ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I DENGAN GANGGUAN

SISTEM REPIRATORI DI RUANG ICU RSUD BLUD KOTA

BAUBAU TAHUN 2023

DISUSUN OLEH :

SYAIFUL :4201020006

PUSPA DEWI KALIWA :1642010220005

MONA MORSINA :160401022004

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) IST BUTON

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN 2023
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I

DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRATORI DI RUANG ICU

RSUD KOTA BAUBAU TAHUN 2023

Telah disyahkan

Pada Tanggal:

Mengetahui:

Dosen pengampuh

Musmuliadin,ST.Kep.,M.Tr.Kep

NIDN. 09 1312 8902

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) IST BUTON

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN 2023

2
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

ARDS merupakan syndrome yang ditandai oleh peningkatan

permeabilitas membrane alveolar kapiler terhadap air, larutan dan

protein plasma, disertai kerusakan alvelora difusi, dan akumulasi

cairan dalam parenkim paru yang mengandung protein. Sindrome

distress pernapasan dewasa (acute respiratory distress

syndrome,ARDS) adalah suatu penyakit yang ditandai oleh

kerusakan luas alveolus dan membran kapiler paru. ARDS selau

terjadi setelah suatu gangguan besar pada system paru,

kardiovaskuler, atau tubuh secara luas (Elizabeth J.Corwin,2009).

Gagal nafas akut atau ARDS terjadi dimana pertukaran

oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat

memelihara laju konsentrasi oksigen dan pembentukan karbon

dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan

ksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan

tekanan karbondioksida lebih besar dari 45MMHG (Brunner and

Stuart, 2001).

B. Anatomi Fisiologi

3
 Manusia memiliki satu pasang paru-paru yang terletak di

kanan dan kiri rongga dada. Paru-paru manusia terletak pada

rongga dada, bentuk dari paru-paru adalah berbentuk kerucut yang

ujungnya berada di atas tulang iga pertama dan dasarnya berada

pada diafragma. Bagian kanan terdapat 3 lobus dan kiri 2 lobus.

Letak paru-paru kanan lebih rendah dari paru-paru kiri. Pada

manusia paru-paru merupakan organ ekskresi yang bertugas

mengeluarkan gas sisa dari pernapasan. Diagfragma merupakan

otot utama yang digunakan dalam sistem pernapasan, terletak

pada lantai rongga dada berupa lembah otot rangka yang lebar,

berbentuk kubah serta memisahkan rongga dada dan perut. Setiap

paru-paru terbagi lagi menjadi beberapa sub-bagian, terdapat

sekitar sepuluh unit terkecil yang disebut bronchopulmonary

segments. Paru-paru bagian kanan dan bagian kiri dipisahkan oleh

sebuah ruang yang disebut mediastinum (Bolon dkk., 2020).

4
 Paru-paru dan dinding dada mempunyai struktur yang

elastis. Dalam keadaan normal terdapat lapisan cairan tipis antara

paru-paru dan dinding dada sehingga paru-paru dengan mudah

bergeser pada dinding dada karena memiliki struktur yang elastis.

Tekanan yang masuk pada ruangan antara paru-paru dan dinding

dada berada di bawah tekanan atmosfer. Fungsi utama dari paru-

paru adalah untuk pertukaran gas antara darah dan atmosfer.

Pertukaran gas tersebut bertujuan untuk menyediakan oksigen bagi

jaringan dan mengeluarkan karbon dioksida. Kebutuhan oksigen

dan karbon dioksida terus berubah sesuai dengan tingkat aktivitas

dan metabolisme seseorang, akan tetapi pernafasan harus tetap

dapat berjalan agar pasokan kandungan oksigen dan karbon

dioksida bisa normal. Udara yang dihirup dan masuk ke paru-paru

melalui sistem berupa pipa yang menyempit (bronchi dan

bronkiolus) yang bercabang di kedua belah paru- paru utama

(trachea). Pipa tersebut berakhir di gelembunggelembung paru-

paru (alveoli) yang merupakan kantong udara terakhir dimana

oksigen dan karbondioksida dipindahkan dari tempat dimana darah

mengalir. Ada lebih dari 300 juta alveoli di dalam paru-paru

manusia dan bersifat elastis. Ruang udara tersebut dipelihara

dalam keadaan terbuka oleh bahan kimia surfaktan yang dapat

menetralkan kecenderungan alveoli untuk mengempit.

5
C. Etiologi

1. Depresi system saraf pusat

Mengakibatkan gagal nafas kaena ventilasi tidak adekuat.

Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapsan,terletak

dibawah batang otak (poros dan medulla).

2. Kelainan neurologis primer

Akan mempengaruhi fungsi pernapsan. Implus yang timbul

dalam pusat pernafasan menjalar melaui saraf yang

membentang dari batang otak terus ke saraf spinal kereseptor

pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf sperti gangguan

melalui spinalis,otot-otot pernapasan atau perteuan

neurouskular yang terjadi pada pernapasan akan sangat

memepangaruhi ventilasi

3. Efusi pleura, hematoraks dan penuone thoraks

Mengakibatkan kondisi yang mengaggua ventilasi mellaui

penghamaba ekspnasi paru. Kondisis ini biasanya diakibatan

oleh penyakit paru yang mendasari,penyakit pleura atau trauma

dan cedera dan dapat menyebbakan gagal nafas.

4. Trauma

Disebabkan oleh kendaraan beromotor dapat menjadi

penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cedera

kepala,ketidaksadaran dan pendarahan dari hidung dan mulut

6
 dapat menceah obstruksi jjaan nafas atau depresi pernapasan.

Hemotoraks,penemutoraks dan fratur tuang iga dapat terjadi

dan mungkin menyebabkan gagal nafas.

5. Penyakit akut paru

Penumonia disebabkan ole akteri dan virus. Pneumonia

kimiawi atau pneumonia diakibatkan oleh menginspirasi uap

yang mengitrasi lambung yang bersifat asam. Asam

bronkial,embolisme paru dan edema paru adalah bebrapa

kondisis klien yang menyebabkan gagal nafas.

6. Emboli lemak dan cairan

7. Respon imunologi terhadap antigen pejamu (syndrome

gspasture SLE).

D. Manifestasi klinik

1. Peningkatan jumlah pernapsan

2. Klien mengeluh sulit bernapas,retraksi dan sianosis

3. Pada auskultasi mugkin terdapat suara nafas tambahan.

4. Penurunan kesadaran mental

5. Tatikardi,takipnea

6. Dispnea dengan kesulitan bernafas

7. Terdapat retraksi interkosta

8. Sianosis

9. Hipoksemia

7
E. Patofisiologi

Pada tahun 1967, Ashbaugh dan kawan-kawan menjelaskan ARDS

dalam laporan kasus tentang 12 pasien yang memperlihatkan

takipnea akut, penurunan komplian paru, infiltrate pulmonal difus

pada sinar-x dada, dan hipoksemia. Peneliti selanjutnya

menggunakan pemeriksaan histologist paru pasien ARDS untuk

menunjukkan fibrosis paru yang tidak sama dengan penyakit lain.

Hal ini menimbulkan pemahaman baru bahwa proses patologis

tidak terbatas pada endothelium paru, tetapi merupakan hasil

perubahan epithelium paru dan jaringan vascular, serta

perkembangan membrane hialin. Perubahan patologis pada

jaringan vascular paru, peningkatan edema paru, dan gangguan

pertukaran gas merupakan tanda utama patofisiologi. Perubahan

paru pada patologis pada ARDS secara langsung berhubungan

dengan kaskade kejadian yang disebabkan oleh pelepasan mediator

sel dan biokimia. Aktivasi, interaksi, dan kerja multisystem dari

mediator biologis sangat kompleks.

1. Sindrom respon inflamasi sitemik

Sindrom respons sistemik (systemic inflammatory response

syndrome, SIRS)menjelaskan respons inflamasi yang terjadi

diseluruh tubuh akibat beberapa gangguan sistemik.

Kebanyakan pasien ARDS menunjukkan gejala yang

8
 menggambarkan SIRS, dan sistem pernafasan dapat menjadi

sistem organ yang paling awal dan paling sering terlibat dalam

respons sistemik.

2. Perubahan patologis pada sindrom gawat napas akut

Mediator yang dilepaskan akibat cedera langsung atau tidak

langsung dapat mencetuskan ARDS, yang meliputi

lopopolisakarida(LPS) pada sepsis bakteri gram-negatif, ada

hubungan antara tanda klinis (hipoksia akut berat yang resisten

terhadap perbaikan dengan oksigen tambahan, takipnea dan

dispnea), pelepasan mediator (interleukin, faktor nekrosis

tumor (tumor necrosis faktor TNF) dan faktor aktivasi-trombosit

(platet-activating faktor, PAF), dan perubahan patologis

(permeabilitas mikrovaskular, hipertensi paru, dan kerusakan

endotel paru), Beberapa mediator primer bertanggung jawab

atas kerusakan paru pada ARDS dan kerjas utamanya terkait

dengan ARDS.

3. Tahap sindrom gawat napas akut

Ada tahap yang berbeda pada perkembangan ARDS pda

tahap 1 diagnosis sulit ditetapkan karena tanda ARDS yang tidak

jelas.secara klinis pasien menunjukan peningkatan dispnea dan

takipnea namun ada sedikit perubahan radiografik pada tahap ini

neutrofil terisolasi: akan tetapi,tidak ada tanda-tanda kerusakan

9
sel dlam 24 jam (waktu keritis untuk terapi awal). Keparahan

gejala gawat napas meningkat dengan sianosis krekels bilateral

kasar pada saat askultasi dan perubahan radiografik yang sesuai

dengan bercak infiltrate.pada saat ini (tahap 2) gangguan dasar

vaskuler akibat mediator menyebabkan peningkatan edema

intersitisial dan alveolar dasar epitl dan endotel semakin

permeable terhadap protein, hipoksia resisten terhadap

pemberian oksigen tambahan dan v entilasi mekanis

kemungkinan besar akan di mulai sebagai respons terhadap

perburukan rasio oksigen ateri dan oksigen inspirasi(rasio paco2

atau f1o2) dari hari kedua sampai hari kesepuluh setelah cedera

(tahap 3) tanda-tandaSIRS muncul dengan ketidaksetabilan

hemodinamik edema generaliata kemungkinan awoitan infeksi

nosokomial peningkatan hipoksemia dan gangguan

paru.bronkogram udara jelas terlihat pada radiografi dada begitu

pula penurunan volume paru serta tanda interstisial difus. Tahap

4 yang terjadi setelah 10 hari di tandai dengan beberapa

perubahan radiografik tambahan ada peningkatan gangguan

multioran,SIRS dan peningkatan tekanan karbon dioksida ateri

(paco2) ketika fibrosis paru progersif dan perubahan emfisema

menyebabkan peningkatan ruang rugi perubahan paru fibrotic

menyebabkan kesulitan dalam penatalaksanaan ventilasi dengan

10
peningkatan tekanan jalan napas dan perkembangan

penumotoraks.

11
 F. Patway

Cedera paru langsung

atau tidak langsung

Pelepasan mediator

Perubahan endotel
Perubahan epitel

alveolar Vasokonstrikasi
Permeabilitas

Perpindahan cairan kapiler pulmonal

Dan protein
Edema paru Perubahan status
Disfungsi sel
Kerusakan sel interstisial
Aliran darah secara
Tipe II ragional
Tipe I

Penebalan membrane Fungsi

surfaktan
Kapiler-alveolar

Tegangan
Gangguan difusi permukaan dan

gas komplians

Kolapa alveolar

Ketidakseimbangan Pirau
intrapulmonal
Ventilasi-perfusi

Hipoksimia yang sulit

Peningkatan kerja
Diatasi dengan oksigen
pernapasan
tambahan

12
G. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

1. Analisa gas darah

a. Hipoksemia (penurunan PaO2)

b. Hipokapnia (penurunan PCO2) pada tahap awal karena

hieperventilasi

c. Hiperkapnia (Peningkatan PCO2) menuju gagal ventilasi

d. Alkalosis respiratori (ph>7,45) pada tahap dini

e. Asidosis respiratori atau metabolic terjadi pada tahap lanjut.

2. Pemeriksaan Rontgen Dada

a. Tahap awal : sedikit normal,infertilasi pada perhilir paru.

b. Tahap lanjut : Interstisisal bilateral difusi pada

paru,infertilatedialveoli. Pemeriksaan ststus oksigen

c. Hitung darah lengap, serym elektrit, urinalisis dan kultur (

darah, sputum ) untuk menurunkan penyebab utama dari

pasien

H. Penatalaksaan

1. Ambil alih fungsi pernafasan dengan ventilator mekanik

2. Obat-obatan :

a. Korikosteroid pada pasien dengan fase lanjut ARDS/ALI atau

fase fibroproliferatif,yaitu pasien dengan hipoksemia berat

yang persiisten,pada atau sekitar hari ketujuh ARDS.

13
 Rekomendasi mengenai hal ini masih menunggu hasil studi

multisener RCT besaryang sedang berlangsung.

b. Inhalasi nitric oxide ( NO) memebri efek vasodilatasi selektif

padaarea paru yang terdistribusi,sehinggan menurunkan

pirau intrapulmoner dan tekanan arteri pulmoner,

memperbaiki V/Q matching dan oksigenasi arterial. Diberikan

hanya pada pasien dengan hipoksia berat refrakter.

3. Posisi pasien : Posisi pasien telungkup meningkatkan oksigenasi,

tetapi tidak mengubah mirtalitas. Perhatian terutama saat

merubah posisi telentang ke telungkup,dan mencegah decubitus

pada area yang menumpubeban.

4. Cairan,pemberi cairan harus menghitung keseimbangan antara :

a. Kebutuhan perfusi organ yang optimal

b. Masalah ektrsavasi cairan ke paru jaringan : peningkatan

tekanan hidrostatik intravascular mendorong akumulasi

cairan di alveolus

I. Fokus pengkajian keperawatan

1. Tahap 1 (12jam pertama)

a. Gelisah,dyspnea,takipnea

b. Penggunaan otot bantu pernapasan sedang sampailuas

c. AGD : Alkalosis respiratorik

d. CXR: Tidak ada peruahan radiografik

14
 e. Kimia : Hasil darah dapat bervariasi tergantung pada

penyebab persepitasi (misalnya peningkatan hitungsel darah

putih,perubahan hemoglobin)

f. Hemodinamik : Peningatan PAP,PAWP normal atau rendah

2. Tahap 2 (24jam)

a. Dispnea berat,takipnea,sianosis,takip nea

b. Krekels bilateral kasar

c. Penurunan udara yang masuk ke lapang paru yang

dependen

d. Peningkatan agitasi dan gelisah

e. AGD : Penurunan Sao2 walaupun diberikan oksigen

tambahan

f. CXR: bercak infiltrate

g. Kimia: peningkattan asidosis (metabolick) bergantung pada

keparahan awitan

h. Hemodinamik: PAP semakin meningkat PAWP normal atau

rendah

J. Focus intervensi keperawatan

Intervensi Deskripsi Indikasi level rekomen

ARDS dasi

Prone Posisi tengkurap lebih Sedang-Berat alternatif

positioning dari 12 jam per hari

15
 sangat dianjurkan untuk

pasien anak dan

dewasa dengan ARDS

berat, akan membantu

meningkatkan perfusi ke

daerah paru-paru yang

tidak terkonsolidasi. Ini

juga memfasilitasi

pembuangan sekresi.

Pasien perlu dibius dan

dilumpuhkan sebelum

melakukan pronasi,

yang dapat

berlangsung dari

30 menit hingga 40

jam. Intervensi ini

direkomendasikan

karena telah terbukti

menurunkan angka

kematian akibat ARDS.

Low tidal- Dapat meminimalisir Semua ARDS Kuat

volume kerusakan jaringan (terbukti

16
ventilation maupun lokal, klinis)

mengurangi cedera paru

positive end Penggunaan PEEP Sedang atau Alternatif/

– expiratory berfungsi untuk berat kondsional

pressure membatasi risiko

(PEEP) atelektrauma

Non Invasif Berfungsi untuk Ringan Tidak

Ventilation mengurangi risiko dijelaskan

(NIV) terjadinya pneumonia

akibat ventilasi mekanik

(Ventilator Associated

Pneumonia / VAP) dan

menurunkan angka

intubasi

high Dapat digunakan sebagai Sedang- berat kuat

frequency pertimbangan pada

oscillatory pasien dengan

venitlation hipoksemia refrakter

(HFOV) yaitu Pa02/FiO2 kurang

dari 64 mmHg, namun

HFOV tidak

direkomendasikan

17
 digunakan secara rutin

Manuver Diberikan kepada Ringan- sedang kondisional

recruitmen pasien dengan

hipovolemia atau syok

Manajemen Manajemen cairan Semua ARDS

cairan konservatif mempercepat

pasien lepas dari bantuan

napas, dan manfaat

restriksi cairan juga

tampak saat diberlakukan

setelah pasien pulih dari

syok

Terapi Penyebab penyakit Semua ARDS Tidak

penyakit ARDS pada dasarnya dijelaskan

dasar yaitu infeksi di paru

mauppun luar,

dianjurkan memilih

obat antibiotik dengan

kombinasi 2 yang meiliki

efek antipseudomonas.

Kombinasi antibiotik

yang dapat digunakan

18
 yaitu golongan atau

imipenem, meropenem

atau golongan

sefalosporin dengan

dikombinasikan

golongan kuinolon

siprofloksasin

levofloksasin atau

dengan golongan

aminoglikosid (amikin).

pemberian antibiotik

diberikan sedini mungkin

kurang dari 4 jam setelah

diagnosa pneumonia

ditegakkan.

Terapi Dosis steroid yang Berat Tidak

farmakologi diberikan adalah dijelaskan

s metilprednisolon, dimulai

dengan loading dose

intravena 2 mg/kg (berat

badan ideal) selama 30

menit, kemudian

19
dilanjutkan infus 2

mg/kg/hari selama 14

hari, dan 1 mg/kg/hari

selama 7 hari berikutnya.

Dosis

dikurangi bertahap dan Tidak dijelaskan Tidak

dihentikan 2 minggu dijelaskan

setelah ekstubasi. Lima

hari setelah pasien

mampu menelan obat

oral, dosis dapat

diberikan peroral (sebagai

prednison atau

prednisolon) dengan

dosis tunggal (harian).

Ketokonazol Tidak dijelaskan Tidak

(menghambat pelepasan direkomen

TNFoleh magrofag) dasikan,

masih

dalam

penelitian

Dobutamin untuk

20
 meningkatkan curah

jantung (curah jantung

dijaga 5– 6L/menit atau

3–4L/menit/m2)

Dopamin, dihindari

karena dapat

menyempitkan pembuluh

vena di pulmonar

sehingga menyebabkan

peningkatan tekanan

hidrostatik kapiler

21
 Daftar Pustaka

1. Zuriati, Z., Suriya, M., & Ananda, Y. 2017. Buku Ajar Asuhan

Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Pada Sistem

Respirasi Aplikasi Nanda NIC & NOC.

2. Somantri, I. 2008. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan

Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Sistem

Pernapasan. Jakarta: Salemba Medik

3. Brunner & Suddrath. 2001. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8

volume 2. Jakrta: EGC

4. MIA, I. 2022. Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Covid-

19, Pneumonia Bilateral, Ards Di Ruang Icu Isolasi Rs

Premier Surabaya. [Karya Ilmiah Akhir]. Stikes Hang Tuah,

Surabaya

5. Elyas, Y., Yona, S., & Waluyo, A. 2022. Aspek Caring Perawat

Dalam Perawatan Pasien Ards Covid-19 Terpasang

Extracorporeal Membrane Oxigenation (Ecmo): Studi Kasus

Dengan Pendekatan Teori Keperawatan Care, Core And Cure

Lydia Hall. Jurnal Keperawatan Silampari, 5(2), 850-859.

6. Susanto, Y. S., & Sari, F. R. 2012. Penggunaan Ventilasi Mekanis

Invasif Pada Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS). Jurnal Respirologi Indonesia, 32(1), 44-52.

22
7. Bakhtiar, A., & Maranatha, R. A. 2018. Acute respiratory distress

syndrome. Jurnal Respirasi, 4(2), 51-60.

8. Junaidi, A., Suwarman, S., & Bisri, T. 2016. Korelasi Skor Glasgow

Coma Scale (GCS) pada Cedera Otak Traumatik Berat

dengan Kejadian dan Derajat Acute Respiratory Distress

Syndrome (ARDS). Jurnal Neuroanestesi Indonesia, 5(2), 87-

93.

9. Dewi, M. Y. A., & Irfan, A. 2021. Laporan Kasus: COVID-19 dengan

ARDS Berat dan Komorbiditas yang Bertahan tanpa Ventilasi

Mekanik Invasif di ICU Rumah Sakit Darurat COVID-19

Wisma Atlet Kemayoran, Jakarta. Jurnal Anestesi

Perioperatif, 9(2), 127-134.

23
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN GANGGUAN

SISTEM RESPIRATORI DI RUANG ICU BLUD RSUD KOTA

BAUBAU TAHUN 2023

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I

Umur : 27 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Alamat : Kelurahan Wameo

Pekerjaan/Pangkat : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Jawa

Bahasa Yang Digunakan :Bahasa Indonesia

Status Perkawinan :Menikah

No. Telp 082154906059

Tanggal Masuk :25 September 2023

Jam :16.00

Ruang Perawatan :ICU

No. RM 13045

B. IDENTITAS PENANNGGUNG JAWAB KLIEN

Nama :Tn. S

Umur :30 Tahun

24
 Pekerjaan :Pns

Agama :Islam

Alamat :Kelurahan Wameo

Pendidikan :Sarjana

Hub Dgn Klien :Suami Klien

C. PENGKAJIAN

Tanggal/Jam : 25 September 2023/17.00

1. Keluhan Utama :

Sesak Napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan Sesak napas sejak 1 minggu SMRS yang

memberat 1 hari SMRS. Sesak napas terasa lebih berat saat

aktivitas dan membaik dengan istirahat. Terdapat batuk tanpa

dahak sejak 1 minggu SMRS. Penderita mengatakan terdapat

penurunan napsu makan seiring kehamilannya yang semakin

membesar Adanya penurunan berat badan disangkal. dan

Bengkak pada kaki disadari sejak 1 hari SMRS.

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

Penderita tidak pernah mengalami sesak napas sebelumnya.

Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, penyakit jantung,

penyakit ginjal dan penggunaan obat rutin disangkal oleh

penderita. Selain obat dari dokter kandungan berupa vitamin

25
 kehamilan, penderita tidak pernah mengomsumsi obat apa pun

secara rutin. Penderita mempunyai riwayat partus pervaginan

pada pemeriksaan di rumah sakit lain.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien memngatakan di keluarga tidak ada yang menderita

penyakit yang sama seperti korban

5. Genogram :

Ket. Perempuan

Laki-laki

Pasien

Menikah

Tinggal serumah

26
6. Pemeriksaan fisik :

a. System Pernapasan :

1) Pasien Tampak Sesak

2) Pasien Tampak Dyspnea

3) Pada Palpasi Didapatkan Fremitus Raba Sedikit

Meningkat Di KeduaLapang Paru.

4) Ada Perkusi Didapatkan Sonor Di Kedua Lapangan Paru.

5) Pada Auskultasi Didapatkan Bronkovesikuler Di Kedua

Lapangan Paru Disertai Ronki Di 2/3 Bawah Lapang

Paru Dan Tidak Terdengar Adanya Wheezing.

6) Rr : 32 X/Menit

b. System Kardiovaskuler :

Pada Pemeriksaan Jantung, Didapatkan Dalam Batas

Normal. Td : 110/70 Mmhg

c. System Persyarafan :

Kesadaran Pasien somnolen Dengan Gcs 10 E2V4M4

d. System Perkemihan :

Pada Saat Pengkajian Tidak Ada Distensi Kandung Kemih

Dan Nyeri Tekan

e. System Pencernaan :

Mulut Bersih, Tidak Ada Jejas, Tidak Asites Dan Distensi

Amdomen

27
f. System Musculoskeletal :

Rom Bebas Tulang Pasien Tidak Ada Gangguan Atau

Fraktur, Tidak Ada Kelainan Jaringan Atau Trauma, Pasien

Mengatakan Jika Terlalu Banyak Aktivitas Akan Merasa

Sesak. Kedua Telinga Pasien Tampak Simetris, Tidak

Adanya Serumen, Pendengaran Pada Telinga Pasien Baik.

g. System Endokrin :

Tidak Ada Pembengkakkan Kelenjar Tiroid

h. System Sensori/Penginderaan :

1) Rambut Pasien Berwarna Coklat Tua, Pada Daerah

Kepala Tampak Bersih Dan Tidak Kotor.

2) Bentuk Hidung Pada Klien Simetris, Tidak Adanya

Secret Ataupun Lendir.

3) Kedua Telinga Pasien Tampak Simetris, Tidak Adanya

Serumen, Pendengaran Pada Telinga Pasien Baik.

i. Sistem Integument :

Normal, S: 37C

j. Sistem Imun Dan Hematologi :

Tidak Terkaji

k. Sistem Reproduksi :

Tidak Terkaji

28
7. Pola fungsional kesehatan

a. Oksigenasi

Penggunaan Masker Oksigen Nonrebreathing 8 Liter Per

Menit

b. Cairan Dan Elektrolit

Terpasangan Cairan Infus RL 20 Tpm

c. Nutrisi

Keluarga Pasien Mengatakan SMRS Pasien Makan 3x Sehari

Dengan Porsi Banyak Setelah Masuk Rumah Sakit Klien

Mengatakan Terdapat Penurunan Napsu Makan. Pasien

Makan 1x Sehari Dengan Menghabiskan Setengah Porsi,

pasien juga Nampak mual-mual dan terpasang selang NGT

d. Aman Dan Nyaman

Pasien Tampak Gelisah

e. Eliminasi

BAK : SMRS 3-4x Dengan Warna Urine Kuning Jernih

Sedangakan Setelah Masuk RS Sama

BAB : Selama Di RS Pasien Baru Sekali BAB

f. Aktifitas Dan Istirahat

SMRS Aktivitas Pasien Hanya Sebagai Ibu Rumah Tangga

Dan Tidurnya Cukup Sedangakan Setelah Masuk RS Pasien

Merasa Tidak Nyaman Dengn Kodisinya

29
 g. Psikososial

Tidak Terkaji

h. Komunikasi

Pasien Tidak Bisa Berkomunikasi Dengan Baik Karena Kondisi

Yang Di Alaminya

i. Seksual

Tidak Terkaji

j. Nilai Dan Kepercayaan

Pasien Beragama Islam Dan SMRS Ibadah Pasien Lancer

Sedangkan Setelah Masuk RS Ibadah Pasien Terganggu

k. Belajar

Tidak Terkaji

8. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hb 10,5 g/dL g/dl 12-15

pCO2 62 mmHg mmHg 38-43

Limfosit 17,3% /UL 20- 40

Monosit 9,4% 3,4-5,0

Albumin 2,95 Mg/dl 3,4-5.0

mg/dl

30
 b. Pemeriksaan Diagnostik

EKG : didapatkan jantung dengan sinus takikardia 110

x/menit, terdapat nonspesifik ST-T changes

9. Program terapy

a. Terapi Farmakologi

Tidak Terdapat Terapi Farmakologis Yang Secara Efektif

Dapat Menangani Ards, Menurunkan Mortalitas, Ataupun

Mempersingkat Durasi Rawat. Beberapa Obat Yang Dapat

Dipertimbangkan Untuk Diberikan Adalah:

1) Analgesik Atau Sedatif

2) Heparin Profilaksis Stress Ulcer

b. Terapi Farmakologis Lain

Terapi Farmakologis Lain Seperti Inhalasi Nitrit Oksida,

Glukokortikoid, Surfaktan, Statin, Antiinflamasi Nonsteroid,

Salbuterol, Dan Antioksidan Hingga Saat Ini Masih

Kontroversial Dan Dinilai Kurang Efektif

D. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: keluarga pasien Hambatan upaya Pola nafas

mengatakan pasien masih nafas tidak efektif

sesak

DO: pasien tampak

dyspnea

31
 RR : 32x/menit

TD : 110/70 mmHg

2. DS: adanya batuk tanpa Ketidakseimbangan Gangguan

dahak sejak 1 minggu ventilasi perfusi pertukaran

SMRS gas

DO: pasien tampak gelisah

dan dyspnea

RR : 32x/menit

pCO2 : 62 mmHg

3. DS: Keluarga pasien Faktor psikologis Risiko deficit

mengatakan nafsu makan nutrisi

pasien menurun seiring

dengan membesarnya

kehamilannya

DO: pasien Nampak mual-

mual, terpasang selang

NGT

TTV

TD: 110/70 mmHg

RR: 32x/menit

pCO2 : 62 mmHg

32
 E. PRIORITAS DIAGNOSA

Tanggal No.Dx Diagnosa keperawatan Nama/TTD

26/09/2023 D.0005 Pola nafas tidak efektif b.d Kelompok 6

Hambatan upaya nafas

26/09/2023 D.0003 Gangguan pertukaran gas b.d Kelompok 6

Ketidakseimbangan ventilasi

perifusi

26/09/2023 D.0032 Risiko deficit nutrisi b.d Faktor Kelompok 6

psikologis

F. PLANNING

No No.Dx Luaran Intervensi Rasional

keperawatan keperawatan

1. D.0005 Setelah dilakukan Manajemen jalan

perawatan 3x24 napas

jam di harapkan OBSERVASI 1. Agar mengetahui

kondisi pasien 1. monitor pola napas pola napas

membaik dengan 2. monitor bunyi napas pasien

KH : tambahan 2. Agar mengetahui

1. Dyspnea 3. monitor sputum adanya bunyi

menurun TERAPEUTIK napas tambahan

2. Gelisah 4. pertahankan 3. Agar mengetahui

33
 mnurun kepatenan jalan adanya sputum

3. pCO2 napas dengan head- atau tidak

membaik lift dan chin-lift 4. Agar kepatenan

5. posisikan semi fowler jalan napas

6. berikan minuman terjaga

hangat 5. Agar memberikan

7. lakukan fisioterapi rasa nyaman

dada kepada pasien

8. berikan oksigen jika 6. Untuk

perlu meredakan batuk

EDUKASI

9. anjurkan asupan

cairan 2000 ml/hari

jik tida

kontraindikasi

10. ajarkan teknik

batuk efektif

KOLABORASI

11. kolaborasi

pemberian

bronkodilator,

ekspetoran,

34
 mukolitik, jika perlu

2. D.0003 setelah dilakukan Pemantauan

perawatan 3x24 respirasi

jam diharapkan OBSERVASI

kondisi pasien 1. Monitor frekuensi, 1. Agar mengetahui

membaik dengan irama, kedalaman frekuensi, irama,

KH : dan upaya napas dan kedalaman

1. Dyspnea 2. Monitor kemampuan napas

menurun batuk 2. Agar memberikan

2. Takikardia 3. Monitor adanya teknik batuk

membaik sumbatan jalan yang ideal bagi

napas pasien

4. Palpasi kesimetrisan 3. Agar mengetahui

akspansi paru adanya

monitor hasil x-ray sumbatan pada

toraks jalan napas

TERAPEUTIK 4. Agar interval

5. Atur interval respirasi pasien

pemantauaan repirasi sesuai dengan

sesuai kondisi pasien kondisinya

6. Dokumentasikan

hasil pemantauan

35
 EDUKASI

7. Jelaskan tujuan dan

prosedur

pemantauan

8. Informasikan hasil

pemantauan, jika

perlu

3. D.0032 Setelah dilakukan Manajemen

perawatan 3x24 gangguan makan

jam diharapkan OBSERVASI

kondisi pasien 1. Monitor asupan dan 1. Agar mengetahui

membaik dengan keluarnya makanan asupan dan

KH : dan cairan serta keluarnya

1. Nafsu makan kebutuhan kalori makanan dan

membaik cairan serta

2. Frekuensi TERAPEUTIK kebutuhan kalori

makan membaik 2. Timbang berat badan 2. Agar mengetahui

secara rutin berat badan

3. Diskusikan perilaku pasien menurun

makan dan jumlah ataupun

aktivitas fisik meningkat

36
EDUKASI 3. Agar nafsu

4. Ajarkan keterampilan makan pasien

koping untuk untuk meningkat

mnyelesaikan 4. Agar Terget

masalah perilaku berat badan

makan pasien tercapai

KOLABORASI

5. Kolaborasi

denganahli gizi

tentang target berat

badan, kebutuhan

kalori dan pilihan

makanan

37
 G. IMPLEMENTASI

No.Dx Tgl/jam Implementasi Nama/TTD

D.0005 26/09/2023 1. monitor pola napas Kelompok 6

2. monitor bunyi napas tambahan

08.00 3. pertahankan kepatenan jalan

napas dengan head-lift dan chin-lift

4. posisikan semi fowler

5. berikan minuman hangat

6. lakukan fisioterapi dada

7. berikan oksigen jika perlu

8. kolaborasi pemberian

bronkodilator, ekspetoran,

mukolitik, jika perlu

D.0003 26/09/2023 1. Monitor frekuensi, irama, Kelompok 6

kedalaman dan upaya napas

2. Monitor kemampuan batuk

10.00 3. Monitor adanya sumbatan jalan

napas

4. Palpasi kesimetrisan akspansi paru

monitor hasil x-ray toraks

5. Atur interval pemantauaan repirasi

sesuai kondisi pasien

38
 6. Dokumentasikan hasil pemantauan

7. Informasikan hasil pemantauan,

jika perlu

D.0032 26/09/2023 1. Monitor asupan dan keluarnya Kelompok 6

makanan dan cairan serta

13.00 kebutuhan kalori

2. Timbang berat badan secara rutin

3. Diskusikan perilaku makan dan

jumlah aktivitas fisik

4. Ajarkan keterampilan koping untuk

untuk mnyelesaikan masalah

perilaku makan

5. Kolaborasi denganahli gizi tentang

target berat badan, kebutuhan

kalori dan pilihan makanan

H. CATATAN PERKEMBANGAN

No/jam No.Dx Evaluasi Nama/TTD

26/09 2023 D.0005 S (Subjective) : keluarga pasien Kelompok 6

14.00 mengatakan pasien

masih sesak

O (Objective): pasien tampak dyspnea

39
 1. RR : 32x/menit

2. TD : 110/70 mmHg

A (Analisis) : masalah belum teratasi

P (Planning) : intervensi di lanjutkan

1. monitor pola napas

2. monitor bunyi napas tambahan

3. pertahankan kepatenan jalan

napas dengan head-lift dan

chin-lift

4. posisikan semi fowler

5. berikan minuman hangat

6. kolaborasi pemberian

bronkodilator, ekspetoran,

mukolitik, jika perlu

26/09/2023 D.0003 S (Subjective) : keluarga pasien Kelompok 6

14.25 mengatakan pasien

masih mengalami

batuk

O (Objective): pasien tampak gelisah

dan dyspnea

1. RR : 32x/menit

2. pCO2 : 62 mmHg

40
 A (Analisis) : masalah belum teratasi

P (Planning) : intervensi di lanjutkan

1. Monitor frekuensi, irama,

kedalaman dan upaya napas

2. Monitor kemampuan batuk

3. Monitor adanya sumbatan jalan

napas

4. Atur interval pemantauaan

repirasi sesuai kondisi pasien

5. Informasikan hasil pemantauan,

jika perlu

26/09/2023 D.0032 S (Subjective) : - Kelompok 6

O (Objective): terpasang selang NGT

14.45 1. TD: 110/70 mmHg

2. RR: 32x/menit

3. pCO2 : 62 mmHg

A (Analisis) : masalah belum teratasi

P (Planning) : intervensi di lanjutkan

1. Monitor asupan dan keluarnya

makanan dan cairan serta

kebutuhan kalori

2. Timbang berat badan secara

41
 rutin

3. Diskusikan perilaku makan dan

jumlah aktivitas fisik

4. Ajarkan keterampilan koping

untuk untuk mnyelesaikan

masalah perilaku makan

5. Kolaborasi denganahli gizi

tentang target berat badan,

kebutuhan kalori dan pilihan

makanan

42
43
44