ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

C DENGAN GANGGUAN SISTEM SARAF CIDERA

KEPALA BERAT ( CKB ) DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR TERGANGGU
AKIBAT FATOLOGIS DI RUANGAN IGD RSUD KOTA BAUBAU TAHUN 2023

Disusun oleh :
Kelompok I
Muhamad Ilham Ismail ( 4201020010 )
Hisrina Stiany Lastari ( 4201020005 )
Syaiful ( 4201020006 )
Selvi ( 4201020014 )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) IST BUTON

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
TAHUN 2023
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Konsep Teori

A. Definisi

Cedera kepala atau trauma kapitis adalah suatu gangguan

trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam
substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari
otak.(Nugroho, 2011)
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah
kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury
baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi
dan Yuliani, 2011).

B. Etiologi

Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada

kepala meliputi trauma oleh benda/ serpihan tulang yang
menembus jaringan otak, efek dari kekuatan/energi yang
diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan
(akselerasi-deselerasi) pada otak, selain itu dapat disebabkan oleh
Kecelakaan, Jatuh, Trauma akibat persalinan.

C. Manifestasi klinis

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar
dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur
tulang temporal
11. Peningkatan TD, penurunan frekuensi nadi, peningkatan
pernafasan.

D. Patofisiologi

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur,

misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh
darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti
penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas
vaskuler.Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses
 yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera
kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi
secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi
dampak kerusakan jaringan otak. Pada cedera kepala sekunder
terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari
hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada
epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak
dengan durameter, subdura hematoma akibat berkumpulnya
darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra
cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan
cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena
hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir
pada iskemia jaringan otak.

E. Pemeriksaan penunjang

1. Foto polos kepala Tidak semua penderita dengan cedera

kepala diindikasikan untuk pemeriksaan foto polos kepala
karena masalah biaya dan kegunaan yang sekarang mungkin
sudah ditinggalkan. Jadi, indikasi meliputi jejas lebih dari 5 cm
, luka tembus (peluru/tajam), deformasi kepala (dari inspeksi
dan palpasi), nyeri kepala yang menetap, gejala fokal
neurologis, dan gangguan kesadaran.
2. CT – Scan
Indikasi CT Scan adalah :
a. Nyeri kepala menetap atau muntah-muntah yang tidak
menghilang setelah pemberian obat-obatan analgesia atau
antimuntah.
b. Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna
terdapat pada lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang
general.
c. Penurunan GCS lebih dari 1 dimana faktor – faktor
ekstrakranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS
dapat terjadi misalnya karena syok, febris, dll).
d. Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak
sesuai.
e. Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
f. Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang
membaik dari
3. MRI
Magnetic resonance imaging (MRI) biasa digunakan untuk
pasien yang memiliki abnormalitas status mental yang
digambarkan oleh CT Scan. MRI telah terbukti lebih sensitif
daripada CT-Scan, terutama dalam mengidentifikasi lesi difus
non hemoragik cedera aksonal.
 4. EEG
Peran yang paling berguna EEG pada cedera kepala mungkin
untuk membantu dalam diagnosis status epileptikus non
konfulsif. Dapat melihat perkembangan gelombang yang
patologis. Dalam sebuah studi landmark pemantauan EEG
terus menerus pada pasien rawat inap dengan cedera otak
traumatik. Kejang konfulsif dan non konfulsif tetap terlihat
dalam 22%. Pada tahun 2012 sebuah studi melaporkan bahwa
perlambatan yang parah pada pemantauan EEG terus menerus
berhubungan dengan gelombang delta atau pola penekanan
melonjak dikaitkan dengan hasil yang buruk pada bulan ketiga
dan keenam pada pasien dengan cedera otak traumatik.
5. X – Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan atau edema), fragmen tulang

F. Penatalaksanaan medis

Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah

mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder
disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia
atau oleh karena kompresi jaringan otak. (Tunner,2000)
Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada
pendertia cedera kepala.
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenic
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.
 Daftar Pustaka

1. Nursing income classification (NIC) . 2016. 5 TH Indonesian edition,by Sue

Moorhead editor alih bahasa aIntansari Nurjannah edisi ke lima. ISBN
Indonesia

2. Rokhaeni, H. (2010). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama.

Jakarta : Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah
Nasional Harapan Kita.

3. Setiadi, 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori

dan Praktik. Yogyakarta : Graha ilmu

4. Smeltzer. C.S & Bare.B (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC.

5. Suyono, S et al. (2014). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ketiga. Jakarta
: Balai Penerbit FKUI
 ASUHAN KEPERA WATAN PADA Ny. C DENGAN KEGAWATAN
SISTEM SARAF Dx Medis : CIDERA KEPALA BERAT ( CKB )

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny. ‘’C”
Umur & Alamat : 65 Tahun Alamat Wameo Kec. Batu Poaro
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 20 Mei 2023/ 08. 20 Wita
Tgl pengkajian : 20 Mei 2023/ 08. 30 Wita
Penanggung Jwb : Tn. A Alamat Wameo Kec. Batu Poaro
No.Register : 00908053
Dx.Medis : Cidera Kepala Berat ( CKB )

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Pasien masuk dengan penurunan kesadaran post KLL

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga klien mengatakan 1 jam SMRS klien mengendarai sepeda motor dengan
menggunakan helm. Motor yang dikendarai klien bertabrakan dengan arah
berlawanan. Klien terjatuh dengan posisi kepala terbentur aspal. Muntah yang
berisi sisa makanan kemudian klien tidak sadar.

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Keluarga klien mengatakan tempat tinggalnya bersih

e. PEMERIKSAAN FISIK

□ AIRWAY :
Keadaan jalan napas : Tersumbat sebagian, terdapat cairan ( lendir dan
darah di saluran napas )

□ BREATHING :
Bunyi sapas : Gurgling, takhipea

□ CIRCULATION :
Sianosis :(-)
CRT : > 2 detik
Akral : Dingin
□ DISABILITY :

Kesadaran : Delirium
GCS : 8 (E2V2M4)

□ EXPOSURE :
Kulit : Teraba hangat, dan tidak ada tanda-tanda jejas

□ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi : 98 x/menit
o TD : 150/60 mmHg
o SUHU : 37,1o C (Axila)
o RR : 28 x/menit
Monitor Denyut Jantung
+/- Pulse Oximetri +/-
Indwelling kateter +/-
NOT +/-
Pemeriksaan Laboratorium +/-

o GIVE A COMFORT
Klien merasa nyaman jika berbaring

o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ History
▪ Head to toe
• Kepala :
 Bentuk asimetris
 Terdapat luka robek dengan ukuran panjang 1 cm
 Terdapat hematoma pada temporal kanan
 Racoon ( + )
 Otorhea ( + )
 Rhinorhea ( + )
• Leher
 Tidak tampak deviasi trakea
 Tidak tampak pembengkakan
 Tidak tampak JVD
 Tidak tampak jejas
• Dada (Thorax)
 Bentuk simetris
 Pengembangan dada simetris
 Tidak tampak perdarahan
 Tidak tampak luka, kemerahan dan pembengkakan
 Terdengar suara napas tambahan: gurgling
 Tidak tampak penggunaan otot asesoris
 Ictus cordis tidak terlihat, teraba pada ICS V garis
midklavikula sinistra
 Bunyi jantung S1-S2 tunggal regular
  Tidak terdengar bunyi jantung tambahan

• Abdomen :
 Bentuk simetris
 Tidak ada asites
 Tidak ada distensi
 Tidak tampak kemerahan, pembengkakan dan luka
 Tidak tampak perdarahan

• Panggul
 Bentuk punggung simteris, tidak ada lesi tidak ada distensi
vesika urinaria

• Alat kelamin
 Bentuk simetris
 Tidak tampak benjolan
 Tidak tampak perdarahan

• Ekstremitas :
 Atas : akral dingin, tidak ada deformitas, tidak ada
pembengkakan, tidak ada krepitasi, ROM normal, sianosis
(-), nadi periver teraba cepat dan lemah
 Bawah : akral dingin, tidak ada deformitas, tidak ada
pembengkakan, tidak ada krepitasi, ROM normal, sianosis
(-), nadi periver teraba cepat dan lemah

o INSPEKSI ( back bone)

Tulang belakang normal

f. Riwayat penyakit terdahulu :

Suami klien mengatakan klien belum pernah mengalami kondisi yang sma
sebelumnya.
g. Riwayat keluarga :
Suami klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit
yang sama dengan pasien, pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit lainnya seperti DM, hipertensi, asma, jantung,
 Genogram :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

h. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi
 Makan
- Sebelum sakit : makan 3x sehari, komposisi : nasi, ikan, sayur
- Setelah sakit : Tidak terkaji
 Minum
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
- Setelah sakit : Tidak terkaji

• Pola eliminasi
 BAK : Tidak terkaji
 BAB : Tidak terkaji

• Pola istirahat tidur

 Sebelum sakit : Tidur 6-7 jam perhari
 Setelah sakit : Tidak terkaji

• Pola aktifitas
 Aktifitas Sehari sehari klien adalah mengurus rumah, klien mampu
memenuhi kebetuhan ADL tanpa dibantu
• Pola kebersihan :
 Sebelum sakit : mandi 2x sehari
 Setelah sakit : Tidak terkaji

• Pola komunikasi
 Sebelum sakit : Interaksi dengan keluarga dan tetangga baik
 Setelah sakit : Tidak terkaji

• Pola toleransi-koping

 Klien merasa cemas dengan kondisinya, karena klien takut akan terjadi
sesuatu dengan dirinya
 i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/ RADIOLOGI
□ Laboratorium
 WBC : 10,5 X 10^3/mcl
 RBC : 4 x 10^6/mcl
 HBG : 12,6 mg/dl
 GDS : 87 mg/dl
□ Rontegen
 Kesan : Fraktur basis crani
□ EKG
 Kesan : sinus Rhythm
□ Terapi medis
 IVFD RL 18 tpm makro
 Inj. Dexsametasone 1 amp/8 jam
 Salbutamol 4 mg 3x1

II. Analisis data

Data Etiologi
Masalah
DS: Edema cerebral Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
Pasien masuk
dengan penurunan
kesadaran post
KLL

DO:

Gcs : E2M4V2

Td :150/60 mmhg

Pupul anisokor
DS: - Gangguan neurologis Pola napas tidak
efektif
DO:

Rr : 28x/m

Spo2 : 94 %

GCS : 8

Kesadaran
somnolen
DS: - Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
tidak efektif
DO:

spo2 94%

Terdengar bunyi
napas tambahan :
gurgling

Kesadaran
somnolen gcs 8
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa keperawatan Paraf

D.0001 Bersihan jalan napas tidak Kelompok I
20 Mei 2023 efektif
Jam 09.00 D.0005 Pola napas tidak efektif Kelompok I
D.0065 Penurunan kapasitas adaptif Kelompok I
intracranial

IV. Planning

Tujuan/Kriteria
Tanggal No. Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
20 Mei D.0001 Setelah dilakukan Manajemen Jalan
2023 Napas (I.01011)
intervensi
keperawatan Observasi :
selama 3x24 jam, 1. Monitor pola 1. Kemampuan
napas batuk
maka bersihan (frekuensi, berhubungan
jalan napas kedalaman, dengan
usaha napas) jumlah sekret
meningkat dengan
yang mampu
kriteria hasil : dikeluarkan
1. Produksi sputum 2. Monitor bunyi 2. Retensi
menurun (5) napas sputum dapat
tambahan (mis. menutupi
2. Gelisah menurun jalan napas
gurgiling,
(5) mengi,
wheezing,
3. Sianosis menurun ronkhi kering)
3. Infeksi
(5) 3. Monitor sputum
saluran
(jumlah, warna,
4. Dispneu menurun pernapasanda
aroma)
pat berakibat
(5)
meningkatnya
Terapeutik :
5. Frekuensi napas 1. Pertahanan produksi
sputum
membaik (5) kepatenan jalan
napas dengan
6. Pola napas head-tift dan
membaik chin-lift (jaw-
(5) thrust jika
curiga trauma
servikal)
2. Posisikan Semi-
 Fowler atau
Fowler
3. Lakukan
fisioterapi
dada, jika perlu
4. Lakukan 4. Pasang perlak
penghisapan agarlendir
lendir kurang tidak
dari 15 detik berceceran
5. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
6. Oksigen, Jika
perlu Berikan

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, Jika
perlu
20 Mei D.0005 Setelah dilakukan Manajemen Jalan
2023 tindakan keperawatan Napas (I.01011)
selama 3x24 jam pola
napas membaik Observasi :
kriteria hasil : 1. Monitor pola 5. Infeksi
1. Dispneu menurun napas saluran
(5) (frekuensi, pernapasanda
2. Penggunan otot kedalaman, pat berakibat
bantu pernapasan usaha napas) meningkatnya
menurun (5) produksi
3. Pemanjangan fase sputum
ekspirasi menurun 2. Monitor bunyi 6. Memantau
(5) napas perubahan
4. Frekuensi napas tambahan (mis. kondisi pasien
menbaik (5) gurgiling,
5. Kedalaman napas mengi,
membaik (5) wheezing,
6. Tekanan inspirasi ronkhi kering)
dan inspirasi 3. Monitor sputum
meningkat (5) (jumlah, warna,
aroma)

Terapeutik :
1. Pertahanan
 kepatenan jalan
napas dengan
head-tift dan
chin-lift (jaw-
thrust jika
curiga trauma
servikal)
2. Posisikan Semi-
Fowler atau
Fowler
3. Lakukan
fisioterapi
dada, jika perlu
4. Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
5. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
6. Berikan
Oksigen, Jika
perlu

Kolaborasi :
1. Kolaborasi 7. Obat obatan
pemberian dapat
bronkodilator, membantu
ekspektoran, melebarkan
mukolitik, Jika bronkus dan
perlu mengencerka
n dahak
Pemantauan sehingga
Respirasi mengurangi
(I.01014) sesak napas

Observasi :
1. Monitor
frekuensi,
irama,
kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor pola
napas (seperti
bradipnea,
takipnea,
 hiperventilasi,
kussmaul,
Cheyne-Stokes,
biot, ataksik)
3. Monitor
kemampuan
batuk efektif
4. Monitor adanya
produksi
sputum
5. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
6. Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi
bunyi napas
8. Monitor
saturasi
oksigen
9. Monitor nilai
AGD
10. Monitor hasil x-
ray toraks

Terapeutik :
1. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasika
n hasil
pemantauan

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu
20 mei D.0065 Setelah dilakukan Manajemen
2023 tindakan keperawaan Peningkatan
selama 3x24 jam Tekanan
kapasitas adaptif Intrakranial
intrakranial meningkat (I.09325)
kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran Observasi :
1. Identifikasi 8. Untuk
meningkat (5)
penyebab mengetahui
2. Gelisah menurun
peningkatan efektifitas
(5) TIK (mis. lesi, perfusi ke
3. Muntah menurun gangguan
(5) perifer
metabolisme,
4. Postur deseberasi edema
menurun (5) serebral)
5. Papiledema 2. Monitor tanda
menurun (5) 9. Untuk
atau gejala
6. Tekanan darah mengetahui
peningkatan
membaik (5) TIK (mis. tindakan yang
7. Nadi membaik (5) tekanan darah dapat di ambil
8. Bradikardia meningkat, sebelumnya
membaik (5) bradikardia,
9. Pola napas pola napas
membaik (5) ireguler,
10. Respon pupil kesadaran
membaik (5) menurun)
11. Refleks neurologis 3. Monitor MAP
(Mean Arterial
membaik (5)
Pressure)
12. Tekanan
4. Monitor CVP
iintrakranial (Central
membaik (5) Verious
Pressure), jika
perlu
5. Monitor PAWP,
jika perlu
6. Monitor PAP,
jika perlu
7. Monitor ICP
(Intra Cranial
Pressure), jika
tersedia
8. Monitor CPP
(Cerebral
Perfusion
Pressure)
9. Monitor
gelombang ICP
10. Monitor status
pernapasan
11. Monitor intake
dan output
cairan
12. Monitor cairan
serebro-spinalis
(mis. warna,
konsistensi)

Terapeutik :
1. Minimalkan
stimulus
dengan
menyediakan
lingkungan
yang tenang
2. Berikan posisi
semi Fowler
3. Hindari
manuver
Valsava
4. Cegah
terjadinya
kejang
5. Hindari
penggunaan
PEEP
6. Hindari
pemberian
cairan IV
hipotonik
7. Atur ventilator
agar PaCO2
optimal
8. Pertahankan
suhu tubuh
normal

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian
diuretik
osmosis, jika
perlu
3. Kolaborasi
pemberian
 pelunak tinja,
jika perlu

Pemantauan
Tekanan
Intrakranial
(I.06198)

Observasi :
1. Identifikasi
penyebab
peningkatan
TIK (mis. lesi
menempati
ruang,
gangguan
metabolisme,
edema
serebral,
peningkatan
tekanan vena,
obstruksi, aliran
cairan
serebrospinal,
hipertensi,
intrakranial
idiopatik)
2. Monitor
peningkatan TD
3. Monitor
pelebaran
tekanan nadi
(selisih TDS
dan TDD)
4. Monitor
penurunan
frekuensi
jantung
5. Monitor
ireguleritas
irama napas
6. Monitor
penurunan
tingkat
kesadaran
7. Monitor
perlambatan
atau
ketidaksimetris
an respon pupil
8. Monitor kadar
CO2 dan
pertahankan
dalam rentang
yang
diindikasikan
9. Monitor
tekanan perfusi
serebral
10. Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik
drainase cairan
serebrospinal
11. Monitor efek
stimulus
lingkungan
terhadap TIK

Terapeutik :
1. Ambil sampel
drainase cairan
serebrospinal
2. Kalibrasi
transduser
3. Pertahankan
sterilitas sistem
pemantauan
4. Pertahankan
posisi kepala
dan leher netral
5. Bilas sistem
pemantauan,
jika perlu
6. Atur interval
pemantauan
sesuai kondisi
pasien
7. Dokumentasika
n hasil
pemantauan

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu
V. Implementasi

No. Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf

D.0001 20 Mei 2023 1. Melakukan Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan upaya
09.10 wita napas
2. Melakukan Monitor pola
napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-Stokes,
biot, ataksik)
3. Melakukan Monitor adanya
produksi sputum
4. Melakukan Monitor adanya
sumbatan jalan napas Kelompok I
5. Melakukan Monitor gangguan
mukosa oral, nasal, trakea
dan laring
6. Melakukan Monitor saturasi
oksigen
7. Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
8. Melakukan dokumentasikan
hasil pemantauan
D.0005 20 Mei 2023 1. Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
09.30 wita napas)
2. Memonitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgiling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
3. Melakukan kolaborasi
pemberian bronkodilator, Kelompok I
ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
4. Memonitor adanya produksi
sputum
5. Memonitor adanya sumbatan
jalan napas
6. Memonitor saturasi oksigen
7. Memonitor nilai agd
8. Memposisikan kepala pasien
sesuai dengan kebutuhan
 D.0065 20 Mei 2023 1. Mengidentifikasi penyebab
peningkatan tik (mis. Lesi,
10.00 wita gangguan metabolisme,
edema serebral)
2. Memonitor tanda atau gejala
peningkatan tik (mis.
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun) Kelompok I
3. Memonitor intake dan output
cairan
4. Melakukan kolaborasi
pemberian diuretik osmosis
5. Melakukan monitor
perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon
pupil
6. Melakukan monitor tingkat
kesadaran (mis.
Menggunakan skala koma
glasgow)

VI. Catatan Perkembangan

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

D.0001 S:-
O:
Hr : 110 x/m
spo2: 98 %
s : 37,1 *c,
Bp 160/90 mmhg,
Terpasang ett no. 7 fiksasi
bibir kiri batas 20 cm
Cuff ett 5ml Kelompok I
VPosisi kepala headup
Produksi sputum ada pada
mulut dan selang ett
VBunyi napas tambahan;
gurgling
Terpasang ventilator mode
SIMV, RR: 10x/m I:E 1:3
 PEEP 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
D.0005 S:-
O:
Hr 110 x/m
Spo2: 98 %
S : 37,1 *c,
BP 160/90 mmhg ,
Terpasang ett no. 7 Kelompok I
Fiksasi bibir kiri batas 20 cm
cuff ett 5ml
Terpasang ventilator
GCS E1M1Vx
Gurgling
Terpasang ventilator mode
SIMV
RR: 10x/m
I:E 1:3 PEEP 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
D.0065 S:-
O:
Hr : 110 x
Spo2: 98 %
S : 37,1 *c
BP 160/90 mmhg
Supil size anisokor Kelompok I
Kesadaran somnolen
GCS E1M1Vx
Kulit teraba hangat
Sianosis perifer tidak ada
Muntah tidak ada
Kepala asimetris
Hematoma temporal dextra
Terpasang ventilator mode
SIMV
RR: 10x/m
I:E 1:3 PEEP 5
 DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : ..................................................
□ Umur :
..................................................................................
□ Alamat :
..................................................................................
□ Tanggal MRS :
..................................................................................
□ Tgl Pengkajian :
..................................................................................
□ No. Registrasi :
..................................................................................
□ Dx. Medis :
..................................................................................

Subyektif :

Obyektif :

Assesment :

Planning :

Intervention :

Evaluasi :

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujujk / Meninggal dunia

Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting,
Meliputi : Tindakan yamg telah dilakukan, tindakan
yang belum dilakukan, Hal yang perlu diperhatikan,
& Kewaspadaan

Ttd,

Kelompok I