LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGEN PADA PASIEN DISPNOE DI

BANGSAL FLAMBOYAN RSUD MUNTILAN

ENI SULISTIYOWATI
NPM: 20.0604.0093

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2022
 LEMBAR BIMBINGAN
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN OKSIGEN PADA PASIEN DISPNOE
DI BANGSAL FLAMBOYAN RSUD MUNTILAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui setelah dilakukan revisi dan bimbingan
oleh pembimbing klinik dan akademik.

Magelang, September 2022

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademis

(………………………) (………………………)

Mahasiswa

Eni Sulistiyowati

BAB 1
A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan manusia
dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang
tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Teori hirarki
kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Abraham Maslow ( dalam
Potter & Perry, 1997) mengembangkan bahwa setiap manusia memiliki lima
kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis (oksigen, cairan, nutrisi,
keseimbangan suhu tubuh, eliminasi, tempat tinggal, istirahat dan tidur serta
kebutuhan seksual). Kebutuhan rasa aman dan perlindungan terhadap ancaman,
kebutuhan rasa cinta serta rasa memiliki dan dimiliki, kebutuhan akan harga diri
maupun perasaan dihargai oleh orang lain dan kebutuhan aktualisasi diri (Hidayat,
2009).

Kebutuhan dasar manusia yang paling vital adalah oksigen. Oksigen dibutuhkan
oleh tubuh untuk menjaga kelangsungan metabolisme sel, sehingga dapat
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai sel, jaringan, atau organ (Saputra,
2013). Oksigen (O2) merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup
sel dan jaringan tubuh karena oksigenasi diperlukan untuk proses metabolisme
tubuh secara terus menerus . Oksigen diperoleh dari atsmosfer melalui proses
bernapas (Tarwoto & Wartonah, 2011). Pernapasan (respirasi) dapat didefenisikan
sebagai gabungan aktivitas berbagai mekanisme yang berperan dalam proses
suplai O2 keseluruh tubuh dan pembuangan CO2 (hasil dari pembakaran sel)
(Somantri, 2009). Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada istilah yang
dipakai sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh yaitu hipoksemia, hipoksia,
dan gagal napas. Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan analisa gas darah (AGD) dan oksimetri (Tarwoto & Wartonah,
2011). Kekurangan Oksigen akan berdampak yang bermakna bagi tubuh, salah
satunya kematian. Karenanya berbagai upaya perlu dilakukan untuk menjamin
agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu setiap perawat harus
paham dengan manifestasi tingkat pemenuhan oksigen pada pasien serta mampu
mengatasi berbagai masalah terkait dengan pemenuhan kebutuhan tersebut
(Mubarak dkk, 2008 dalam Bachtiar, 2015).

Pemenuhan kebutuhan oksigen dapat terganggu apabila adanya masalah atau

penyakit pada sistem pernapasan. Pasien akan mengalami dyspnea atau sesak
nafas atau perasaan sulit bernafas.

Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan perawat dalam memenuhi

kebutuhan oksigen (O2) misalnya mengelola dyspnea dengan melakukan
pengaturan posisi, mengajarkan pasien cara batuk efektif, mengajarkan pasien
melakukan teknik nafas dalam dan menawarkan pada pasien perokok untuk
melakukan program berhenti merokok. Sedangkan intervensi yang tidak
mandirinya seperti memberi terapi oksigen, melakukan fisoterapi dada, drainase
postural, melakukan penyedotan lendir, melakukan resusitasi kardiopulmonari
(Vaughans, 2013).

Oleh karena itu, praktek klinik tindakan keperawatan mandiri di RSUD Muntilan,
dalam hal pengkajian kebutuhan dasar pasien sangat dibutuhkan. Terutama pada
masalah oksigenasi. Sehingga diperlukan asuhan keperawatan, sebagai solusi dan
dokumentasi asuhan kepada pasien.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan laporan kasus adalah mengetahui “Asuhan
Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pada Pasien Dyspnea di
Bangsal Flamboyan RSUD Muntilan ”.
2. Tujuan khusus
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian “Asuhan Keperawatan Gangguan
Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pada Pasien Dyspnea di Bangsal Flamboyan
RSUD Muntilan”.
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan “Asuhan
Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pada Pasien Dyspnea di
Bangsal Flamboyan RSUD Muntilan”.
c. Mampu mendeskripsikan intervensi keperawatan “Asuhan Keperawatan
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pada Pasien Dyspnea di Bangsal
Flamboyan RSUD Muntilan”.
d. Mampu mendeskripsikan implementasi keperawatan “Asuhan Keperawatan
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pada Pasien Dyspnea di Bangsal
Flamboyan RSUD Muntilan”.
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi tindakan keperawatan “Asuhan Keperawatan
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pada Pasien Dyspnea di Bangsal
Flamboyan RSUD Muntilan”.
f. Mampu mendeskripsikan pendokumentasian “Asuhan Keperawatan Gangguan
Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Pada Pasien Dyspnea di Bangsal Flamboyan
RSUD Muntilan”
 BAB 2
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika
melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit
dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah
“Shortness Of Breath”.
Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu :
1.  Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum
kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya penyakit
pernapasan (paru-paru dan pernapasan), penyakit jantung atau trauma dada.
2.  Dyspnea kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK), emfisema, inflamasi paru-paru, tumor, kelainan pita
suara.

B. ETIOLOGI
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang
fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran
gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin
meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya
berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan
patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat.
Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga
akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.
Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurnan terhadap
compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka
makinbesar gradien tekanan transmural yang harusdibentuk selama inspirasi untuk
menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya
compliance paru bisa bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan paru
dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama.
C. MANIFESTASI KLINIK
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas
yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan
pada penyakit kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau
alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis,
asma), kecemasan (Price dan Wilson, 2006).

Parenkim paru tidak sensitif terhadap nyeri, dan sebagian besar penyakit paru
tidak menyebabkan nyeri. Pleura parietalis bersifat sensitif, dan penyakit
peradangan pada pleura parietalis menimbulkan nyeri dada.
Batuk adalah gejala umum penyakit pernapasan.
Hal ini disebabkan oleh : Stimulasi refleks batuk oleh benda asing yang masuk ke
dalam larink, Akumulasi sekret pada saluran pernapasan bawah. Bronkitis kronik,
asma, tuberkulosis, dan pneumonia merupakan penyakit dengan gejala batuk yang
mencolok (Chandrasoma, 2006).

Pemeriksaan sputum/ dahak sangat berguna untuk mengevaluasi penyakit paru.

Sediaan apusan gram dan biakan sputum berguna untuk menilai adanya infeksi.
Pemeriksaan sitologi untuk sel-sel ganas. Selain itu, dari warna, volum,
konsistensi, dan sumber sputum dapat diidentifikasi jenis penyakitnya.
Hemoptisis adalah batuk darah atau sputum dengan sedikit darah. Hemoptisis
berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut atau kronik, pneumonia, karsinoma
bronkogenik, tuberkulosis, bronkiektasis, dan emboli paru.

Jari tabuh adalah perubahan bentuk normal falanx distal dan kuku tangan dan
kaki, ditandai dengan kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada dasar
kuku, dan ujung jari menjadi besar. Tanda ini ditemukan pada tuberkulosis, abses
paru, kanker paru, penyakit kardiovaskuler, penyakit hati kronik, atau saluran
pencernaan. Sianosis adalah berubahnya warna kulit menjadi kebiruan akibat
meningkatnya jumlah Hb terreduksi dalam kapiler (Price dan Wilson, 2006).
Ronki basah berupa suara napas diskontinu/ intermiten, nonmusikal, dan pendek,
yang merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran napas besar.
Terdapat pada pneumonia, fibrosis, gagal jantung, bronkitis, bronkiektasis.
Wheezing/ mengik berupa suara kontinu, musikal, nada tinggi, durasi panjang.
Wheezing dapat terjadi bila aliran udara secara cepat melewati saluran napas yang
mendatar/ menyempit. Ditemukan pada asma, bronkitis kronik, CPOD, penyakit
jantung. Stridor adalah wheezing yang terdengar saat inspirasi dan menyeluruh.
Terdengar lebih keras di leher dibanding di dinding dada. Ini menandakan
obstruksi parsial pada larink atau trakea. Pleural rub adalah suara akibat pleura
yang inflamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan banyak (Reviono, dkk, 2008).

D. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah
gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural
maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas
kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis
kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara). Pasien
mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara
bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali ke asalnya. Pada
gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang
dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi
sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20
ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan
pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien
dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia
dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga
 pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan
anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan
pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari
analgetik opiod. Penemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke
gagal nafas akut (Brunner & Sudarth, 2001).

E. PATHWAY
Efusi
Depresi sistem Kelainan pleura Trauma
neurologis kecelakaan
saraf Pusat

Ventilasi tidak adekuat gangguan medula penumpukan cairan cidera kepala

Pernapasan dangkal gangguan ventilasi ekspansi paru kesadaran

Obstruksi jalan napas

Dyspnea

Pola nafas tidak efektif

Gangguan pertukaran gas Hipervolemia Resiko perfusi
b.d. penurunan ekspansi
berhubungan dengan b.d dispnea perifer tidak
(D.0022) efektif
abnormalitas ventilasi-
perfusi sekunder terhadap b.d.trauma
Penumpukan sekret
hipoventilasi ( D.0003) ( D.0015)

Bersihan Jalan nafas

Tidak efektif
( D.0001)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik
a. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
b. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui
c. Hemodinamik
Tipe I : peningkatan PCWP
d. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia

G. TERAPI DAN PENGOBATAN

Oksigenasi

H. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada.
b. Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA.
c. Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA,
batuk.
d. Riwayat penyakit keluarga: mendapatkan data riwayat kesehatan keluarga
pasien
3. Pola kesehatan fungsional
Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah :
a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan ,
adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan
dengan oksigen.
b. Pola metabolik-nutrisi
Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi
karena ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi,
mengalami kelemahan otot pernafasan.
c. Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi),
perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi)
d. Aktivitas-latihan
Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi  seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan
oksigen yang banyak. Orang yang biasa olahraga, memiliki
peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen.
e. Pola istirahat-tidur
Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat.
f. Pola persepsi-kognitif
Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien
terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan
pasien.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang (pekerjaan,
situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri sendiri
(gemuk/ kurus).
h. Pola hubungan dan peran
Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki
kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang.
 i. Pola reproduksi-seksual
Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji
j. Pola toleransi koping-stress
Adanya stress yang memengaruhi status oksigenasi pasien.
k. Keyakinan dan nilai
Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi, adanya
pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran: kesadaran menurun
b. TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi
c. Head to toe
1) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis
(karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli
atau endokarditis)
2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan
mengerutkan mulut
3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada
kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.
5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat
(tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi adalah :
a. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru(D.0005)
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-
perfusi sekunder terhadap hipoventilasi ( D.0003)
c. Hipervolemia b.d dispnea (D.0022)
d. Bersihan Jalan nafas Tidak efektif ( D.0001)
e. Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d.trauma ( D.0015)
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
SLKI SIKI
DX
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam Manajemen jalan nafas ( I.01011)
masalah pola nafas tidak efektif membaik dengan Observasi :
kriteria hasil - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Skor : ( L01004) - Monitor bunyi napas tambahan mis. Gurgling, mengi, wheezing,
a. Ventilasi Semenit (5) ronkhi kering)
b. Kapasitas vital (5) - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
c. Diameter Thorak anterior- posterior (5) Terapeutik:
d. Tekanan ekspirasi (5) - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head.till dan chinlift (jaw-
e. Tekanan Inspirasi (5) thrust jika curiga trauma servikal)
SKOR INDIKATOR - Posisikan semi-fowler atau fowler
1 Menurun - Berikan minum hangat
2 Cukup menurun - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
3 Sedang - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15detik
4 Cukup meningkat - Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
5 Meningkat - Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

a. Dispnea menurun (5) - Berikan oksigen, jika perlu

b. Penggunaan otot bantu nafas menurun (5) Edukasi

c. Pemanjangan fase ekspirasi menurun (5) - Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi

d. Ortopnea menurun (5) - Ajarkan teknik batuk efektif

 e. Pernapasan pursed-lips menurun (5) Kolaborasi :
f. Pernapasan cuping hidung menurun (5) - Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
SKOR INDIKATOR perlu
1 Meningkat
2 Cukup meningkat
3 Sedang
4 Cukup menurun
5 Menurun
a. Frekuensi nafas membaik (5)
b. Kedalaman nafas membaik (5)
SKOR INDIKATOR
1 Memburuk
2 Cukup memburuk
3 Sedang
4 Cukup membaik
5 Membaik
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Pemantauan respirasi (I.01014)
jam, pertukaran gas meningkat, dengan kriteria hasil Observasi:
(L. 01003): - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
a. Tingkat kesadaran meningkat (5) - Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,

SKOR INDIKATOR Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0

1 Menurun
 - Monitor kemampuan batuk efektif
2 Cukup menurun - Monitor adanya produksi sputumMonitor adanya sumbatan jalan
3 Sedang napas
4 Cukup meningkat - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5 Meningkat - Auskultasi bunyi napas

a. Dispneu menurun (5) - Monitor saturasi oksigen

b. Bunyi napas tambahan menurun (5) - Monitor nilai AGD

c. Pusing menurun (5) - Monitor hasil x-ray toraks

d. Penglihatan kabur menurun(5) Terapeutik:

e. Diaphoresis menurun(5) - Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
f. Gelisah menurun(5) - Dokumentasikan hasil pemantauan

g. Napas cuping hidung menurun(5) Edukasi

SKOR INDIKATOR - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

1 Meningkat - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2 Cukup meningkat
3 Sedang
4 Cukup menurun
5 Menurun
a. PCO2 membaik (5)
b. PO2 membaik (5)
c. Takikardi membaik (5)
d. PH arteri membaik (5)
 e. Sianosis membaik (5)
f. Pola nafas membaik (5)
g. Warna kulit membaik (5)
SKOR INDIKATOR
1 Memburuk
2 Cukup memburuk
3 Sedang
4 Cukup membaik
5 Membaik
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Hipervolemia (I.03114)
jam keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria Observasi:
hasil (L. 03020) - Periksa tanda dan gejala dari hipervolemia misalnya edema ortopnea,
a. Asupan cairan meningkat (5) dispnea, CVP atau JPV yang meningkat, adanya refleks pada
b. Haluaran urine meningkat (5)
c. Kelembapan membaran mukosa meningkat (5) hepatojugular positif, adanya suara nafas tambahan
- Identifikasi penyebab dari hipervolemia
SKOR INDIKATOR
- Monitor status hemodinamik contohnya frekuensi jantung tekanan
1 Menurun
darah, CVP, MAP, PAP, PCWP jika tersedia
2 Cukup menurun
- Monitor intake dan output cairan
3 Sedang
- Monitor kunci hemokonsentrasi contohnya kadar natrium, berat jenis
4 Cukup meningkat
urin, BUN, hematokrit
5 Meningkat
- Monitor kecepatan infus secara ketat
a. Edema menurun (5)
b. Dehidrasi menurun (5) - Monitor efek samping diuretik contohnya hipokalemia, hipovolemik
SKOR INDIKATOR Terapeutik:
- Timbang berat badan setiap hari dalam waktu yang sama
1 Meningkat
- Batasi asupan cairan dan garam
2 Cukup meningkat Edukasi :
3 Sedang - Anjurkan melapor jika haluaran urine 1 kg setiap hari
- Ajarkan cara mengukur lalu mencatat asupan serta haluaran cairan
4 Cukup menurun - Ajarkan cara untuk membatasi caira
5 Menurun Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian diuretik
a. Tekanan darah membaik (5) - Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
b. Denyut nadi radial membaik(5) - Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy
c. Tekanan arteri rata-rata membaik(5) (CRRT), jika perlu
d. Membaran mukosa membaik(5)
e. Mata cekung membaik(5)
f. Turgor kulit membaik(5)
g. Berat badan membaik(5)

SKOR INDIKATOR
1 Memburuk
2 Cukup memburuk
3 Sedang
4 Cukup membaik
5 Membaik
 BAB 3
RESUME KASUS

Bab ini menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada Ny. P dengan
gangguan pemenuhan oksigen pada pasien dispnea di ruang Flamboyan RSUD
Muntilan. Asuhan keperawatan dilakukan selama 3 hari mulai dari tanggal 20
September sampai dengan 22 September 2022.

A. Pengkajian Keperawatan
1. Data Umum
Tanggal masuk : 19 September 2022 , jam : 15.43
Tanggal pengkajian : 20 September 2022 , jam : 15.30
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
No.RM : 326861
Tanggal lahir : 03 September 1957
Status : menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Srandu Banjarharjo Kulon Progo Yogyakarta
Diagnosa : Obs.Dispnoe susp.PPOK eksaserbasi akut dd Bronkhopneumonia ,
trombositopenia ec susp Dengue Fever, Low Back Pain

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Dudik Hartopo
Alamat : Srandu Banjarharjo Kulon Progo Yogyakarta
Pekerjaan : POLRI
Hubungan : Anak kandung

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas, batuk dan nyeri pinggang
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan masuk IGD pada tanggal 19 September 2022 sore , karena sesak
nafas, demam, batuk dan nyeri pinggang. Untuk bernafas terasa berat dan bunyi. Sesa
nafas terjadi sewaktu-waktu. Batuk kering susah untuk keluar.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan sudah pernah mengalami keluhan yang sama. Dan dirawat inapkan/
Pasien merupakan pasien rutin yag kontrol di poliklinik rawat jalan karena Low Back
Pain. Pernah sakit pinggang sampai tidak bisa beraktifitas.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan, ayahnya dahulu juga mengalami seseg. Ada riwayat hipertensi
keluarga.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ventilasi udara cukup, cukup
cahaya sinar matahari untuk masuk, pasien bertempat tinggal di perkampungan dan
tidak ada ancaman terjadinya bahaya.

B. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
- Sebelum sakit, pasien mengatakan penyakit yang diderita hanya penyakit ringan,
sehingga pasien berfikir lama kelamaan akan sembuh sendiri .Sebelum sakit pinggang ,
pasien berprofesi jualan bubur, sering mengangkat berat.
-Selama perawatan, pasien mengatakan dapat mengetahui penyakitnya setelah dirawat,
dan jika ada keluarga pasien yang sakit akan dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat
untuk mengetahui penyakitnya.

2. Pola Nutrisi Dan Metabolik

-Sebelum sakit, pasien mengatakan makan 3x sehari, mengurangi garam sesuai anjuran
dokter. Pasien mengatakan minum air putih ± 6-7 gelas perhari dan tidak ada makanan
yang menyebabkan alergi. Tidak ada pantangan makanan.
- Selama perawatan, pasien mengatakan makan 3x sehari hanya habis ½ porsi saja,
minum air putih ± 5-6 gelas.

3. Pola Eliminasi Eliminasi Feses

-Sebelum sakit, pasien mengatakan BAB 1x pada waktu pagi hari dengan konsistensi
keras, warna coklat, bau khas dan tidak menggunakan obat pencahar dan ada keluhan
nyeri ketika pasien ingin BAB.
- Selama perawatan, pasien mengatakan BAB kadang 1 hari sekali, kadang 2 hari sekali.
dengan konsistensi lembek
Pola BAK
- Sebelum sakit, pasien mengatakan sering BAK ± 4-5x sehari dengan bau yang khas
dan warna kuning jernih.
- Selama perawatan pasien mengatakan hanya BAK ± 3x dengan bau yang khas dan
warna kuning

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

- Sebelum sakit, pasien mengatakan beraktifitas seperti biasanya, tetapi terkadang
merasa lelah dan nyeri pinggang yang sudah dirasakan bertahun tahun
- Selama perawatan, pasien mengatakan hanya berbaring dan beraktifitas di tempat
tidur, ADL dibantu keluarganya.

5. Pola Istirahat Tidur

-Sebelum sakit, pasien mengatakan tidur siang ± 3 jam, dan tidur malam 7-8 jam mulai
dari jam 22.00 malam dan ketika bangun pasien sudah merasa cukup istirahatnya.
- Selama perawatan, pasien mengatakan tidur kurang cukup, sering terbangun karena
merasakan nyeri. Kadang terbangun karena sesak nafas. Tidur nyaman dengan posisi
setengah duduk ( semifowler)

6. Pola Kognitif-Perseptual Sensori

-Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak mengalami gangguan kognitif-sensori seperti
penglihatan, pendengaran, berbicara, mengingat dan sebagainya.
- Selama perawatan, pasien mengatakan nyeri di pinggang - P : Sewaktu waktu - Q :
tertimpa benda tumbul - R : Bagian pinggang - S : 6 - T : Hilang Timbul

7. Pola Persepsi Diri Dan Konsep Diri

-Persepsi Diri - Sebelum sakit, pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya -
Selama perawatan, pasien mengatakan lebih tenang setelah dilakukan perawatan.
-Konsep Diri - Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakit
yang diderita. Pasien merupakan seorang ibu dengan 2 orang anak , berhubungan baik
dengan tetangganya - Selama perawatan, pasien tidak merasa malu dengan penyakitnya.
Pasien ingin sembuh dan pulang ingin berkumpul dengan keluarga dan tetangganya.

8. Pola Mekanisme Koping

-Sebelum sakit, pasien mengatakan lebih sering mengambil keputusan sendiri - Selama
perawatan, pasien mengatakan dalam mengambil keputusansecara berbicara dengan
keluarganya. Pasien mengatakan agar sabar dalam merawatnya hinggasembuh dan bisa
pulang.

9. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan berumur 65 tahun

10. Pola Peran-Hubungan Dengan Orang Lain

- Sebelum sakit, pasien mengatakan berhubungan baik dengan siapa saja
- Selama perawatan, pasien terlihat berhubungan dengan tenaga kesehatan maupun
dengan pasien satu kamarnya.

11. Pola Nilai Dan Kepercayaan

- Sebelum sakit, pasien mengatakan shalat 5 waktu
- Selama perawatan, pasien mengatakan selalu berdoa kepada ALLAH supaya diberi
kesembuhan, dan yakin bahwa Allah akan menyembuhkan sakitnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)
1. Kesadaran : Composmentis ( GCS : 15 , E :4 , V: 5 , M : 6 )
2. Penampilan : Lesu
3. Vital sign – Suhu : suhu : 36,2 °c - TD : 116/74 mmHg - Rr : 20x/menit dengan
ekspirasi memanjang, - Nadi : 93x/menit, SPO2 : 92% Room air
tanpa oksigen 97 % room air dengan oksigen nasal kanul 3 LPM.
4. Kepala : Berbentuk bulat, rambut terdapat uban, persebaran rambut rata
5. Mata : Kedua mata berbentuk simetris, tidak ada sekret, sklera tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak memakai kacamata.
6. Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung, terpasang
O² nasal kanul 3LPM
7. Telinga : Kedua telinga berbentuk simetris, tidak ada sekret, tidak
memakai alat bantu pendengaran.
8. Mulut dan tenggorokan : Tidak ada lesi, tidak mengalami gangguan, gigi ada karang
dan caries gigi, mukosa bibir kering, tidak ada gangguan untuk
menelan, tidak ada pembesaran tiroid.
9. Dada
- Jantung
Inspeksi : Ictuscordis tidak nampak
Palpasi : Ictuscordis tidak teraba
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Terdengar suara reguler (lup dup)
- Paru-paru
Inspeksi : pengembangan simetris, tampak retraksi ringan
Palpasi : Teraba vocalvremitus
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Terdengar ronkhi ringan paru kanan dan kiri
10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : Terdengar bising usus 3-5x
Perkusi : Supel
Palpasi : Tidak nyeri jika ditekan.
11. Genetalia : Tidak terpasang kateter, tidak ada keputihan, pasien sudah
menopause
12. Ekstremitas : Atas : Kedua tangan mampu digerakkan, bentuk simetris, tangan
kanan terpasang infus KAEN 3B 20 tpm
Bawah : Kedua kaki mampu digerakkan, bentuk simetris, tidak
ada luka.
13. Kulit : Tidak ada lesi, warna sawo matang, turgor baik, tidak ada
edema

IV. DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
- Tanggal 19 september 2022
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi rutin
Leukosit 11.24 Ribu/uL 4.79 – 11.34
Eritrosit 3.71* 10*6/uL 4.11 – 5.55
Hemoglobin 12.5 Gr/dl 10.85 – 14.9
Hematokrit 36.3 % 34 – 45.1
Trombosit 182* Ribu/uL 216 – 541
MPV 8.18 fL 7.2 – 11.1
Index Eritrosit
RDW – CW 11.5 % 11.3 – 14.6
MCV 97.9* Fl 71.8 – 92
MCH 33.6* Pg 24.2 – 31.2
MCHC 34.3 g/dl 32 – 36
Hitung Jenis
Neutrofil 91.0* % 42.5 – 71
Limfosit 5.7* % 20.4 – 44.6
Monosit 3.0* % 3.6 – 9.9
Eosinofil 0.1* % 0.7 – 5.4
Basofil 0.3 % 0-1
-Tanggal 21 September 2022 jam 12.42
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi rutin
Leukosit 10.54 Ribu/uL 4.79 – 11.34
Eritrosit 3.73* 10*6/uL 4.11 – 5.55
Hemoglobin 12.3 Gr/dl 10.85 – 14.9
Hematokrit 36.6 % 34 – 45.1
Trombosit 181* Ribu/uL 216 – 541
MPV 7.80 fL 7.2 – 11.1
Index Eritrosit
RDW – CW 11.5 % 11.3 – 14.6
MCV 98.2* Fl 71.8 – 92
MCH 33.1* Pg 24.2 – 31.2
MCHC 33.7 g/dl 32 – 36
Hitung Jenis
Neutrofil 83.4* % 42.5 – 71
Limfosit 9.7* % 20.4 – 44.6
Monosit 6.5 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 0.1* % 0.7 – 5.4
Basofil 0.3 % 0-1

Tanggal 22 September 2022 jam 11.50

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi rutin
Leukosit 9.84 Ribu/uL 4.79 – 11.34
Eritrosit 3.72* 10*6/uL 4.11 – 5.55
Hemoglobin 12.5 Gr/dl 10.85 – 14.9
Hematokrit 35.9 % 34 – 45.1
Trombosit 173* Ribu/uL 216 – 541
MPV 7.68 fL 7.2 – 11.1
Index Eritrosit
RDW – CW 11.3* % 11.3 – 14.6
MCV 96.5* Fl 71.8 – 92
MCH 33.7* Pg 24.2 – 31.2
MCHC 35.0 g/dl 32 – 36
Hitung Jenis
 Neutrofil 82.8* % 42.5 – 71
Limfosit 11.8* % 20.4 – 44.6
Monosit 4.8 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 0.0* % 0.7 – 5.4
Basofil 0.6 % 0-1

b. Pemeriksaan radiologi
Tanggal 22 September 2022
Pemeriksaan vertebral lumbal
Hasil : Kelengkungan vertebral meliuk ke dexstra, trabekulasi tulang kasar, tak tampak
listhesis, tak tampak diskontinuitas kortek, corpus vertebrae tak memipih, tampak
osteofit di corpus vl 1 – 5 , tak tampak penyempitan DIV
Kesan :
Skoliosis lumbalis
Spondilosis lumbalis

c. Pemeriksaan EKG
Hasil : sinus takikardi

d. Terapi
- Injeksi
Bac tesyn ( sudah dioploskan ) 1,5 gr/ 8jam
Furtison (hidrocortison) 50mg/12jam
Pantoprazol 1 gr/24 jam
Resfar 1200/12 jam
Neurosanbe (tgl19-22/9/2022) 1 ampul/ 12 jam
Omeprazole ( tgl 21-22/9/2022) 40mg/12 jam
Ketorolac ( tgl 21-22/9/2022) 30mg/8 jam
- Oral
Azitomicyn 1x500 mg
Stimuno ( 3hari) 1x1tab
Meloxicam 2,5mg/12 jam
 Mecobalamin 1x1 tab
Alpentin caps 2x1
Acyclovir ( mulai tgl 21/9/2022) 800mg/12 jam
Cetirizine ( mulai 22/9/2022) 1x10 mg
- Oksigen Nasal kanul 3 Liter/menit
- Nebulizer meprovent2,5 mg + flexotide 0,5 mg/8jam
- Parenteral KaEn 3b : Nacl 0,95 % = 1:1
- Diit Bubur
V. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
20/09/2022 DS : klien mengatakan sesak Pola nafas tidak Hambatan upaya
14.30 nafas. Sesak seperti tertimba efektif (D.0005) napas( dispnoe)
benda berat.
DO: Tampak retraksi dada
ringan , tampak posisi duduk
dan tidur semifowler.
Oksigen nasal kanul 3lpm
room air.fase ekspirasi
memanjang fase inspirasi :
ekspirasi = 1:3.

20/09/2022 DS: Klien mengatakan batuk Bersihan jalan Spasme jalan

14.35
berdahak kering dan susah nafas tidak nafas
untuk keluar. efektif (D.0001)
DO: Auskultasi ronkhi paru
kanan dan kiri , tampak
pasien belum bisa
mengeluarkan dahak.
20/09/2022 DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri kronis Cedera medulla
15.00 pinggang sudah bertahun (D.0078) spinal (Low
tahun, nyeri skala: 6. Karena Back Pain)
 nyeri dan sesak nafas, klien
kurang istirahat.
DO:
P : Sewaktu waktu
Q : tertimpa benda tumbul
R : Bagian pinggang
S : Skala 6
T : Hilang Timbul
Tampak kadang
memposisikan miring kanan
atau kiri menghindari nyeri

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
ditandai dengan batuk tidak efektif, ronkhi, tidak mampu batuk.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan dispnoe , penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang
dan pola nafas abnormal.
3. Nyeri kronis berhubungan dengan cedera medulla spinalis (low back pain)
ditandai dengan mengeluh nyeri, posisi menghindari nyeri, pola tidur berubah .

VII RENCANA INTERVENSI

NO. Diagnosa Tujuan dan Intervensi TTD
DX Keperawatan Kriteria Hasil
1 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan tindakan (I.01011)
hambatan upaya napas keperawatan 3x 24 Observasi:
ditandai dengan dispnoe , jam masalah pola 1. Monitor polanafas,
penggunaan otot bantu nafas membaik (frekuensi, kedalaman,
pernafasan, fase ekspirasi dengan kriteria hasil usaha nafas)
memanjang dan pola Skor : ( L01004) 2. Monitor bunyi nafas
nafas abnormal (D.0005) - Tekanan ekspirasi tambahan (wheezing,
cukup meningkat ronchi kering)
- Tekanan inspirasi Terapeutik:
cukup meningkat 1. Berikan minuman
- Dispnea menurun
 - Penggunaan otot hangat 2. Posisikan
bantu nafas cukup semifowler/ fowler
menurun 3. Berikan oksIgen, jika
- Frekuensi nafas perlu
cukup membaik Edukasi:
- Kedalaman nafas 1. Anjurkan asupan cairan
cukup membaik 2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator
2 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
intervensi (I.01006)
efektif berhubungan
keperawatan selama Observasi
dengan spasme jalan 3x 24 jsm maka 1. Identifikasi kemampuan
diharapkan bersihan batuk
nafas ditandai dengan
jalan napas membaik 2. Monitor adanya retesi
batuk tidak efektif, dengan kriteria hasil: sputum
Bersihan jalan napas 3. Monitor tanda dan gejala
ronkhi, tidak mampu
(L.01001) infeksi saluran pernapasan
batuk (D.0001) - Batuk efektif
meningkat Terapeutik
- Produksi sputum 1. Atur posisi semi-Fowler
menurum atau Fowler
- Wheezinmenurun 2. Buang sekret pada
- Dispnea menurun tempat sputum
- Gelisah menurun
- Frekuensi napas Edukasi:
membaik 1. Jelaskan tujuan dan
- Pola napas prosedur batuk efektif
membaik 2. Anjurkan tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan biir mencucu
dibulatkan selama 8 detik.
3. Anjurkan mengulangi
tarik nafas dalam 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ke-3

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
3 Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
dengan cedera medulla intervensi Observasi :
spinalis (low back pain) keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
ditandai dengan mengeluh 1x24 jam, nyeri karakterisik, durasi,
nyeri, posisi menghindari kronis membaik frekuensi, kualitas,
nyeri, pola tidur berubah dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
(D.0078) - Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi respons nyeri
- Meringis menurun non verbal
- Sikap protektif 4. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
- Kesulitan tidur memperingan nyeri
menurun
Teraupetik:
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat,aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan )
3. Fasilitasi Istirahat dan
tidur

Edukasi:
1. Jelaskan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
menghilangkan nyeri
3. Anjurkanmenggunakan
analgetik yang tepat

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 VIII IMPLEMENTASI
No Diagnosa Hari/ Tanggal Jam Implementasi RESPON TTD
Prio
ritas
2 Pola napas tidak Selasa 15.00 - Melakukan monitor pola napas
efektif berhubungan 20/09/2022 klien (frekuensi, kedalaman, usaha
dengan hambatan nafas)
upaya napas dan melakukan monitor vital sign
15.10
- Memonitor bunyi dan nafas
tambahan (wheezing, ronchi
kering)
15.15 - Memotivasi klien untuk minuman
hangat
15. 25 - memposisikan semifowler/
fowler, dan senyaman pasien
- Memberikan oksigen 3 lpm ,
karena oksigen dikalungkan di
leher
-Menganjurkan asupan cairan 2000
ml/hari jika tidak kontraindikasi
DO: frekuensi 20x/menit , ekpirasi 1:3
memanjang
DS: Mengatakan masih seseg
DO: Wheezingterdengar , ronchi
DS: Nafas masih bunyi , kemudian
seseg
DO : klien mendengarkan saran, tampak
paham atas penjelasan perawat
DS :Mengatakan lebih enak minum air
hangat
DO: Klien tampak posisi semi fowler
DS: Klien lebih nyaman duduk
semifowler karena tidak seseg
DO : Terpasang o2 NK : 2 lpm
DS : Kien rutin memakai O2 .
DO : Klien minum kurang dari 2000/hr
DS: sudah tidak seseg pagi ini
 - Melakukan kolaborasi pemberian
bronkodilator melalui inhalasi
meprovent2,5 mg + flexotide 0,5
mg/8jam
1 Bersihan jalan napas Selasa 15.30 - mengidentifikasi kemampuan
20/09/2022
tidak efektif batuk
berhubungan dengan
spasme jalan nafas 15.45 -Memonitor adanya retensi sputum
16.00 - menganjurkan membuang sekret
pada tempat sputum
- menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
- Mengajarkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
DO : Ne. bulizer terpasang meprovent
2,5 mg + flexotide 0,5 mg
DS : napas pasien lebih lega bila diuap
DO: Pasien belum bisa batuk efektif
DS: Belum pernah mendengar ,batuk
efektif
DO : Masih terdengar ronchi ringan ,
terdengar klien sering batuk berdahak
DS: Batuk masih, terasa kering susah
keluar
DO: Klien menggunakan plastik untuk
meludah membuang sputum
DS: -
DO: Klien mempraktekan batuk efektif
DS: Masih belajar melakukan batuk
efektif
DO: Klien menirukan gerakan yang
diajarkan
 ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan biir
mencucu dibulatkan selama 8 detik.
- menganjurkan klien mengulangi
tarik nafas dalam 3 kali
- menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke-3
3 Nyeri kronis Selasa 15.05 - Mengidentifikasi lokasi,
20/09/2022
berhubungan dengan karakterisik, durasi, frekuensi,
cedera medulla kualitas, intensitas nyeri, skala
spinalis nyeri, respons nyeri non verbal,
faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
16.30 - Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri yaitu distraksi untuk
memutar musik dan aromaterapi.
17.30 - Melakukan diskusi dengan klien
DS :-
DO: Klien melakukan yang diajarkan
perawat
DS: -
DO: Klien melakukan yang diajarkan
perawat
DS: -
DO: Nyeri skala 6, lokasi di pinggang,
sewaktu waktu , nyeri seperti terimpa
benda tumbul .
DS: Biasanya minum obat saja dan
mengurangi aktifitas
DO: memutarkan musik relaksasi atau
murotal. Dan tergantung pewangi
ruangan aroma lemon.
DS: Biasanya istirahat dengan lampu
dimatikan
 dalam hal mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan )
18.00 -Jelaskan pemicu nyeri
DO: ruangan terlalu ramai jadi untuk
beristirahat cukup kuang.
DS: yag memicu nyeri apabila posisi
sama yang lama.
DO: -

- Memberikan penjelasan strategi DS: -

DO: Klien melakukan yang diajarkan
menghilangkan nyeri
perawat

DS: -
- menganjurkan untuk minum
DO: Klien minum meloxicam 2,5 mg
analgetik sesuai perintah dokter :
meloxicam 2,5 mg

IX . CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Ttd
1 Pola napas tidak Selasa 18.30 S: Klien mengatakan masih sesak napas. Saat ini sudah mulai
efektif 20/9/2022 berkurang. Tidak seperti saat awal ke RS. Sudah rutin
berhubungan menggunkan oksigen
dengan O: RR: 20X/menit, Nampak retraksi dada ringan, fase ekspirasi
hambatan upaya sudah membaik tidak memanjang, insppirasi : ekspirasi 1:2 Ibu
napas tampak rileks,
Posisi istirahat , semi fowler
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan planning :
- monitor pola napas klien (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) dan
melakukan monitor vital sign
-memonitor bunyi dan nafas tambahan (wheezing, ronchi kering)
- posisikan semifowler/ fowler, dan senyaman pasien
- pantau penggunaan oksigen
-lakukan kolaborasi pemberian bronkodilator melalui inhalasi
meprovent2,5 mg + flexotide 0,5 mg/8jam
-edukasi untuk relaksasi nafas dalam
2 Bersihan jalan Selasa 18.35 S: Klien mengatakan masih batuk kering , sudah mulai minum
napas tidak 20/9/2022 hangat .
efektif O: batuk efektif sudah dilakukan oleh klien. Suara ronkhi dan
 berhubungan wheezing masih terdengar.
dengan spasme A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
jalan nafas P:Lanjutkan intervensi
- identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
-mengevaluasi prosedur batuk efektif yang sudah diajarkan
3 Nyeri kronis Selasa 18.40 S: Klien mengatakan masih nyeri pinggang dengan skala 5.
berhubungan 20/9/2022 O:Klien masih memposisikan miring kanan , menghindari lokasi
dengan cedera nyeri. Klien bisa memposisikan nyaman saat terjadi nyeri , klien
medulla spinalis belum melakukan terapi distraksi pengurang nyeri yang diajrkan
oleh perawat. Skor nyer :
P : Sewaktu waktu , mulai berkurang
Q : tertimpa benda tumpul
R : Bagian pinggang
S : Skala 5
T : Hilang Timbul
A: Nyeri teratasi sebagian
P:
- identifikasi lokasi, karakterisik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, skala nyeri, respons nyeri non verbal, faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
- anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
yaitu distraksi untuk memutar musik dan aromaterapi.
- berikan penjelasan strategi menghilangkan nyeri
- kolaborasi untuk minum analgetik sesuai perintah dokter :
meloxicam 2,5 mg
 BAB 4
PEMBAHASAN KASUS

Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjanganyang terjadi

antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam asuhan keperawatanpada klien dengan
diagnosa medis obs dyspnoe suspek PPOK eksaserbasi akut dd bronchopneumonia LBP
yang meliputi pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evlauasi

A. Pengkajian
Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada klien pada saat dikaji tanggal 20 September
022 di ruang Flamboyan RSUD Muntilan , klien mengatakan sesak nafas apabila
terdengar bunyik ngik..ngik. Ketika beristirahat sejenak , nafas lebih enak dan tidak
sesak. Klien masuk ke IGD RSUD Muntilan, karena sesak napas yan dirasakan seperti
tertimpa benda berat. Dalam bahasa jawa “ampeg” . Pada saat klien merasakan sesak
nafas, nafas klien cepat dan dangkal serta terdengar bunyi nafas ronkhi. Sesak yang
dirasakan di bagian dada sebelah kanan dan kiri. Dari hasil pengkajian didapatkan data
yaitu perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas, sputum kering, klien batuk,
terdapat suara napas tambahan ronchi. Menurut teori ada beberapa kesamaan dengan
hasil dari pengkajian, namun ada beberapa data yang tidak muncul menurut teori pada
kedua klien saat di lakukannya pengkajian yaitu sianosis dan klien gelisah, dari data
pengkajian tidak tampak adanya sianosis dengan hasil pemeriksaan Capillary refill time
(CRT) pada apasien berada dalam rentang normal yaitu < 3 detik.

B. Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian muncul diagnose pada klien yaitu :
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan dispnoe , penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang
dan pola nafas abnormal.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
ditandai dengan batuk tidak efektif, ronkhi, tidak mampu batuk.
3. Nyeri kronis berhubungan dengan cedera medulla spinalis (low back pain)
ditandai dengan mengeluh nyeri, posisi menghindari nyeri, pola tidur berubah .
Mahasiswa mengambil 3 diagnosa. 2 diagnosa diantaranya sesuai dengan teori,
sedangkan 1 diagnosa tidak sesuai teori yang pada laporan pendahuluan. Dikarenakan,
ada keluhan klien selain keluhan respirasi. Karena nyeri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang terdapat dalam hierarkhi maslow. Definisi nyeri menurut batasan
yang digunakan oleh International Association for the Study of Pain (IASP) adalah
suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam
kejadian-ejadian dimana ada kerusakan (Fishman et al, 2009).

C. Intervensi
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, dan
mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan.
Adapun dalam tahap perencanaan ini penulis merencanakan tindakan untuk diagnose
utama yaitu Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
berdasarkan panduan 3S. Tetapi tidak semua intervensi yang berada di buku panduan
SIKI, mahasiswa tulis. Karena berprinsip pada SMART( Specific, Measurable,
Achievable, Relevant dan Timebound)

D. Implementasi
Implementasi dilakukan dengan mengacu pada perencanaan yang telah disusun
sebelumnya dengan penyakit dyspnoe dan masalah keperawatan pola napas tidak
efektid sebagai implemntasi utama. Dan terdapat implementasi nyeri dengan terapi
komplementer. Menganjurkan klien untuk melakukan distraksi nyeri dengan aroma
terapi. Sesuai haasil penelitian yang dilakukan oleh Rahmayati(018) yang menyatakan
bahwa terdapat perbedaan nyeri sebelum diberikan aromaterapi lemon adalah 5,25 dan
setelah diberikan aromaterapi lemon adalah 4,00 dengan p –v alue (0,000).

E. Evaluasi
Untuk mengetahui keberhasilan tindakan yang telah dilakukan terhadap klien, maka
dilakukan evaluasi dengan melakukan penilaian langsung terhadap perubahan yang
terjadi pada klien dengan masalah keperawatan yang muncul pada klien tersebut.
Berdasarkan implementasi yang sudah dilakukan, masalah keperawatan :
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan dispnoe , penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang
dan pola nafas abnormal teratasi sebagian. Karena saat evaluasi akhir, pasien
masih menggunakan oksigen.Tetapi keluhan sesak nafas sudah lebih berkurang,
daripada sebelumnya. Dibuktikan dengan, klien sudah beberapa kali melepas
oksigen, retraksi dada tidak terlihat, Spo2 tanpa oksigen 95-97%.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
teratasi dibuktikan dengan, klien mampu batuk efektif, klien mampu
mengeluarkan dahak.
3. Nyeri kronis berhubungan dengan cedera medulla spinalis (low back pain)
teratasi sebagian, dilihat dari skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 3. Klien
sudah lebih rileks saat beraktifitas.Tetapi klien masih menghindari tekanan pada
daerah nyeri. Sehingga perlu dilakukan implementasi keperawatan lebih lanjut
untuk mengurangi nyeri .
 BAB 5
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan asuhan keprawtan yang dilakukan oleh mahasiswa kepada Ny.P di bangsal
Flamboyan, dapat disimpulkan bahwa :
1. Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
2. Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif dan nyeri teratasi sebagian
3. Klien mampu melaksanakan anjuran perawat dalam mengatasi masalah
kesehatanyang dialami.

B. SARAN
1. Bagi perawat
Hasil penelitian ini diharapkan menjadi salah satu pilihan dalam perencanaan
keperawatan pada gangguan pernafasan: dispnoe dengan masalah pola nafas tidak
efektif, dengan harapan untuk meningkatkan pengetahuan dalam pemberian layanan
keperawatan.
2. Bagi klien
Mahasiswa berharap pada asuhan keperawatan ini dapat meningkatkan kemampuan
(pengetahuan dan perilaku) klien ataupun keluarga klien mengenai gejala,dampak dan
penanganannya pada dispnoe. Mampu melakukan pertolongan pertama saat terjadi
dispnoe dan menerapkan implementasi yang bisa dilakukan di rumah seperti distraksi
dengan aromaterapi sesuai aroma yang disukai klien.
3. Bagi Rumah Sakit
Mahasisawa berharap rumah sakit dapat meningkatkan pelayanan, sarana dan prasarana
yang menunjang untuk melakukan tindakan asuhan keperawatan kepada klien
khususnya pada gangguan sistem pernafasan. Memfasilitasi ruangan dan suasana yang
lebih nyaman untuk klien, terutama pembatsan pada pengunjung dan pembatasan
barang-barang yang dimasukan dalam bangsal.
4. Bagi institusi pendidikan
Mahasiswa berharap pada karya tulis ilmiah ini dapat memperluas dan menambah ilmu
pengetahuan khususnya tentang gangguan pernafasan: dyspnoe dengan masalah Pola
nafas tidak efektif dan Bersihan jalan nafas tidak efektif.
 DAFTAR PUSTAKA

Bruner, Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, A1ih bahasa: Agung
Waluyo, et al, Edisi 8, vol-I, PGC; Jakarta.
Chandrasoma, Parakrama, & Taylor 2006, Ringkasan Patologi Anatomi (Concise
Pathology) , Jakarta: EGC.
Carpenito Lynda Jual, 2009, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC,
Jakarta.
Fishman, S.M., Ballantyne, J.C., Rathmell, J.P. (2009). Bonica’s management of pain.
Fourth edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Gallo, Hudak, 2010, Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta.
Harahap. (2005). Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan. Jurnal Keperwatan
Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan: USU.
Hadim Sujono, 2008, Gastroenterologi, Alumni Bandung.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep Dan Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Moectyi, Sjahmien, 2007, Pengaturan Makanan dan Diit untuk Pertumbuhan Penyakit,
Gramedia Pustaka Utama Jakarta.
Muttaqin. (2005). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan pernafasan. Salemba
Medika: Jakarta.
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, edisi 4, olume 2. Jakarta :
EGC.
Price, Wilson. 2006. Patofisiologi Vol 2 ; Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit.
Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta.
Rahmawati,El.2018. Pengaruh Aromaterapi Lemon terhadap Penurunan Skala Nyeri
Pasien Post Operasi Laparatomi. Volume 9, Nomor 3, November 2018 ISSN
2086-7751 (Print), ISSN 2548-5695 (Online)
http://ejurnal.poltekkes-tjk.ac.id/index.php/JK
Reviono, dkk. 2017. The dynamic of tuberculosis case finding in the era of the public–
private mix strategy for tuberculosis control in Central Java, Indonesia. GLOBAL
HEALTH ACTION, VOL. 10, 1353777:1-9.
Saputa, Lyndon. 2013. Catatan Ringkas Kebutuhan Dasar Manusia.Tangerang Selatan :
Binarupa Akshara
Smeltzer, suzanna C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart.
Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8, jakarta, EGC, 2001.
http://teguhsubianto.blogspot.com
Somantri, Irman. 2009. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan, Edisi 2.Jakarta :Salemba medika
Tarwoto, Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 5.
Jakarta : salemba medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Vaughans, Bernita W.2013. Keperawatan Dasar. Yogyakarta : Rapha Publishing.