46

3.7 Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

(SOAP)
Selasa, 27 Maret 2018 Nyeri akut berhubungan dengan S: Klien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri
10.00 WIB terputusnya kontinuitas jaringan
ditandai dengan klien mengeluh O:
nyeri pada luka post laparatomi, - Klien tampak meringis saat bergerak
Klien tampak meringis saat - Skala Nyeri 3 (Nyeri Ringan) Libertus Yulius S
bergerak, Terdapat bekas luka - TTV
post operasi Laparatomi pada TD: 130/90 mmHg
abdomen ±10cm cm, tertutup N: 80x/m
verban, Terdapat luka terbuka RR: 20x/m
3cm, jahitan bekas operasi bocor S: 36,50C
keluar cairan dari luka tersebut, - Klien tampak berbaring telentang di tempat tidur
Klien tampak lemah, Hasil TTV
- Klien mampu melakukan latihan teknik distraksi
TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/m,
(mengalikan nyeri dengan cara ngobrol dengan keluarga)
RR: 20 x/m, S: 36 ºC
dan latihan teknik relaksasi (napas dalam) secara sendiri
- Pemberian obat oral antrain 500mg
- Ranitidin 1x50mg

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV Pasien
2. Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
3. Pertahankan tirah baring selama masa akut.
4. Anjurkan pasien melakukan teknik distraksi dan
relaksasi pada saat nyeri timbul
5. Berikaan obat analgetik sesuai advis dokter
 47

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

Selasa, 27 Maret 2018 Hambatan mobilitas fisik
10.00 WIB berhubungan dengan adanya luka
operasi ditandai dengan Saat
beraktivitas nyeri meningkat, Keadaan
umum lemah, Keluar Pus dari luka
Post laparatomi, Klien tampak
berbaring di tempat tidur saja,
Terpasang kateter, Terdapat bekas
luka post operasi Laparatomi pada
abdomen ±10cm cm, tertutup verban,
ADL dibantu oleh keluarga, seperti
makan, dll, Kekuatan otot 5/5
(SOAP)
S: Klien mengatakan saat bergerak daerah lukanya nyeri
dan keluar cairan dari luka yang terbuka.
O:
- Terpasang Kateter Libertus Yulius S
- Klien belum bisa beristirahat dengan nyaman karena
nyeri.
- Skala Nyeri 3(Nyeri ringan)
- Klien dapat melawan garvitasi tetapi lemah .
kekuatan otot ROM +5
- Klien mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
keluarga dan perawat
- Tingkat kekuatan otot klien normal tapi lemah

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji respon klien terhadap aktifitas
2. Kaji tingkat kemampuan klien untuk
beraktivitas
3. Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka
dan kondisi tubuh umum
4. Evaluasi perkembangan kemampuan klien
melakukan aktivitas
 48

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

Selasa, 27 Maret 2018 Resiko infeksi berhubungan dengan S: Klien mengatakan daerah luka masih nyeri
10.00 WIB luka insisi bedah ditandai dengan
Terdapat bekas luka post operasi O:
Laparatomi pada abdomen ±10cm cm,
tertutup verban, Terdapat luka terbuka
3cm, jahitan bekas operasi bocor
keluar cairan dari luka tersebut,
Terdapat kemerahan didaerah luka, 1
set alat perawatan luka dan alat ganti
perban steril, Hasil TTV, TD: 130/80
mmHg, N: 80 x/m, RR: 20 x/m S:
36ºC
(SOAP)
- Pada luka post laparatomi tertutup kassa donat
Libertus Yulius S
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seberti kalor (terasa
panas), tumor (pembengkakan), fungsio laesa
(perubahan fungsi), tetapi terdapat rubor
(merahan), ada dolor (terasa nyeri)
- Perawatan luka dan ganti perban pagi dan sore
dengan tehnik steril
- Injeksi ceftriaxon 1gr

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ;
jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. Luka
operasi masih tertutup perban.
2. Lakukan perawatan luka dengan tehnik steril.
3. Berikan terapi Injeksi antibiotik sesuai dengan
advis dokter
 49

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

(SOAP)
Rabu, 28 Maret 2018 Nyeri akut berhubungan dengan S: Klien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri
09.30 WIB terputusnya kontinuitas jaringan
ditandai dengan klien mengeluh nyeri O:
pada luka post laparatomi, Klien - Klien sedikit tenang
tampak meringis saat bergerak, - Skala Nyeri 2 (Nyeri Ringan) Libertus Yulius S
Terdapat bekas luka post operasi - TTV
Laparatomi pada abdomen ±10cm cm, TD: 140/80 mmHg
tertutup verban, Terdapat luka terbuka N: 82x/m
3cm, jahitan bekas operasi bocor RR: 20x/m
keluar cairan dari luka tersebut, Klien S: 36,50C
tampak lemah, Hasil TTV TD: 130/80 - Klien tampak berbaring telentang di tempat tidur
mmHg, N: 80 x/m, RR: 20 x/m, S: 36
- Klien mampu melakukan latihan teknik distraksi
ºC
(mengalikan nyeri dengan cara ngobrol dengan
keluarga) dan latihan teknik relaksasi (napas dalam)
secara sendiri
- Pemberian obat oral antrain 500mg
- Ranitidin 1x50mg

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV Pasien
2. Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
3. Pertahankan tirah baring selama masa akut.
4. Anjurkan pasien melakukan teknik distraksi dan
relaksasi pada saat nyeri timbul
5. Berikaan obat analgetik sesuai advis dokter
 50

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

Rabu, 28 Maret 2018 Hambatan mobilitas fisik
09.30 WIB berhubungan dengan adanya luka
operasi ditandai dengan Saat
beraktivitas nyeri meningkat, Keadaan
umum lemah, Keluar Pus dari luka
Post laparatomi, Klien tampak
berbaring di tempat tidur saja,
Terpasang kateter, Terdapat bekas
luka post operasi Laparatomi pada
abdomen ±10cm cm, tertutup verban,
ADL dibantu oleh keluarga, seperti
makan, dll, Kekuatan otot 5/5
(SOAP)
S: Klien mengatakan saat bergerak nyeri di daerah
lukanya sudah berkurang dan luka mulai kering
tidak ada keluar cairan lagi
O: Libertus Yulius S
- Kateter di lepas
- Klien tampak tenang dan bisa beristirahat
- Skala Nyeri 2(Nyeri ringan)
- Klien dapat melawan garvitasi kekuatan otot
ROM +5
- Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri
seperti ke WC
- Tingkat kekuatan otot klien normal

A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi

P: Hentikan intervensi
 51

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

Rabu, 28 Maret 2018 Resiko infeksi berhubungan dengan S: Klien mengatakan daerah luka masih nyeri
09.30 WIB luka insisi bedah ditandai dengan
Terdapat bekas luka post operasi O:
Laparatomi pada abdomen ±10cm cm,
tertutup verban, Terdapat luka terbuka
3cm, jahitan bekas operasi bocor
keluar cairan dari luka tersebut,
Terdapat kemerahan didaerah luka, 1
set alat perawatan luka dan alat ganti
perban steril, Hasil TTV, TD: 130/80
mmHg, N: 80 x/m, RR: 20 x/m S:
36ºC
(SOAP)
- Pada luka post laparatomi ditutup kassa donat
Libertus Yulius S
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seberti kalor(terasa
panas), tumor (pembengkakan), fungsio laesa
(perubahan fungsi), tetapi terdapat rubor
(merahan), ada dolor (terasa nyeri)
- Perawatan luka dan ganti perban pagi dan sore
dengan tehnik steril
- Injeksi ceftriaxon 1gr

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ;
jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. Luka
operasi masih tertutup perban.
2. Lakukan perawatan luka dengan tehnik steril.
3. Berikan terapi Injeksi antibiotik sesuai dengan
advis dokter
 52

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

(SOAP)
Kamis, 29 Maret 2018 Nyeri akut berhubungan dengan S: Klien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri
15.40 WIB terputusnya kontinuitas jaringan
ditandai dengan klien mengeluh nyeri O:
pada luka post laparatomi, Klien - Klien sedikit tenang
tampak meringis saat bergerak, - Skala Nyeri 2 (Nyeri Ringan) Libertus Yulius S
Terdapat bekas luka post operasi - TTV
Laparatomi pada abdomen ±10cm cm, TD: 130/80 mmHg
tertutup verban, Terdapat luka terbuka N: 82x/m
3cm, jahitan bekas operasi bocor RR: 20x/m
keluar cairan dari luka tersebut, Klien S: 36,50C
tampak lemah, Hasil TTV TD: 130/80 - Klien tampak berbaring telentang di tempat tidur
mmHg, N: 80 x/m, RR: 20 x/m, S: 36
- Klien mampu melakukan latihan teknik distraksi
ºC
(mengalikan nyeri dengan cara ngobrol dengan
keluarga) dan latihan teknik relaksasi (napas dalam)
secara sendiri
- Pemberian obat oral antrain 500mg
- Ranitidin 1x50mg

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV Pasien
2. Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
3. Pertahankan tirah baring selama masa akut.
4. Anjurkan pasien melakukan teknik distraksi dan
relaksasi pada saat nyeri timbul
5. Berikaan obat analgetik sesuai advis dokter
 53

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

Kamis, 29 Maret 2018 Resiko infeksi berhubungan dengan S: Klien mengatakan daerah luka masih nyeri
15.40 WIB luka insisi bedah ditandai dengan
Terdapat bekas luka post operasi O:
Laparatomi pada abdomen ±10cm cm,
tertutup verban, Terdapat luka terbuka
3cm, jahitan bekas operasi bocor
keluar cairan dari luka tersebut,
Terdapat kemerahan didaerah luka, 1
set alat perawatan luka dan alat ganti
perban steril, Hasil TTV, TD: 130/80
mmHg, N: 80 x/m, RR: 20 x/m S:
36ºC
(SOAP)
- Pada luka post laparatomi ditutup kassa donat
Libertus Yulius S
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seberti kalor(terasa
panas), tumor (pembengkakan), fungsio laesa
(perubahan fungsi), tetapi terdapat rubor
(merahan), ada dolor (terasa nyeri)
- Perawatan luka dan ganti perban pagi dan sore
dengan tehnik steril
- Injeksi ceftriaxon 1gr

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar;
jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. Luka
operasi masih tertutup perban.
2. Lakukan perawatan luka dengan tehnik steril.
3. Berikan terapi Injeksi antibiotik sesuai dengan
advis dokter
 54

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

(SOAP)
Jumat, 30 Maret 2018 Nyeri akut berhubungan dengan S: Klien mengatakan kadang-kadang luka bekas operasi
21.00 WIB terputusnya kontinuitas jaringan masih nyeri
ditandai dengan klien mengeluh nyeri
pada luka post laparatomi, Klien O:
tampak meringis saat bergerak, - Klien sedikit tenang Libertus Yulius S
Terdapat bekas luka post operasi - Skala Nyeri 2 (Nyeri Ringan)
Laparatomi pada abdomen ±10cm cm, - TTV
tertutup verban, Terdapat luka terbuka TD: 130/80 mmHg
3cm, jahitan bekas operasi bocor N: 80x/m
keluar cairan dari luka tersebut, Klien RR: 20x/m
tampak lemah, Hasil TTV TD: 130/80 S: 36,30C
mmHg, N: 80 x/m, RR: 20 x/m, S: 36 - Klien tampak berbaring telentang di tempat tidur
ºC
- Klien mampu melakukan latihan teknik distraksi
(mengalikan nyeri dengan cara ngobrol dengan
keluarga) dan latihan teknik relaksasi (napas dalam)
secara sendiri
- Pemberian obat oral antrain 500mg
- Ranitidin 1x50mg

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV Pasien
2. Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
3. Pertahankan tirah baring selama masa akut.
4. Anjurkan pasien melakukan teknik distraksi dan
relaksasi pada saat nyeri timbul
5. Berikaan obat analgetik sesuai advis dokter
 55

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

Jumat, 30 Maret 2018 Resiko infeksi berhubungan dengan S: Klien mengatakan daerah luka masih nyeri
21.00 WIB luka insisi bedah ditandai dengan
Terdapat bekas luka post operasi O:
Laparatomi pada abdomen ±10cm cm,
tertutup verban, Terdapat luka terbuka
3cm, jahitan bekas operasi bocor
keluar cairan dari luka tersebut,
Terdapat kemerahan didaerah luka, 1
set alat perawatan luka dan alat ganti
perban steril, Hasil TTV, TD: 130/80
mmHg, N: 80 x/m, RR: 20 x/m S:
36ºC
(SOAP)
- Pada luka post laparatomi ditutup kassa donat
Libertus Yulius S
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seberti kalor(terasa
panas), tumor (pembengkakan), fungsio laesa
(perubahan fungsi), tetapi terdapat rubor
(merahan), ada dolor (terasa nyeri)
- Perawatan luka dan ganti perban pagi dan sore
dengan tehnik steril
- Injeksi ceftriaxon 1gr

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar;
jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. Luka
operasi masih tertutup perban.
2. Lakukan perawatan luka dengan tehnik steril.
3. Berikan terapi Injeksi antibiotik sesuai dengan
advis dokter
 56

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

Keperawatan (SOAP)
Minggu, 01 Maret 2018 Nyeri akut S: Klien mengatakan kadang-kadang luka bekas operasi masih nyeri
09.30 WIB berhubungan dengan
terputusnya O:
kontinuitas jaringan - Klien sedikit tenang
ditandai dengan klien - Skala Nyeri 1 (Nyeri Ringan) Libertus Yulius S
mengeluh nyeri pada - TTV
luka post laparatomi, TD: 120/80 mmHg
Klien tampak N: 80x/m
meringis saat RR: 20x/m
bergerak, Terdapat S: 36,50C
bekas luka post - Klien tampak berbaring telentang di tempat tidur
operasi Laparatomi
- Klien mampu melakukan latihan teknik distraksi (mengalikan nyeri
pada abdomen ±10cm
dengan cara ngobrol dengan keluarga) dan latihan teknik relaksasi
cm, tertutup verban,
(napas dalam) secara sendiri
Terdapat luka terbuka
3cm, jahitan bekas - Pemberian obat oral antrain 500mg
operasi bocor keluar - Ranitidin 1x50mg
cairan dari luka
tersebut, Klien tampak A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
lemah, Hasil TTV TD:
130/80 mmHg, N: 80 P: Lanjutkan intervensi
x/m, RR: 20 x/m, S: 1. Observasi TTV Pasien
36 ºC 2. Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
3. Pertahankan tirah baring selama masa akut.
4. Anjurkan pasien melakukan teknik distraksi dan relaksasi pada
saat nyeri timbul
5. Berikaan obat analgetik sesuai advis dokter
 57

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

(SOAP)
Minggu, 01 Maret 2018 Resiko infeksi berhubungan dengan S: Klien mengatakan daerah luka masih nyeri
09.30 WIB luka insisi bedah ditandai dengan
Terdapat bekas luka post operasi O:
Laparatomi pada abdomen ±10cm
- Pada luka post laparatomi di tutup kassa donat
cm, tertutup verban, Terdapat luka Libertus Yulius S
terbuka 3cm, jahitan bekas operasi - Tidak ada tanda-tanda infeksi seberti kalor(terasa
bocor keluar cairan dari luka panas), tumor (pembengkakan), fungsio laesa
tersebut, Terdapat kemerahan (perubahan fungsi), tetapi terdapat rubor
didaerah luka, 1 set alat perawatan (merahan), ada dolor (terasa nyeri)
luka dan alat ganti perban steril,
- Perawatan luka dan ganti perban pagi dan sore
Hasil TTV, TD: 130/80 mmHg, N:
80 x/m, RR: 20 x/m S: 36ºC dengan tehnik steril
- Injeksi ceftriaxon 1gr

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar;
jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. Luka
operasi masih tertutup perban.
2. Lakukan perawatan luka dengan tehnik steril.
3. Berikan terapi Injeksi antibiotik sesuai dengan
advis dokter
 58

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

Keperawatan (SOAP)
Senin, 02 Maret 2018 Nyeri akut S: Klien mengatak tidak ada nyeri lagi
15.30 WIB berhubungan dengan
terputusnya O:
kontinuitas jaringan - Klien tampak tenang
ditandai dengan klien - Skala Nyeri 0 Libertus Yulius S
mengeluh nyeri pada - TTV
luka post laparatomi, TD: 130/90 mmHg
Klien tampak N: 86x/m
meringis saat RR: 20x/m
bergerak, Terdapat S: 36,20C
bekas luka post - Klien tampak duduk di bed
operasi Laparatomi
- Pemberian obat oral antrain 500mg
pada abdomen ±10cm
cm, tertutup verban, - Ranitidin 1x50mg
Terdapat luka terbuka
3cm, jahitan bekas A: Masalah nyeri akut teratasi
operasi bocor keluar
cairan dari luka P: Hentikan intervensi
tersebut, Klien tampak
lemah, Hasil TTV TD:
130/80 mmHg, N: 80
x/m, RR: 20 x/m, S:
36 ºC
 59

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

(SOAP)
Senin, 02 Maret 2018 Resiko infeksi berhubungan dengan S: Klien mengatakan daerah luka tidak ada nyeri
15.30 WIB luka insisi bedah ditandai dengan
Terdapat bekas luka post operasi O:
Laparatomi pada abdomen ±10cm
- Pada luka post laparatomi di tutup kassa steril
cm, tertutup verban, Terdapat luka Libertus Yulius S
terbuka 3cm, jahitan bekas operasi - Tidak ada tanda-tanda infeksi seberti kalor(terasa
bocor keluar cairan dari luka panas), tumor (pembengkakan), fungsio laesa
tersebut, Terdapat kemerahan (perubahan fungsi), rubor (merahan), dolor (terasa
didaerah luka, 1 set alat perawatan nyeri)
luka dan alat ganti perban steril,
- Perawatan luka dan ganti perban pagi dan sore
Hasil TTV, TD: 130/80 mmHg, N:
80 x/m, RR: 20 x/m S: 36ºC dengan tehnik steril
- Injeksi ceftriaxon 1gr

A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar;
jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. Luka
operasi masih tertutup perban.
2. Lakukan perawatan luka dengan tehnik steril.
3. Berikan terapi Injeksi antibiotik sesuai dengan
advis dokter
 60

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

(SOAP)
Selasa, 03 Maret 2018 Resiko infeksi berhubungan dengan S: Klien mengatakan daerah luka tidak ada nyeri lagi
15.30 WIB luka insisi bedah ditandai dengan
Terdapat bekas luka post operasi O:
Laparatomi pada abdomen ±10cm
- Pada luka post laparatomi tidak di tutup lagi
cm, tertutup verban, Terdapat luka Libertus Yulius S
terbuka 3cm, jahitan bekas operasi - Tidak ada tanda-tanda infeksi seberti kalor(terasa
bocor keluar cairan dari luka panas), tumor (pembengkakan), fungsio laesa
tersebut, Terdapat kemerahan (perubahan fungsi), tetapi terdapat rubor
didaerah luka, 1 set alat perawatan (merahan), ada dolor (terasa nyeri)
luka dan alat ganti perban steril,
- Perawatan luka dan lepas perban dilakukan pada
Hasil TTV, TD: 130/80 mmHg, N:
80 x/m, RR: 20 x/m S: 36ºC pagi hari saja
- Injeksi ceftriaxon 1gr di stop

A: Masalah resiko infeksi teratasi

P: Hentikan Intervensi
Pasien boleh pulang