LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

“NYERI AKUT”

Disusun Oleh :

NUR LAELAH

2211040079

KELOMPOK 19

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022

1
A. KONSEP KEBUTUHAN
1. DEFINISI

Definisi nyeri dalam kamus medis yaitu perasaan distres, kesakitan,

ketidaknyamanan yang ditimbulkan dari stimulasi ujung saraf tertentu. Tujuan
nyeri terutama untuk perlindungan, nyeri berperan sebagai suatu sinyal
peringatan dari tubuh terhadap jaringan yang sedang mengalami kerusakan dan
meminta individu untuk meredakan atau menghilangkan nyeri dari sumber
(Rosdahl & Kowalski, 2017).

Nyeri akut adalah sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

ETIOLOGI NYERI

a) Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik

b) Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau
jaringan tubuh
c) Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti
kelainan organic, neurosis traumatic, skizofrenia
d) Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia
2. FISIOLOGI NYERI

Nyeri merupakan suatu campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Terdapat
tiga komponen fisiologis dari nyeri yaitu : resepsi, persepsi dan rekasi. Stimulus
penghasil nyeri akan mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Kemudian
serabut nyeri akan memasuki medula spinalis, dalam medula spinalis pesan nyeri
dapat berinteraksi dengan sel saraf inhibitor kemudian ditransimisi tanpa
hambatan ke kortes serebal. Saat stimulus nyeri mencapai korteks serebral otak
akan menginterpretasikan kualitas nyeri dan memproses informasi pengalaman
dan pengetahuan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Potter & Perry, 2012).

3. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERUBAHAN SISTEM

Faktor – Faktor yang mempengaruhi nyeri menurut Potter & Perry (2012),
bahwa terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi nyeri, yaitu :

a. Usia
Usia merupakan suatu variabel penting yang dapat mempengaruhi nyeri,
khususnya pada anak – anak dan lansia.
b. Jenis Kelamin
Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespons nyeri yang dialami. Toleransi terhadap kejadian nyeri yang

2
 dipengaruhi oleh faktor – faktor biokimia yang berada dalam setiap individu
tanpa melihat jenis kelamin.
c. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai – nilai budaya mempengaruhi cara individu dalam
mengatasi nyeri. Setiap individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa
yang diterima oleh kebudayaan mereka masing – masing. Hal ini meliputi
bagaiman dalam bereaksi terhadap nyeri.
d. Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini dikaitkan dengan
latar belakang kebudayaan keluarga tersebut.
e. Perhatian
Saat seorang klien sangat memfokuskan perhatiannya pada nyeri yang
dialami dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat pada
seorang klien dapat dihubungkan dengan keadaan nyeri yang meningkat.
f. Ansietas
Nyeri dan ansietas memiliki hubungan yang bersifat komolkes. Ansietas
seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan
suatu perasaan ansietas.
g. Keletihan
Keletihan yang terjadi pada seseorang dapat meningkatkan persepsi nyeri.
Rasa letih yang dialami menyebabkan sensasi nyeri terasa intensif.
h. Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnya
tidak selalu berarti bahwa individu tersebut dapat menerima nyeri dengan
lebih mudah pada masa yang akan datang. Saat individu sejak lama
mengalami nyeri serangkaian nyeri tanpa pernah sembuh atau menderita nyeri
yang berat, maka perasaan ansietas bahkan rasa takut akan muncul.
i. Gaya Koping
Hal yang sering terjadi adalah individu merasa kehilangan kontrol terhadap
lingkungan atau kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa-
peristiwa yang terjadi. Dengan demikian, gaya koping dapat mempengaruhi
kemampuan individu tersebut untuk mengatasi nyeri.
j. Dukungan Keluarga dan Sosial
Dari beberapa faktor yang dapat mempengaruhi nyeri terdapat faktor lain
yang bermakna mempengaruhi respons nyeri adalah kehadiran orang-orang
terdekat suatu individu dan bagaimana sikap mereka terhadap seorang
individu.

3
 4. MACAM-MACAM GANGGUAN YANG MUNGKIN TERJADI
a. Tanda dan gejala fisik
Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya untuk
tidak mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Sangat penting untuk
mengkaji tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi
keterlibatan saraf otonom. Saat awitan nyeri akut, denyut jantung, tekanan
darah, dan frekuensi pernafasan meningkat.
b. Efek perilaku
Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan gerakan tubuh
yang khas dan berespon secara vocal serta mengalami kerusakan dalam
interaksi sosial. Pasien seringkali meringis, mengernyitkan dahi, menggigit
bibir, gelisah, imobilisasi, mengalami ketegangan otot, melakukan gerakan
melindungi bagian tubuh sampai dengan menghindari percakapan,
menghindari kontak sosial, dan hanya berfokus pada aktivitas yang
menghilangkan nyeri.
c. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi dalam
aktivitas rutin, seperti mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan
hygiene normal dan daoat mengganggu aktivitas sosial dan hubungan seksual
(Wahyudi & Wahid, 2016)
B. RENCANA ASUHAN KLIEN DENGAN NYERI AKUT
1. PENGKAJIAN
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat
didalam mulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien.
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan saat pengkajian. Perawat menanyakan
kepada pasien tentang tanda dan gejala yang dialami oleh pasien. Setiap
keluhan harus ditanyakan dengan detail kepada pasien, disamping itu
juga diperlukan untuk pengkajian mengenai keluhan yang dirasakan
meliputi lama timbulnya. Selain itu kaji tanda-tanda vital seperti tekanan
darah, nadi, pernafasan dan juga suhu tubuh.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Mulai kapan dimulai nyeri, skala nyeri, lokasi, intensitas, kualitas,
gejala yang menyertai perjalanan nyeri dan pengaruh terhadap aktivitas
sehari-hari. Skala nyeri yang digunakan adalah 0-5 / 0-10. Keterangan:
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-9 = nyeri berat terkontrol

4
 10 = nyeri berat tidak terkontrol
3) Riwayat penyakit dahulu
Pengalaman penyakit di masa lalu. Untuk mengkaji riwayat
penyakit dahulu atau riwayat penyakit sebelumnya, perawat harus
mengkaji apakah gejala yang berhubungan dengan keluhan terkait
4) Riwayat penyakit keluarga
Dalam riwayat penyakit keluarga, perawat mengkaji keluarga
meliputi penyakit menular atau menahun yang disebabkan oleh nyeri.
Selain itu perawat juga menanyakan tentang penyakit yang pernah
dialami oleh keluarga.
b. Pemeriksaan Fisik (Data Fokus)
1) Faktor Pencetus (P : Provocate)
Perawat pengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri
pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi
bagian-bagian tubuh yang cidera. Apabila perawat mencurigai adanya
nyeri psikogenik maka perawat harus mengeksplor perasaan klien dan
menyatakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
2) Kualitas (Q : Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang
diungkapkan oleh klien, seringkali klien mengungkapkan nyeri dengan
kalimat-kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti
tertindih, tertusuk, dan lain-lain. Dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda
dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
3) Lokasi (R : Region)
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
a) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
b) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superficial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh
klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih
dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat
kategori yang berhubungan dengan lokasi :
(1) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya
(2) Nyeri terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf
spesifik
(3) Nyeri radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak
dapat dilokalisir
(4) Reffered pain (nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang
jauh dari area rangsang nyeri
4) Keparahan (S : Severe/Scala)

5
 Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan.
Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan
kondisi patologis dari klien. Beberapa contoh skala pengukur nyeri :
a) Anak-anak

b) Dewasa

Keterangan :

Skala Keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik
4-6 Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan
baik
7-9 Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi
10 Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi
berinteraksi dengan orang lain.

5) Waktu (T : Time)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul,
berapa lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri
terakhir timbul.

6
 6) Perilaku non verbal
Bebrapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain :
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dan lain-lain.
7) Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri :
lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan sehari-hari, stressor fisik dan emosi.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan bentuk kepala pasien
serta keadaan rambut pasien.
2) Mata
Bentuk simetris atau tidak, konjumgtiva anemis atau tidak, ada nyeri atau
tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan mata untuk
mengetahui adanya kelainan atau tidak.
3) Hidung
Bentuk simetris atau tidak, ada sekret atau tidak, ada pembengkakan
didaerah polip atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari
pemeriksaan hidung untuk mengetahui adanya secret dan pembengkakan.
4) Telinga
Bentuk simetris atau tidak, ada cairan berlebih atau tidak, ada infeksi atau
tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan telinga untuk
mengetahui ada cairan yang berlebih atau adanya infeksi di sekitar
telinga.
5) Mulut
Bibir kering atau tidak, gigi kotor atau tidak. Fungsi untuk pemeriksaan
mulut untuk mengetahui adanya infeksi mulut atau adanya gigi kotor dan
berlubang.
6) Leher
Ada lesi atau tidak, ada pembengkakan kelenjar getah bening atau tidak,
ada pembengkakan kelenjar tiroid atau tidak.
7) Dada
Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara paru, suara paru, suara
jantung.
Inspeksi : normal. Tujuan untuk mengetahui bentuk dada
Perkusi : sonor/resonan
Palpasi : kesimetrisan dada
Auskultasi : terdengar suara lapang paru normal
8) Abdomen
Ada lesi atau tidak, bising usus
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan

7
 Palpasi : nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : normal tidak ada gangguan
Auskultasi : tidak terdengar bising usus
9) Integument
Warna kulit : sawo matang
Keadaan kulit : kering
Turgor kulit : normal
10) Genetalia
Ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia.
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
2) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3) Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
(Asmadi, 2010).
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Diagnosa 1 : Nyeri Akut b.d gangguan fungsi metabolik
a. Definisi
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan secara tiba-tiba
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan (SDKI PPNI 2017)
b. Batasan Karakteristik
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (misalnya waspada, posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Sulit tidur
5) Frekuensi nadi meningkat
6) Tekanan darah meningkat
7) Pola nafas berubah
8) Proses berpikir terganggu
9) Berfokus pada diri sendiri
10) Menarik diri
c. Faktor yang berhubungan
1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (mis: terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, Latihan fisik berlebihan)

8
 3. PERENCANAAN
Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 -Identifikasi lokasi, karakteristik,
gangguan fungsi
jam, diharapkan nyeri durasi, frekuensi.
metabolik berkurang dengan kriteria : -Identifikasi skala nyeri
Tingkat Nyeri -Identifikasi respons nyeri non
a. Keluhan nyeri verbal
b. Meringis -Berikan teknik distraksi untuk
c. Kesulitan tidur mengurangi rasa nyeri
-Fasilitasi istirahat dan tidur
-Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
-Kolaborasi pemberian analgetik
-Monitor TTV

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2010). Teknik prosedural keperawatan konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien.
Jakarta: Salemba Medika

Potter, P.A & dan Perry A.G. (2012). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4, Vol 2.
Jakarta: EGC.

PPNI (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

Wahyudi, Andri Setiya dan Abd. Wahid. (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta:
Mitra Wacana Media.

9
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
FORMAT
PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : NUR LAELAH

NIM : 2211040079
Tempat Praktek : RSUD AJIBARANG
Tanggal Praktek : 12 September 2022
Tanggal Pengkajian : 12 September 2022

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN COLIC ABDOMEN

Data Umum Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Alamat : Karang lo, Cilongok
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan terakhir : Petani
Tanggal masuk : Senin, 12 Agustus 2022

Alasan utama datang ke RS :

Pasien mengatakan nyeri perut sampai dengan pinggang sejak 3hari yag lalu.

Keluhan utama saat ini :

Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah, sampai pinggang dan mengatakan
lemas kalau beraktvitas perlu dibantu

Riwayat kesehatan keluarga:

Pasien mengatakan memiliki Riwayat DM dan Colic Abdomen

Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makanan dan minuman maupun
lingkungan suhu dan udara

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
i. Nyeri: skala nyeri PQRST
P : nyeri abdomen
Q : pasien mengatakan nyeri hilang timbul
R : lokasi nyeri pada area perut sampai ke punggung
S : pasien terlihat meringis kesakitan saat hendak bangun
dari tempat tidur dengan skala 3 dengan menggunakan
Faces Scale (skala wajah)
T : pasien mengatakan terjadi saat bangun dan mau duduk
dari tempat tidur.
ii. Status gizi
BB sebelum dirawat : 60 kg , TB: 157 cm
Data pasien saat di cek di puskesmas
BB saat ini : 52 kg TB: 157 cm
Dari pengukuran yang dilakukan
Gizi kurang

10
 III Personal Hygiene : Pasien terlihat bersih, keluarga membantu dalam
pembersihan saat pasien BAK
2. Sistem persepsi sensori
a. Pendengaran : Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan dan
tidak terlihat kotoran atau sumbatan
b. Penglihatan : Pasien dapat melihat orang yang sedang diajak bicara dan
tidak memiliki riwayat operasi mata
c. Pengecap/Penghidung : Pasien dapat merasakan makanan yang dimakan
dan bau khas saat BAK
d. Peraba : Pasien terasa diraba saat disentuh.

3. Sistem pernafasan
a. Frekuensi : 20x/menit
b. Suara nafas : vesikuler

4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : 130/65 mmHg Nadi: 88x/menit suhu : 36,1 C

5. Sistem saraf pusat

a.Kesadaran : composmentis
b. Orientasi waktu : saat pengkajian pasien tahu hari ini masih pagi
hari
c.Orientasi orang : pasien mengenal wajah anggota keluarganya dan juga
perawat

6. Sistem gastrointestinal dan endokrin

a. Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makan berkurang
b. Pola makan : selama di RS pasien makan 3x sehari dengan porsi habis
½ piring
c. Abdomen : dengan IP2A
i. I : pasien menyentuh perut hingga pinggang
ii. P : tidak ada benjolan di area abdomen
iii. P : saat di ketuk bunyi nyaring
iv. A : adanya gerak peristaltik 10x /menit
d. BAB : pasien mengatakan selama 3hari belum BAB

7. Sistem musculoskeletal
i. Rentang gerak : pasien dapat berjalan, duduk
ii. Kemampuan ADL (Aktivitas sehari-hari) : Dibantu sebagian
Pergerakan sendi bebas, otot simetris kanan dan kiri. Pada pemeriksaan
tangan kanan, tangan kiri dan kaki kanan, kaki kiri didapatkan kekuatan
otot 5.
5 5
5 5
8. Sistem integument Pressure ulcer : Penilaian edema tidak ada edema ekstremitas dan
tidak ada pitting edema. Tidak terdapat peradangan dan ruam pada kulit. Total nilai pada
penilaian risiko decubitus adalah 22 (kategori : low risk)

9. Sistem reproduksi : Bentuk payudara simetris kanan dan kiri, warna aerola kecoklatan,
tidak ada benjolan pada axilla dan clavikula. Tidak ada flour albus dan prolapse uteri.

10. Sistem perkemihan

i. Pola : pasien BAK sehari 3kali

ii. Inkontinensia : Bersih, tidak ada keluhan berkemih, warna kuning.
Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran pada kandung kemih.

11
Data Penunjang
Urin (-)
GDS = 90 mg/dL.

Terapi yang diberikan

Terapi obat injeksi ketorolac 2x1, injeksi ranitidin 2x1, omeprazole, paracetamol, vit bc

PSIKOSOSIALBUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah ……
Pasien mengatakan lemas dan malas makan

Cara mengatasi perasaan tersebut………

Pasien telah dianjurkan makan sedikit tapi sering

Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan………

Pasien mengatakan mencoba melakukan aktifitas ringan dirumah

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka………

Pasien mengatakan akan tanya dokter saat control

Pengetahuan pasien tentang masalah / penyakit yang ada ……

Pasien sadar akan penyakitnya dan dan ingin cepat sembuh

Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat …
Pasien mengatakan bekerja sebagai petani

Cara mengatasinya …
Pasien mengatakan untuk menghilangkan rasa jenuh pasien sering jalan-jalan ke sawah
setiap pagi didampingi anak dan cucu

Budaya
Budaya yang diikuti pasien adalah budaya …
Pasien berasal dari budaya jawa dan berbahasa jawa dalam kesehariannya
Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti…
Pasien tidak mengalami kendala dalam masalah budaya

Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan
Pasien mengatakan kalau sholat dirumah, melakukan puasa sunnah

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan

Pasien mengatakan pasien sering sholat di masjid, puasa wajib maupun sunnah (sura) dan
mengikuti pengajian.

Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan

Pasien mengatakan sholatnya tidak dimasjid lagi dan saat sholat tidak bisa ruku dan sujud,
pasien juga tidak puasa serta mengikuti pengajian.

Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut

Pasien mengatakan untuk puasa sunnah dan pengajian tidak dilaksanakan terlebih dahulu
sedangkan sholat pasien sedang mencoba dengan posisi duduk atau tiduran.

Apa keyakinan pasien tentang masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
12
 Pasien mengatakan selalu berdoa saat sholat agar penyakitnya cepat sembuh

No DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
(dengan SDKI)
1 DS : Gangguan Nyeri akut Nyeri Akut b.d
Pasien mengeluh nyeri di fungsi gangguan fungsi
perut sampai dengan metabolik metabolik (D.0078)
pinggang
Pasien mengatakan tidak
bisa duduk

DO :
 Pasien tampak
meringis
 Pasien susah tidur
 P:Colic Abdomen
Q: hilang timbul
R: perut sampai
dengan pinggang
S: skala 6 dengan
skala numeric
T: setiap gerak
 TD : 130/65
mmHg
Nadi : 88x/menit
 nafsu makan berubah
pasien masuk RS 2kali
dengan colic abdomen
2 DS : Defisit Peningkatan Defisit Nutrisi b.d
DS : pasien mengatakan nutrisi kebutuhan Peningkatan
nafsu makan metabolisme kebutuhan
berkurang metabolisme
(D.0019)
DO : Objektif :
- Berat badan menurun 5
kg
- pasien tampak lemas

ANALISIS DATA

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Nyeri Akut b.d gangguan fungsi metabolik (D.0078)

2. Defisit Nutrisi b.d Peningkatan kebutuhan metabolisme (D.0019)

13
14
 RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/tgl Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1. Senin, 12 Nyeri Akut b.d Tujuan : SIKI : Manajemen Nyeri
September gangguan fungsi Setelah dilakukan tindakan 1.1 Identifikasi lokasi,
2022 metabolik keperawatan selama 3x24 jam karakteristik, durasi,
(D.0078) diharapkan nyeri akut teratasi. frekuensi.
Kriteria Hasil : 1.2 Identifikasi skala
Kriteria awal target nyeri
hasil 1.3 Identifikasi respons
Keluhan 1 4 nyeri non verbal
nyeri 1.4 Berikan teknik
Meringis 2 5 distraksi untuk
Gelisah 2 5 mengurangi rasa
Kesulitan 1 4 nyeri
tidur 1.5 Fasilitasi istirahat
dan tidur
1.6 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
1.7 Kolaborasi
pemberian analgetik
1.8 Monitor TTV
2. Senin, 12 Defisit Nutrisi b.d Tujuan : Setelah dilakukan 1.1 identifikasi status
september Peningkatan tindakan keperawatan selama nutrisi
2022 kebutuhan 3x24 jam diharapkan defisit 1.2 monitor asupan
metabolisme nutrisi teratasi. makanan
(D.0019) Kriteria Hasil : 1.3 fasilitasi
Kriteria hasil Awal Target mementukan
Keinginan 1 4 pedoman diet (mis.
makanan
Piramida makanan)
Asupan 2 4
makanan 1.4 anjurkan posisi
Kemampuan 2 4 duduk, jika mampu
merasakan 1.5 kolabrasi dengan
makanan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika
perlu

15
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari, tanggal, dan jam Implementasi Evaluasi Perkembangan

pelaksanaan
Dx 1 Hari 1 Melakukan pengkajian DS :
Nyeri Akut b.d. Senin, 12 September 2022 - Mengidentifikasi - Pasien mengatakan
lokasi, karakteristik, nyeri pada perut
gangguan Jam 12.30 durasi, frekuensi. sampai punggung
fungsi - Mengidentifikasi - Pasien mengatakan
metabolik skala nyeri tidak bisa duduk
- Mengidentifikasi DO :
respons nyeri non P : nyeri abdomen
Jam 13.00
verbal Q : pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
R : lokasi nyeri pada
area perut sampai ke
punggung
S : pasien terlihat
meringis kesakitan saat
hendak bangun dari
tempat tidur dengan
skala 6 dengan
menggunakan Faces
Scale (skala wajah)
T : pasien mengatakan
terjadi saat bangun dan
mau duduk
dari tempat tidur.
TTV : TD: 130/65
mmhg, S; 36.1, RR:
20/menit, N: 88 x/menit,
SpO2; 98%
Hari 2 - Mengidentifikasi DS : - pasien
Selasa, 13 September 2022 lokasi, karakteristik, mengatakan sudah bisa
durasi, frekuensi. duduk
Jam 08.00 - Mengidentifikasi - pasien mengatakan
skala nyeri nyeri sedikit berkurang
- Mengidentifikasi -pasien mengatakan
Jam 08.30 respons nyeri non tidak tahu teknik
verbal distraksi
- Memberikan teknik -pasien tidak tahu
distraksi untuk penyebab nyeri
Jm 10.00 mengurangi rasa nyeri -pasien mengatakan
- Memfasilitasi istirahat bolak balik bangun
dan tidur
- Menjelaskan DO: pasien tampak
Jam 13.00
penyebab, periode, dan dibantu saat duduk
pemicu nyeri - pasien tampak dibantu
- Mengkolaborasi untuk berjalan
pemberian analgetik -pasien mendengarkan
- Monitor TTV cara teknik distraksi
- pasien bolak balik
 terbangun saat tidur
setiap 2jam
-skala nyeri 4

TTV : 140/90, N:
69x/menit, S: 36, RR
20x/menit, SpO2 97%

Hari 3 - Mengidentifikasi DS : pasien mengatakan

Rabu, 14 September 2022 lokasi, karakteristik, sudah tidak nyeri perut
durasi, frekuensi. - pasien mengatakan
Jam 08.00 - Mengidentifikasi sudah bisa berjalan
skala nyeri sendiri
- Mengidentifikasi
Jam 11.00 respons nyeri non DO: - pasien sudah tidak
verbal tampak meringis
- Memberikan teknik - pasien tampak ceria
distraksi untuk -pasien berjalan sendiri
mengurangi rasa nyeri -skala nyeri 2
- Memfasilitasi istirahat TTV: TD 128/65, N :
Jam 13.30 dan tidur 88X/menit, RR
- Menjelaskan 20x/menit, S 36, SpO2
penyebab, periode, dan 98%
pemicu nyeri
- Mengkolaborasi
pemberian analgetik
- Monitor TTV

Dx ke 2 Hari I - Mengidentifikasi Ds: -Pasien mengatakan

Defisit Nutrisi Senin, 12 September 2022 status nutrisi tidak nafsu makan
- Memonitor asupan -pasien mengatakan
b.d Jam 13.00 makanan makan tidak habis
Peningkatan -Menganjurkan posisi -pasien mengatakan
kebutuhan 13.30 duduk, jika mampu makan dengan posisi
metabolisme setengah duduk
DO :
-pasien tampak lemas
-pasien menghabiskan ½
porsi makan
-pasien tampak tidak
 langsung makan
-pasien makan dengan
posisi semi fowler
Hari ke 2 - Mengidentifikasi Ds: -pasien mengatakan
Selasa, 13 September 2022 status nutrisi makan enak
- Memonitor asupan -pasien mengatakan
makanan makan sambil duduk
-Menganjurkan posisi -pasien mengatakan
duduk, jika mampu makanan tersisa sedikit
DO : pasien makan
dengan duduk
-pasien makan dengan
porsi ¾
-pasien tampak lebih
berenergi
Hari ke 3 - Mengidentifikasi Ds: -pasien mengatakan
Rabu 14 September 2022 status nutrisi makan habis
- Memonitor asupan -pasien mengatakan
makanan makan sambil duduk
-Menganjurkan posisi
duduk, jika mampu DO: -porsi makan
pasien habis
-pasien tampak
berenergi
-pasien makan posisi
duduk
Evaluasi Keperawatan

Hari, tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)

Rabu, 14 September Nyeri Akut b.d. S : - pasien mengatakan sudah
2022 gangguan fungsi tidak nyeri perut
O : pasien tampak ceria
metabolik -pasien sudah bisa berjalan
-skala nyeri 2
TTV : 128
A:Teratasi dengan kriteria hasil
Kriteria awal Akhi target
hasil r
Keluhan 1 4 4
nyeri
Meringis 2 5 5
Gelisah 2 5 5
Kesulitan 1 4 4
tidur

P : hentikan intervensi
Pasien pulang

Rabu, 14 September Defisit Nutrisi b.d S:

2022 Peningkatan -pasien mengatakan makan habis
kebutuhan -pasien mengatakan makan sambil
metabolisme duduk
O: -porsi makan pasien habis
-pasien tampak berenergi
-pasien makan posisi duduk
A : Masalah teratasi dengan
kriteria hasil
Kriteria Awal Akhir Target
hasil
Keinginan 1 4 4
makanan
Asupan 2 4 4
makanan
Kemampua 2 4 4
n merasakan
makanan

P: hentikan intervensi
Pasien pulang