LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)
A. PENGERTIAN
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) mengungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan
sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang
secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
3. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri
sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah
lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan
kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum
dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa
nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena
kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi
perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda
pada pasien.
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP
(dalam Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan
seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan
bahwa ia merasa nyeri (Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2006).
Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis.
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,
yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri

kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahanlahan, biasanya berlangsung

dalam waktu yang cukup lama, yakni lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam
kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri
psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa
kategori, diantaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.
Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis
Karakteristik

Nyeri Akut

Nyeri Kronis

Pengalaman

Satu kejadian

Satu situasi, situasi

eksistensi

Sumber

Tidak diketahui atau

Sebab eksternal atau
pengobatan
yang
penyakit dari dalam
terlalu lama

Serangan

Mendadak

Waktu

Sampai 6 bulan

Pernyataan nyeri

Daerah nyeri tidak

diketahui
dengan
pasti

Gejala gejala klinis

Pola respons yang

khas dengan gejala
yang lebih jelas

Pola

Terbatas

Perjalanan

Penderitaan
Biasanya
kurang
meningkat
setelah
setelah beberapa saat
beberapa saat

B. TANDA DAN GEJALA

1. Mual
Batasan Karakteristik
a. Keengganan terhadap makanan

Bisa
mendadak,
berkembang,
dan
terselubung
Lebih dari enam
bulan
sampai
bertahun tahun
Daerah nyeri sulit
dibedakan
intensitasnya,
sehingga
sulit
dievaluasi (perubahan
perasaan)
Pola respons yang
bervariasi
dengan
sedikit
gejala
(adaptasi)
Berlangsung
terus,
dapat bervariasi

b. Sensasi muntah
c. Peningkatan salivasi
d. Peningkatan menelan
e. Melaporkan mual
f. Rasa asam di dalam mulut
2. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik
a. Perubahan selera makan
b. Perubahan tekanan darah
c. Perubahan frekuensi jantung
d. Perubahan frekuensi pernapasan
e. Laporan isyarat
f. Diafroesis
g. Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang
lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
h. Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah)
i. Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
j. Sikap melindungi are nyeri
k. Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
l. Indikasi nyeri yang dapat diamati
m. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
n. Sikap tubuh melindungi
o. Dilatasi pupil
p. Melaporkan nyeri secara verbal
q. Fokus pada diri sendiri
r. Gangguan tidur
3. Nyeri Kronis
Batasan Karakteristik
a. Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
b. Anoreksia
c. Atrofi kelompok otot yang terserang
d. Skala keluhan (mis, penggunaan skala nyeri)
e. Depresi
f. Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

gerakan mata berpencar atau tetap, meringis)

Letih
Takut terjadi cedera berulang
Sikap melindungi area nyeri
Iritbilitas
Perilaku protektif yang dapat diamati
Penurunan interaksi dengan orang lain
Keluhan nyeri

n. Gelisah
o. Berfokus pada diri sendiri
p. Respons yang di perantarai saraf simpatis (mis, suhu dingin,
perubahan posisi tubuh, hipersensitivas)

Mekanik

C. POHON MASALAH
Kerusakan
Intergumen

Stimulus
Nyeri

Trauma jaringan
Tumor/kanke
r

O = Tidak
Nyeri

Kram abdomen, diare,

muntah

Spasme
otot

Termal

Dingin

Impuls
Nyeri

1
2
Nyeri
ringan

Panas

Konsus
Dorsalis

3
Medula
Spinalis

4
5
Nyeri
sedang

Thalamus

6
Korteks
Serebri

7
8
Nyeri
berat
9
10 = Nyeri
hebat

Perubahan

Timbul
Nyeri

Nafsu makan

Gangguan
Mobilisasi

Skala
Nyeri
Keterbatasa

Akibat
Nyeri

n
Gerak
Resistansi
Gerak
Ketidakseimbangan
Nutrisi

Krisis
Situasi
ADL

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi:
a. Observai, perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat
penyakit.
b. Palpasi, pada palpasi apabila disapatkan kekakuan dan nyeri pada
sisi otot maupun radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai
hipertonus maupun spasme pada sisi otot yang nyeri
c. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
d. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal
e. Pemeriksaan lab senagai data penunjang
f. Cf-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah
yang pecah di otak.
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Non Farmakologi
a. Distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu yang
menarik, misalnya menonton TV (Priharjo,1996)
b. Stimulasi kulit, seperti kompres dingin, Counteriten (plester
hangat), contralateral (message kulit pada area yang berlawanan
dengan nyeri)
2. Farmakologi (Analgesik Non Narkotik)
a. Nyeri ringan I (Farmakologi I)
Aspirin 325-650 mg 4 jam sekali
Asetaminofen 325-650 mg 4-6 jam sekali.
b. Nyeri ringan (Farmakologi II)
Ibuprofen 200 mg 4-6 jam sekali
Ketoprofen 12,5 mg 4-6 jam sekali

Sodium awalan 440 mg selanjutnya 220 mg 8-12 jam sekali

c. Nyeri sedang (Farmakologi III)
Asetaminofen 4-6 jam sekali
Ibuprofen 4-6 jam sekali
Sodium naproksen 8-12 jam sekali
d. Nyeri sedang (Farmakologi IV)
Tramadol 50-100 mg 4-6 jam sekali
e. Nyeri berat (Farmakologi VII)
Morvin bila terapi non narkotik tidak efektif pada riwayat terapi
narkotik pada nyeri
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti
morfin dan kodein.
F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data perawatan yang dikaji dan mesti didapat adalah:
1. Alasan MRS, yaitu keluhan utama pasien saat MRS dan saat dikaji.
Pasien mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan
sekarang, dahulu dan keluarga.
2. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)
Data didapatkan dengan anamnesa untuk mengkaji karakteristik nyeri
yang diunkapkan oleh pasien melalui pendekatan PQRT. Pemeriksaan
fisik dilakukan untuk mendapatkan pemeriksaan fisik dilakukan untuk
mendapatkan perubahan klinis yang diakibatkan nyeri. Data yang
didapat menerima respon klien berikut penjelasan PQRS:
a. P (Provokative): Faktor yang mepengaruhi gawat atau ringannya
b.
c.
d.
e.

nyeri
Q (Quality)
R (Region)
S (Seventy)
T (Time)

: Seperti apakah rasa nyeri tajam, tumpul, tersayat

: Daerah perjalan nyeri
: Skala nyeri, keparahan atau intensitas nyeri
: Lama atau waktu, dan frekuensi nyeri.

Berikut skala nyeri untuk mengetahui intensitas nyeri.

Numeris:

0 Tidak Nyeri 1

10

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Nyeri
Tak
Tertahankan

Jadi hal yang perlu dikaji :

1. Lokasi, untuk menetukan minta klien menunukan area nyeri
2. Intensitas dan kualitas nyeri, perlu mencatat kata-kata klien
dalam menggambarkan nyeri.
3. Pola, perawat mengkaji kapan nyeri dimulai, berapalama
berlangsung, apakah berulang kapan terakhir muncul.
4. Faktor Presipitasi, terkadang aktifitas tertentu dapat memicu
munculnyeri, faktor lingkungan yang sangat dingin atau panas,
stressor fisik dan emosional data juga memicu munculnya nyeri
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan menurut Nanda International 2012 2014 yaitu :
1. Mual
a. Definisi
Sensasi seperti gelombang di belakang tenggorok, epigastrium,
atau abdomen yang bersifat subjektif dan tidak menyenangkan
yang dapat menyebabkan dorongan atau keinginan untuk muntah.
b. Batasan Karakteristik
1) Keengganan terhadap makanan
2) Sensasi muntah
3) Peningkatan salivasi
4) Peningkatan menelan
5) Melaporkan mual
6) Rasa asam di dalam mulut
c. Faktor yang Berhubungan
Biofisik
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Gangguan biokimia (mis, uremia, ketosidosis diabetik)

Penyakit esofagus
Distensi lambung
Iritasi lambung
Peningkatan tekanan intrakranial
Tumor intraabdomen
Labiritis
Peregangan kapsul hati

9) Tumor terlokalisasi (mis, neuroma akustik, tumor otak primer

dan sekunder, metastasis tulang atau sekunder, metastasis
tulang di dasar tengkorak)
10) Penyakit meniere
11) Menungitis
12) Mabuk perjalanannyeri
13) Penyakit pankreas
14) Kehamilan
15) Peregangan kapsul limpa
16) Toksin (mis, peptida yang diproduksi tumor, metabolit
abnormal akibat kanker)
Situsional
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Ansietas
Takut
Bau yang tidak menyenangkan
Rasa makanan atau minuman yang tidak enak di lidah
Nyeri
Faktor psikologis
Stimulasi penglihatan yang tidak menyenangkan

2. Nyeri Kronis

a. Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the Study of Pain): awitan yang tiba tiba atau
lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi secara
konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung >6 bulan.
b. Batasan Karakteristik
1) Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
2) Anoreksia
3) Atrofi kelompok otot yang terserang
4) Skala keluhan (mis, penggunaan skala nyeri)
5) Depresi
6) Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap, meringis)
7) Letih
8) Takut terjadi cedera berulang
9) Sikap melindungi area nyeri
10) Iritabilitas
11) Perilaku protektif yang dapat diamati

12) Penurunan interaksi dengan orang lain

13) Keluhan nyeri
14) Gelisah
15) Berfokus pada diri sendiri
16) Respons yang di perantarai saraf simpatis (mis, suhu dingin,
perubahan posisi tubuh, hipersensitivas)
c. Faktor yang berhubungan
1) Ketunadayaan fisik kronis
2) Ketunadayaan psikososial kronis

3. Nyeri Akut
a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan selera makan
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan frekuensi pernapasan
5) Laporan isyarat
6) Diafroesis
7) Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang
lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
8) Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah)
9) Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
10) Sikap melindungi are nyeri
11) Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
12) Indikasi nyeri yang dapat diamati
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14) Sikap tubuh melindungi
15) Dilatasi pupil
16) Melaporkan nyeri secara verbal

17) Fokus pada diri sendiri

18) Gangguan tidur
c. Faktor yang Berhubungan
1) Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
H. RENCANA KEPERAWATAN
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)

Hasil (NOC)

Mual

NOC
a. Comfort level
b. Hidrasil
c. Nutritional Status
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama ... X 24 jam
mual pasien teratasi
dengan :
Kriteria Hasil
a. Melaporkan bebas
mual
b. Mengidentifikasi
hal hal yang
mengurangi mual
c. Nutrisi adekuat
d. Status hidrasi :
hidrasi
kulit
membran mukosa
baik, tidak ada
rasa haus yang
abnormal, panas,
urin
output
normal, TD, HCT
normal

Nyeri Kronis

NOC
a. Comfort level
b. Pain control
c. Pain level
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama ... x 24 jam
nyeri kronis pasien
berkurang dengan :
Kriteria Hasil
a. Tidak ada gangguan
tidur
b. Tidak ada gangguan
hubungan

NIC
Fluid Management
a. Pencatatan
intake
output secara akurat
b. Monitor
status
nutrisi
c. Monitor
status
hidrasi (kelembaban
membran mukosa,
vital sign adekuat)
d. Anjurkan
untuk
makan pelan pelan
e. Jelaskan
untuk
menggunakan napas
dalam
untuk
menelan reflek mual
f. Batasi minum 1 jam
sebelum, 1 jam
sesudah dan selama
makan
g. Instruksikan untuk
menghindari
bau
makanan
yang
menyengat
h. Berikan terapi IV
kalau perlu
i. Kelola pemberian
antiemetik
NIC
Pain Manajement
a. Monitor
kepuasan
pasien
terhadap
manajemen nyeri
b. Tingkatkan istirahat
dan
tidur
yang
adekuat
c. Kelola anti analgetik
d. Jelaskan pada pasien
penyebab
nyeri
Lakukan
teknik
nonfarmakologis
(relaksasi,
masase
punggung)

Nyeri Akut

interpersonal
c. Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan
secara
verbal
d. Tidak ada tegangan
otot
NOC :
NIC :
a. Pain level
a. Lakukan pengkajian
b. Pain control
nyeri
secara
c. Comfort level
komprehensif
termasuk
lokasi,
Setelah
dilakukan
karakteristik, furasi,
tindakan keperawatan
frekuensi,
kualitas
selama ... x 24 jam.
dan faktor presipitasi
Pasien tidak mengalami b. Observasi
reaksi
nyeri, dengan :
nonverbal
dari
Kriteria Hasil
ketidaknyamanan
a. Mampu mengontrol c. Bantu pasien dan
nyeri
(tahu
keluarga
untuk
penyebab
nyer,
mrncari
dan
mampu
menemukan
menggunakan
dukungan
teknik
d. Kontrol lingkungan
nonfarmakologi
yang
dapat
untuk mengurangi
mempengaruhi nyeri
nyeri,
mencari
seperti suhu rungan,
bantuan)
pencahayaan
dan
b. Melaporkan bahwa
kebisingan
nyeri
berkurang e. Kurangi
faktor
dnegan
presipitasi nyeri
menggunakan
f. Kaji tipe dan sumber
manajemen nyeri
nyeri
untuk
c. Mampu mengenali
menentukan
nyeri
(skala,
intervensi
intensitas, frekuensi g. Ajarkan
tentang
dan tanda nyeri)
teknik
non
d. Menyatakan
rasa
farmakologi : napas
nyaman
setelah
dala,
relaksasi,
nyeri berkurang
distraksi,
kompres
e. Tanda vital dalam
hangat/dingin
rentang normal
h. Berikan
informasi
f. Tidak mengalami
tentang nyeri seperti
gangguan tidur
penyebab
nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
i. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik

I. Referensi
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC
A.Aziz Alimuh H. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Herdman, Heather. 2012. Nanda International Diagnosis Keperawatan
2012-2014. Jakarta : EGC
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.
Jakarta : EGC
Kusuma, Hardhi dan Amin Huda Nurarif. 2013. Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC jilid 1 &
2. Jakarta : MediAction
Potter&Perry. 2015. Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol.2 Konsep
Proses dan Praktik Edisi 4. Jakarta : EGC
Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika