LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI AKUT)

Oleh :

NAMA : NI KOMANG RIKAYANTI

NIM : P07120019018

TINGKAT : 2.1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2020 / 2021
A. Pengertian
1. Pengertian Aman dan Nyaman
Keamanan, seringkali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera
fisik dan psikologis. (Potter dan Perry, 2006). Nyaman adalah keadaan ketika
individu mengalami sensasi yang menyenangkan dalam berespon terhadap
suatu rangsangan berbahaya. (Lynda Juall Carpenito-Moyet edisi 10).
Kalcoba (1992, dalam Potter & Perry) mengungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan dimana telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi),
dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri)
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan.
Donahue (1989) meringkaskan melalui rasa nyaman dan tindakan untuk
mengupayakan kenyamanan perawat memberikan kekuatan, harapan,
hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari
nyeri dan hipertermia atau hipotermia. Hal ini dipengarihi perasaan tidak
nyaman yang dirasakan oleh pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala
dan tanda pada pasien.
Jadi dapat ditarik kesimpulan bahwa rasa aman dan nyaman adalah
kebutuhan dasar manusia berupa keadaan terpenuhinya kebutuhan akan
ketentraman dan kelegaan, serta terbebas dari cedera fisik dan psikologis.
2. Gangguan rasa nyaman akibat nyeri
a. Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi
tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif
dan sangat bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang
bersifat fisik dan mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan
aktual atau pada fungsi ego seorang individu (Mahon, 1994).
Menurut McCaffery (1980) : “ Nyeri adalah segala sesuatu yang
dikatakan yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi
kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri.”
b. Klasifikasi Nyeri
Secara umum nyeri dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan nyeri
kronis. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan. Nyeri kronis adalah nyeri yang
timbul secara perlahan – lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup
lama, yaitu lebih dari 6 bulan.
c. Fisiologi Nyeri
Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen fisiologis
dalam nyeri yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri
mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki
medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan
akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medulla spinalis.
Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas
nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang
dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri.
d. Faktor yang mempengaruhi nyeri
1. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri,
khususnya pada anak – anak dan lansia. Perbedaan perkembangan,
yang ditemukan di antara kelompok usia ini dapat mempengaruhi
bagaimana anak – anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri.

2. Jenis Kelamin
Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna
dalam berespons terhadap nyeri (Gill, 1990). Diragukan apakah hanya
jenis kelamin saja yang merupakan suatu faktor dalam pengekspresian
nyeri. Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin
(misal: menganggap bahwa seorang anak laki- laki harus berani dan
tidak boleh menangis, sedangkan seorang anak perempuan boleh
menangis dalam situasi yang sama). Akan tetapi, toleransi terhadap
 nyeri dipengaruhi oleh faktor- faktor biokimia, dan merupakan hal
yang unik pada setiap individu, tanpa memperhatikan jenis kelamin.
3. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai – nilai budaya mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa
yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana
bereaksi terhadap nyeri (Calvillo dan Flashkerud , 1991).

4. Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi
pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal
ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu
tersebut. Individu akan mempersepsikan nyeri dengan cara yang
berbeda – beda , apabila nyeri tersebut member kesan ancaman, suatu
kehilangan, hukuman, dan tantangan

5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri
dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat
dihubungkan dengan nyeri yang meningkat., sedangkan upaya
pengalihan (Distraksi) dihubungkan dengan respon nyeri yang
menurun (Gil, 1990).

6. Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas
seringkali mningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Pola bangkitan otonom adalah
sama dalam nyeri dan ansietas. (Gil, 1990)

7. Keletihan
 Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan
menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan
kemampuan koping.

8. Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri
sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan
menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang.

9. Gaya Koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang
membuat anda merasa kesepian. Apabila klien mengalami nyeri di
keadaan perawatan kesehatan, seperti di rumah sakit, klien merasa
tidak berdaya dengan rasa sepi itu.

10. Dukungan Keluarga dan Sosial

Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah
kehadiran orang – orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka
terhadap klien mempengaruhi respon nyeri. Pasien dengan nyeri
memerlukan dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun nyeri
tetap dirasakan namun kehadiran orang yang dicintai akan
meminimalkan kesepian dan ketakutan.
e. Perbedaan Nyeri Akut dan Nyeri Kronis
Nyeri Akut Nyeri Kronis
1. Ringan sampai berat 1. Ringan sampai berat
2. Reseptor sistem saraf simpatik 2. Respons sistem saraf
- Peningkatan denyut nadi parasimpatik :
- Peningkatan frekuensi - Tanda-tanda vital normal
pernafasan - Kulit kering, hangat
- Peningkatan tekanan darah - Pupil normal atau dilatasi
3. Klien tampak gelisah dan cemas - Terus berlanjut setelah
4. Klien menunjukkan perilaku penyembuhan
yang 3. Klien tampak depresi dan
mengidentifikasikan rasa nyeri : menarik diri
menangis, menggosok area 4. Klien sering kali tidak
nyeri, menyebutkan rasa
memegang area nyeri nyeri kecuali ditanya
5. Terlokalisasi 5. Menyebar
6. Tajam : seperti ditusuk, disayat, 6. Ttumpul : ngilu, linu, nyeri, dll
dicubit, dll

f. Pengukuran Nyeri
1) Skala Deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)
merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang
garis. Pendeskripsi inidirangking dari “tidak terasa nyeri” sampai
“nyeri yang tidak tertahankan”.
2) Skala penilaian numerik
Numerical Rating Scale ( NRS) menilai nyeri menggunakan skala
0-10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas
nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik.

3) Skala Analog visual

 Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang
mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat
pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan
kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
Untuk mengukur skala nyeri pada pasien pra operasi apendisitis,
peneliti menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri
numerik paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan sesudah diberikan teknik relaksasi progresif. Selain itu
selisi antara penurunan dan peningkatan nyeri lebih mudah diketahui
dibanding skala lain.
 
B .TANDA DAN GEJALA

 Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

a) Mengeluh nyeri 1. Tampak Meringis

2 . Bersikap protektif
(mis. Waspada posisi
menghindari nyeri)

3. Gelisah

4.Frekuensi nadi
meningkat

5. Sulit tidur

 Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

( Tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat

2. Pola napas berubah

3.Nafsu makan berubah

4.Proses berfikir terganggu

5. Menarik diri
 6. Berfokus pada diri sendiri

7. Diaforesis

C. POHON MASALAH

Etiologi

Panas atau Iskemia jaringan Trauma sel, Kejang otot Perubahan

dingin yang infeksi dalam jaringan
berlebihan misalnya oedem
Blok pada arteri Kerusakan sel
Kerusakan coronary
Pemekaan pada
jaringan
Pelepasan mediator reseptor nyeri
nyeri (Histamin, bradikinin
Merangsang bradikinin,
thermo sensitive prostaglandin,
reseptor serotonin, ion
kalium,dll)

Merangsang nosiseptor

Dihantarkan
serabut tipe A
Serabut tipe c

Medulla spinalis

Hipotalamus, thalamus dan sistem limbik

Otak
(kortrks somasensorik)

Persepsi nyeri
Nyeri
Intoleransi
Nafsu makan Nyeri pada aktivitas
menurun ekstrimitas Ansietas
Gangguan rasa nyaman

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Riwayat penyakit dan keluhan
Pada riwayat penyakit, penting ditentukan dahulu keluhan utama
misalnya nyeri, kelemahan dan lokasi keluhan. Ditanyakan pula aktivitas
maupun posisi kepala yang meningkatkan maupun mengurangi keluhan,
maupun adanya riwayat cedera.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :
a) Observasi, perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat
penyakit.
b) Palpasi, apabila didapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otak maupun
radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai hipertonus maupun spasme
pada sisi otot yang nyeri.
c) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri ada nyeri
tekan di abdomen.
d) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal.
e) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang.
f) Ct- Scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak.
E. PENATALAKSAAN MEDIS
A. Nonfarmakologi
1. Bimbingan Antisipasi
Merupakan tindakan memodifikasi secara langsung cemas yang
berhubungan dengan nyeri menghilangkan nyeri dan menambah efek
tindakan untuk menghilangkan nyeri yang lain.
2. Distraksi
Merupakan metode untuk mengalihkan perhatian klien ke hal
yang lain dan dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap
nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Salah satu
distraksi yang efektif adalah music, yang dapat menurunkan nyeri
fisiologis, stres, kecemasan dengan mengalihkan perhatian seseorang
dari nyeri. Music terbukti menunjukkan efek yaitu menurunkan
frekuensi denyut jantung, mengurangi kecemasan dan depresi,
 menghilangkan nyeri, menurunkan tekanan darah, dan mengubah
persepsi waktu ( Guzzeta, 1989 ).
3. Biofeedback
Merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respons fisiologis dan cara untuk melatih
kontrol volunter terhadap respon tersebut ( NIH, 1986 ).
4. Hipnosis Diri
Hipnosis diri merupakan sutau pendekatan holistik, hipnosis diri
menggunakan sugesti diri dan kesan tentang perasaan yang rileks dan
damai. Individu memasuki keadaan rileks dengan menggunakan
berbagai ide pikiran dan kemudian kondisi kondisi yang menghasilkan
respon tertentu bagi mereka (Edelman dan Mandel, 1994 ).
5. Mengurangi Persepsi Nyeri
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman ialah
membuang atau mencegah stimulus nyeri. Nyeri juga dapat dicegah
dengan mengantisipasi kejadia yang menyakitkan.
6. Stimulasi Kutaneus
Adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan
nyeri. Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es,
dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah –
langkah sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri.
B. Farmakologi
a. Analgesik Nonnarkotik
Analgesik nonnarkotik tidak bersifat adiktif dan kurang kuat
dibandingkan dengan analgesik narkotik. Obat ini digunakan untuk
mengatasi nyeri yang ringan sampai sedang. Obat ini efektif untuk
nyeri tumpul pada sakit kepala, dismenore, nyeri pada inflamasi,
abrasi minor, nyeri otot, dan arthtritis jaringan sampai sedang.
Kebanyakan dari analgesik menurunkan suhu tubuh yang meningkat,
sehingga mempunyai antipiretik,. Beberapa analgesik seperti aspirin,
mempunyai efek anti inflamasi dan juga efek anti koagulan.
b. Analgesik Narkotik
 Analgesik narkotik, disebut juga Agonis Narkotik, direspon untuk
mengatasi nyeri yang sedang sampai berat. Analgesik narkotik bekerja
terutama pada sistem saraf pusat, sedangkan analgesik nonnarkotik
bekerja pada sistem saraf tepi pada tempat reseptor nyeri. Narkotik tidak
hanya menekan rangsang nyeri tetapi juga menekan pernapasan dan batuk
dengan bekerja pada pusat pernapasan dan batuk pada medulla di batang
otak
F. PENGKAJIAN KEPERWATAN
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal yang dilakukan
oleh seorang perawat saat pasien masuk di pusat pelayanan kesehatan,
seperti rumah sakit. Pengkajian tersebut merupakan proses dari
pengumpulan data, misalkan: nama dan umur pasien, verifikasi, dan
komunikasi data tentang pasien. Fase proses keperawatan ini mencakup
dua langkah pengumpulan data, yang dikenal dengan data primer dan
sekunder, dimana data primer ialah data yang didapatkan langsung oleh
pasien, sedangkan data sekunder ialah data yang diambil dari hasil
wawancara individu pasien, atau orang yang mengantar pasien ke pusat
pelayanan keehatan atau dengan petugas kesehatan (Potter &Perry (2005),
dalam Rezky; 2018).

Pada pengkajian keperawatan, terdiri dari:

1. Identitas
Meliputi nama, no RM, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, status, tanggal
MRS dan tanggal pengkajian.

2. Keluhan Utama

Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari bantuan

3. Riwayat kesehatan

 Riwayat Kesehatan Dahulu

Apa yang dirasakan sekarang oleh pasien
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau sudah
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak menular

4.Fisiologi
Gangguan rasa nyaman
A Nyeri Akut

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh nyeri Tekanan darah meningkat

Tampak meringis Pola napas berubah

Bersikap protektif(mis. Nafsu makan berubah

Waspada , posisi mengindari
nyeri)

Gelisah Proses berfikir terganggu

Frekuensi nadi meningkat Menarik diri

Sulit tidur Berfokus pada diri sendiri

Diaforesis

5. Analisa Data

Analisis data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut.

a) Bandingkan data dengan nilai normal.
Data- data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan
dengan nilai- nilai normal dan identifikasi tanda/ gejala yang
bermakna (significant cues).
b) Kelompokkan Data
Tanda/ gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan
berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi,
sirkulasi, nutrisi/ cairan, eliminasi, aktivitas/ istirahat,
neurosensory, reproduksi/ seksualitas, nyeri/ kenyamanan,
integritas ego, pertumbuhan/ perkembangan, kebersihan diri,
penyuluhan/ pembelajaran, interaksi social, dan keamanan/
proteksi.
 6. Identifikasi Masalah

Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama- sama

mengidentifikasi masalah actual, risiko dan/ atau promosi
kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label
diagnose keperawatan (SDKI, 2016).

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologi
(mis.inflamasi , iskemia ,neoplasma ),Agen pencedera kimiawi
(mis.terbakar , bahan kimia iritan),Agen pencedera fisik (mis. Abses,
amputasi ,terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi ,
trauma, latihan fisik berlebihan) berdasarkan (SDKI,2016)

H. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Berdasarkan SDKI,SLKI, dan SIKI.
RENCANA TINDAKAN
NO DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
HASIL
1 1) Nyeri akut Setelah Mnajemen nyeri
berhubungan dilakukan Observasi: Observasi:
dengan : asuhan -Identifikasi skala -Untuk mengetahui
- Cedera keperawatan nyeri skala nyeri
traumatis selama …x.. -Identifikasi -Untuk mengetahui
- Infeksi jam,di harapkan pengetahuan dan sejauh mana klien
- Galukoma nyeri berkurang. keyakinan tentang memahami tentang

- Kondisi Kriteria hasil : nyeri nyeri

pembedahan -Identifikasi -Untuk mengetahui

-Keluhan nyeri
- Syndrome lokasi, lokasi,
Menurun
koroner akut karakteristrik, karakteristrik,
-Sikap proaktif
durasi durasi, frekuensi,
Menurun
,frekuensi kualitas intesintas
-Gelisah
,kualitas, nyeri pada klien
Menurun intensitas nyeri
-Sulit Tidur -Untuk mengetahui
Menurun -Identifikasi sejauh mana klien
respon nyeri non merespon nyeri non
verbal verbal

-Untuk mengetahui
-Identifikasi faktor yang
faktor yang memperberat &
memperberat dan memperingan nyeri
memperingan
nyeri -Untuk mengetahui
-Identifikasi sejauh mana klien
pengaruh budaya mengerti tentang
terhadap respon pengaruh budaya
nyeri terhadap respon
nyeri
-Untuk mengetahui
-Identifikasi sejauh mana
pengaruh nyeri pengaruh nyeri
pada kualitas pada kualitas hidup
hidup

-Untuk
-Monitor mempercepat
keberhasilan proses
terapi penyembuhan klien
komplementer
yang sudah di
berikan -Untuk memantau
-Monitor efek keselamatan klie
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik:
Terapeutik: -Untuk
-Berikan teknik memberikan rasa
non farmakologis nyaman kepada
untuk mengurangi klien
rasa nyeri
(kompres hangat) -Untuk menunjang
-Fasilitas istirahat proses
dan tidur penyembuhan
-Untuk
-Kontrol memberikan
lingkungan yang lingkungan yang
memperberat rasa nyaman pada klien
yeri
-Untuk
-Pertimbangkan mempermudah
jenis dsan sumber proses
nyeri dalam penyembuhan klien
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
Edukasi: -Untuk memantau
-Anjurkan rasa nyeri
memonitor nyeri
secara mandiri -Untuk memantau
-Anjurkan keselamatan klien
menggunakaan
analgetik secara
tepat -Untuk mengetahui
-Jelaskan penyebab ,periode
penyebab, periode dan pemicu nyeri
, dan pemicu
nyeri -Untuk mengetahui
-Jelaskan strategi strategi meredakan
meredakan nyeri nyeri
-Untuk
-Ajarkan teknik mempercepat
nonfarmakologis penyembuhan klien
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi:
Kolaborasi: -Untuk
-Kolaborasi mempercepat
pemberian proses
analgetik , jika penyembuhan rasa
perlu nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. 2014. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknis Analisis Data.

Jakarta: EGC

Kozier, Erb, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses
& Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC.
Lippincott dan Williams & Wilkins. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Lynda Juall Carpenito-Moyet Edisi 8. Jakarta : EGC.
Nanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2012-
2014. Jakarta : EGC.

Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan AplikasiKebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta: EGC
Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:
EGC
Nanda International. 2011. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2012-

 2014, Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Tim Pokja PPNI.2017.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.Jakarta:DPP

PPNI

Tim Pokja PPNI.2017.Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta:DPP

PPNI
Tim Pokja PPNI.2017.Standar Diagnosa Intervensi Keperawatan

Indonesia.Jakarta:DPP PPNI

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA PASIEN

POST OPERASI APPENDISTIS DI RUANG KENANGA

RSUD KARANGASERM

TANGGAL 02-05 NOVEMBER 2020

KASUS:

Pasien datang ke RSUD Karangasem pada tanggal 28 Oktober 2020 pukul

09.00 WITA dengan diagnosa medis appendistis dengan post appendiktomi ,

Keluhan utama yaitu nyeri pada perut bagian kanan bawah pada luka operasi
rasanya seperti diremas-remas, kadang-kadang nyeri pada saat
bergerak.Didapatkan data pasien tampak meringis kesakitan menahan
nyeri,TD:110/70mmHg , Nadi: 80x/menit, pernafasan :18x/menit, Suhu:36C .
1. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny.A

No RM : 005607069

Umur : 31 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swasta

Agama : Hindu

Status : Sudah Menikah

Tanggal MRS : 02 November 2020

Tanggal Pengkajian : 02 November 2020

B. Keluhan Utama
 Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah pada luka setelah operasi

appendik, nyeri rasa tertusuk-tusuk.

C. Riwayat Kesehatan

1.Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah masuk Rumah Sakit

sebelumnya .

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke RSUD Karangasem pada tanggal 28 Oktober 2020 pukul

09.00 WITA dengan diagnosa medis appendistis dengan post

appendiktomi , Keluhan utama yaitu nyeri pada perut bagian kanan bawah
pada luka operasi rasanya seperti diremas-remas, kadang-kadang nyeri
pada saat bergerak.Didapatkan data pasien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri,TD:110/70mmHg , Nadi: 80x/menit, pernafasan :
18x/menit, Suhu:36C

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit yang sama dengannya.

D. Fisiologis

A Nyeri Akut

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh nyeri √ Tekanan darah meningkat

Tampak meringis √ Pola napas berubah

Bersikap protektif (mis. √ Nafsu makan berubah

Waspada , posisi mengindari
nyeri)

Gelisah √ Prose berfikir terganggu

Frekuensi nadi meningkat Menarik diri

Sulit tidur √ Berfokus pada diri sendiri

Diaforesis
E. Analisa Data

Ruang : Kenanga

Nama Pasien : Ny.A

No Register : 22237435

No Data Fokus ANALISIS Masalah

1 DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut
pada perut bagian kanan bawah Apendisitis
luka operasi dan mengeluh sulit
tidur, skala nyeri:6
DO: Apendiktomi
- P: Perut bagian kanan
bawah, nyeri jika
bergerak Trauma jaringan
- Q: Nyeri seperti
diremas-remas
- R: Perut bagian kanan Nyeri akut
bawah perut
- S: Skala nyeri 6
- T: Nyeri terus-menerus, Tergangguanya
berhenti saat posisi enak rasa nyaman
dan tidak bergerak
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak proaktif
- Pasien tampak gelisah
-Pasien tampak sulit tidur

II.DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : Kenanga

Nama Pasien : Ny.A

No Register : 22237435

Berdasarkan SDKI (D.0077)

No Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (prosedur operasi
 Ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah
luka operasi

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Berdasarkan SDKI,SLKI, SIKI

No . Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

DX hasil

1 Setelah dilakukan INTERVENSI

intervensi UTAMA ( Status
keperawatan selama Agen Pencedera
2x24 jam diharapkan Fisik)
pasien dapat Observasi: Observasi:
mengontrol nyeri. 1. Identifikasi 1.Untuk
Kriteria hasil: lokasi , karakteristik, mengetahui
-Keluhan nyeri durasi , frekuensi, lokasi,
menurun kualitas, intensitas karakteristik ,
-Meringis menurun nyeri durasi,
-Sikap Protektif frekuensi,
menurun kualitas ,
-Rasa Gelisah intensitas nyeri
menurun pada klien
-Kesulitan tidur
menurun 2.Untuk
-Frekuensi nadi 2. Identifikasi skala mengetahui
membaik nyeri skala nyeri
-Pola nafas membaik 3. Untuk
-Tekanan darah 3.Identifikasi mengetahui
membaik pengetahuan dan sejauh mana
keyakinan tentang klien memahami
nyeri tentang nyeri
4.Untuk
4. Identifikasi respon mengetahui
nyeri no verbal sejauh mana
klien merespon
nyeri non verbal
Terapeutik:
Terapeutik: 1. Untuk
1.Kontrol memberikan
lingkungan yang lingkungan yang
memperberat rasa nyaman pada
nyeri klien
2. Untuk
 2. Pertimbangkan mempermudah
jenis dan sumber proses
nyeri dalam penyembuhan
pemilihan strategi
meredakan nyeri 3. Untuk
3.Fasilitasi istirahat menunjang
dan tidur proses
penyembuhan

Edukasi:
Edukasi: 1.Untuk
1.Jelaskan mengetahui
penyebab , periode, penyebab,
dan pemicu nyeri periode dan
pemicu nyeri
2. Untuk
2. Jelaskan strategi mengetahui
meredakan nyeri strategi
meredakan nyeri
3. Untuk
3. Ajarkan teknik mempercepat
nonfarmakologis penyembuhankli
untuk mengurangi en
rasa nyeri Kolaborasi:
Kolaborasi: -Untuk
-Kolaborasi mempercepat
pemberian analgetik penyembuhan
jika perlu rasa nyeri

IV. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No Tanggal Implementasi Respon Paraf

& waktu
1 02/11/20 Observasi: S: Pasien
20 -Mengidentifikasi mengatakan mulai
09.00 lokasi,karakteristik, mengetahui
durasi,frekuensi lokasi, Rika
,kualitas,intensitas nyeri karakteristik,
durasi,
frekuensi
,kualitas,
intensitas nyeri
O:Pasien sudah
bisa menjawab
pertanyaan dari
Perawat.
2. 03/11/20
20 - Mengidentifikasi skala S: Pasien sudah
09.40 nyeri mulai mengetahui Rika
skala nyeri
O: Pasien sudah
memahami skala
nyeri

Pukul - Mengidentifikasi
11.30 pengetahuan dan S: Pasien sudah
keyakinan tentang nyeri mulai mengetahui Rika
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
O: Pasien sudah
memahami
keyakinan tentang
nyeri

3 04/11/20 Terapeutik: S: Pasien sudah

20 -. Mengontrol lingkungan mulai mengetahui Rika
12.00 yang memperberat rasa yang
nyeri memperberat rasa
nyeri
O: Pasien tanpak
sudah mulai
mengetahui yang
memperberat
tentang nyeri

pukul - Mempertimbangkan jenis

02.00 dan sumber nyeri dalam S: Pasien mulai
pemilihan strategi mengetahui jenis Rika
dan sumber nyeri
O: Pasien tanpak
sudah mulai
memahami jenis
dan sumber nyeri

Pukul -Memfasilitasi istirahat

04.30 dan tidur S: Pasien sudah
mulai Rika
mengetahui cara
istirahat dan tidur
 yang benar
O: Pasien tanpak
sudah memahami
istirahat dan tidur
4 05/11/20 Edukasi: yang benar
20 - Menjelaskan penyebab , S: Pasien sudah
10.00 periode, dan pemicu nyeri mulai memahami
penyebab, periode
dan pemicu nyeri Rika
O: Pasien tanpak
sudah memahami
penyebab, periode
dan pemicu nyeri

V .EVALUASI

No Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

1 05/11/2020 S: Pasien mengatakan nyerinya sedikit
berkurang setelah meminum obat dan
sedikit nyaman melakukan aktivitas
O: Pasien tampak kooperatif dan lebih Rika
tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi