara terjadi,situasi
sendiri pencetus,dan
2. Klien tidak mnedengar perasaan respo
suara suara lagi 2. Menjelaskan cara
mengontrol
halusinasi
3. Melatih pasien cara
mengontrol
halusinasi
4. Membimbing pasien
memasukan ke dalam
jadwal kegiatan
harian
SP 2:
1. Mengevaluasi
kegiatan menghardik
2. Melatih pasien cara
mengontrol
halusinasi dengan
obat :
3. ( jelaskan 6 benar
jenis guna, dosis,
frekuensi, cara,
kontinuitas minum
obat.)

SP 3:
 1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan menghardik
dan minum obat
sbelumnya
2. Melatih pasien cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara bercakap cakap
3. Membimbing pasien
memasukan jadwal
kegiatan harian
SP 4:
1. Mengevaluasi
kegiatan
menghardik,minum
obat,dan bercakap
cakap
2. Melatih pasien cara
mengontrol
halusiansi dengan
cara melakukan
kegiatan harian mulai
2 kegiatan
3. Membimbing pasien
memasukan jadwal
kegiatan harian
2. Resiko perilaku Setelah dilakukan tindakan SP 1 : BHSP dan
kekerasan asuhan keperawatan klien Mengidentifikasi Perilaku
diharapkan : kekerasan
1.Klien dapat mengidentifikasi 1. Bina hubungan saling
penyebab perilaku kekerasan percaya
yang dilakukan : 2. Identifikasi penyebab
perasaaan marah.
a.Klien bisa menyebutkan 3. Identifikasi tanda gejala
penyebab perilaku kekerasan. yang dirasakan,
a. Klien dapat 4. Identifikasi perilaku
mengidentifikasi kekerasaan yang
tanda-tanda dilakukan dan akibatnya
kekerasan 5. Latih cara mengontrol
b. Klien dapat fisik 1 (tarik nafas dalam)
menyebutkan
jenis perilaku
kekerasaan yang
pernah
dilakukannya
c. Klien dapat
menyebutkan
akibat perilku
kekerasan yang
dilakukannya.
2. Klien dapat melatih
mengontrol perilaku
kekerasan:
- SP 1 : BHSP,
Mengidentifikasi
perilaku kekerasan
dengan cara melatih
mengontrol fisik 1
(tarik nafas dalam).
- SP 2 : Latih mengontrol
perilaku kekerasan
dengan obat.
- SP 3 : Latih mengontrol
perilaku kekerasan
secara fisik kedua
(Pukul Bantal).
 - SP 4 : Latih cara
mengontrol perilaku
kekerasan secara social
atau verbal.
SP 5 : Latih cara mengontrol
perilaku kekerasan secara
spiritual.
SP 2 : Latih mengontrol
perilaku kekerasan dengan
obat
a. Evaluasi jadwal kegiatan
harian klien untuk cara
mencegah marah yang
sudah dilatih.
b. Latih klien minum obat
secra teratur dengan
prisip 5 benar.
( benar nama, nama obat,
benar cara minum obat,
benar waktu minum obat,
benar dosis minum obat
klien) disertai penjelasan
guna obat dan akibat
minum obat
c. Susun jadwal minum obat
secra teratur..
SP 3 : latih mengontrol
perilaku kekerasan secara
fisik kedua
1. Mengevaluasi kegiatan
nafas dalam( beberapa
orang)
 2. Latih cara fisik kedua :
pukul Kasur dan
bantal(latih 2 kegiatan)
3. Susun jadawal kegiatan
harian cara kedua
SP 4 : latih cara mengontrol
perilaku kekerasan secara
social atau verbal
1. Mengevaluasi kegiatan
latihan untuk du acara
fisik ( beberapa orang)
2. Latih mengungkapkan
rasa marah secara verba:
menolak dengan baik,
meminta dengan baik,
mengungkapkan perasaan
dengan baik.
Susun jadwal latihan
mengungkapkan marah
secara verbal
SP 5 : Latih cara mengontrol
perilaku kekerasan secara
spiritual
1. Diskusikan hasil latihan
mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik dan
social atau verbal.
2. Latih sholat atau berdoa.
3. Buat jadwal sholat atau
berdoa.

R. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal DIAGNOSA Implementasi Evaluasi
26 -Halusinasi Selasa, 26 November 2019 S:
november 1.Data : DX 1
2019 -Resiko DS : - Klien
perilaku - Klien mengatakan dirumah sering mengatakan
kekerasan. mendengar suara suara seperti orang sering mendengar
yang sedang ramai dan suka suara bisikan
mengejeknya yang mngejeknya
- Klien mengatakan dirumah marah tidak ada
marah karena pusing saat wujudnya, suara
mendengar suara tv berisik, klien terdengar saat
juga tidak minum obatnya klien sedang iam
DO : menyendiri,
- Klien tampak berbicara sendiri, ketika mendnegar
klien bingung, klien mondar mandir klien merasa takut
-Klien tampak tegang, mata melotot dan menjerit,
klien mau
2.Diagnosa keperawatan : mngikuti apa
1. Halusinasi pendengaran yang diajarkan
2. resiko perilaku kekerasan perawat.
DX 2
3.Terapi tindakan keperawatan: - Klien
1. Diagnosa pertama : SP 1 : mengatakan
- Membina hubungan saling bosan minum
percaya obat, klien tidak
- mengidntifikasi halusinasi isi mau meminum
frekuensi waktu situasi da respon obat klien sering
klien marah marah,
- jelaskan cara mengontrol klien mengetahui
halusinasi dan mengontrol apa akibatnya jika
halusinasi klien marah
- masukan jadwal kegiatan sehari marah akan
melukai diri
 2.Diagnosa 2 : BHSP dan sendiri dan orang
mengidentifikasi perilaku kekerasan lain,jika marah
melatih fisik 1 klien teriak teriak
dan melempar
RTL ( Planning perawat) barang, dengan
1.Latih cara mengontrol setelah mata melotot
idientifikasi halusinasi yitu
menghardik bimbin pasien O :
memsukan jadwal kegiatan harian. Dx 1
2.SP.2 latih mengontrol resiko - Klien terlihat
perilaku kekerasan dengan obat berbicara sendiri,
klien sering
mondar mandir
Dx 2
- Klien terlihat
melotot

A : Halusinasi
pendengran (+) , RPK (+)

P : Lanjutkan intervensi
; Dx 1 : SP2 Ulangi cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
sesuai jadwal
Dx 2 : SP 2 mengontrol
latih mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat
27 Data 1 : S:
november DS : Dx 1
2019 - Klien mengatakan suara suara aneh - Klien
itu masih muncul tetapi tidak serin mengatakan
sudah jarang
- Klien mengatakan sudah mendengar suara
melalukan tarik nafas setiap bangun suara aneh itu
tidur, namun kadang rasa ingin
marah masih tetap muncul.
DO : - Klien tidak berbicara sendiri, Dx 2
klien terlihat tenang tidak mondar - klien sudah bisa
mandir mngontrol
- Klien tampak masih tegang marahnya
O:
Diagnosa keperawatan - Klien terlihat
Halusinasi pendengaran tidak berbicara sendiri
Resiko perilaku kekerasan - klien terlhat
tenang, tidak
tegang
Terapi keperawatan :
- Diagnosa pertama : tanggal 27 SP A : Halusinasi (+) ,
2: RPK (+)
1. mengevaluasi kegiatan
sebelumnya : identifikasi halusinasi P :
dan menghardik Dx 1 : Ulangi SP 2
2. Jelaskan cara mengontrol Latih cara emngontrol
halusinasi minum obat dengan halusinasi dngan minum
prinsip 6 benar, obat dengan prinsip 6
(jnis,guna,frekuensi,cara,kontinuitas benar
minum obat) DX 2 : SP 2. Latih
3. masukan dalam jadwal kegiatan mengontrol perilaku
harian kekerasan dengan obat

-Diagnosa 2 : SP 2. Tanggal 28
- Latih mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat
 - SP 3. Latih mengontrol
perilaku kekerasan secara
fisik kedua (pukul bantal)

RTL (Planning perawat)

1. Delegasi perawat siang
untuk mengajarkan cara
mengontrol dengan minu
obat dengan prinsip 6 benar
2. Bimbing pasien memasukan
jadwal kegiatan harian

28 Data : S:
November Ds : Dx 1 : - klien mengatakan
2019 - Klien mengatakan sudah jarang mendengar suara
jarang mendengar suara suara suara yang tidak
suara bisikan dan suara suara ada wujudnya lagi
yang tidak nyata, klien Dx 2 : - klien mengatakan
mengatakan minum obat sudah bisa mengontrol
secara teratur marahnya
- Klien mengatakan sudah
bisa mengontrol marahnya O : - Klien terlihat tenang
- Klien tidak
Diagnosa keperawatan : tegang
1.Halusinasi pendengaran
2.Resiko perilaku kekerasan A : Halusinasi (+) , RPK
(-)

Terapi keperawatan : P:
Dx 1 : SP 3
 1. Mengevaluasi jadwal Dx 1 : SP 2 minum obat
kegiatan menghardik dan teratur
minum obat sbelumnya Dx 2 : SP 2 minum obat
2. Melatih pasien cara teratur
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap cakap
3. Membimbing pasien
memasukan jadwal kegiatan
harian
Dx 2 : SP 4.
1. Latih cara mengontrol
perilaku kekerasan secara
social atau verbal

RTL (Planning perawat)

1.Bimbing pasien memasukan
jadwal kegiatan harian
2.Bantu klien mengontrol perilaku
kekerasan